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Troubles du neurodéveloppement.

Troubles du neurodéveloppement.
TDAH, PCO, Via trajectoire
Dr Virginie SHAKESHAFT
Médecin du Centre des Troubles du Neurodéveloppement GHICL CH St Vincent de Paul - Lille

Le TDAH : synthèse des recommandations de la HAS 2024 pour le médecin généraliste

1. Introduction
TDAH est l’acronyme de Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité. On parle plus souvent de « TDAH ».
Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement (TND) : ensemble de troubles débutant de manière précoce pendant la période de développement de l’enfant, caractérisés par des perturbations de son développement cognitif ou affectif. Les TND entrainent un retentissement important sur le fonctionnement adaptatif scolaire, social et familial de l’enfant. 
Le TDAH n’est pas une maladie, mais un trouble qui apparait au cours de l’enfance et qui peut se manifester de différentes formes et se caractériser par l’association de symptômes d’inattention et/ou d’hyperactivité et/ou d’impulsivité dont l’expression peut varier au cours du temps et en fonction de l’environnement :
* Déficit de l’attention : l’enfant présente fréquemment des difficultés à rester concentré, il se laisse facilement distraire, il va rarement jusqu’au bout d’une tâche et passe rapidement d’une activité à une autre, il n’est pas organisé.
* Hyperactivité : l’enfant est hyperactif, toujours en mouvement, ne tient pas en place. Son activité est désordonnée, on dit qu’il est « monté sur ressort », que c’est une « pile électrique » ou un élément perturbateur
* Impulsivité : elle se manifeste par une réponse trop rapide aux sollicitations : l’enfant agit sans réfléchir, répond sans réfléchir, coupe la parole, n’attend pas son tour, interrompt les activités des autres. 
Le TDAH concerne environ 6 % des enfants, ce qui équivaut en moyenne à 1 ou 2 enfants par classe.  Les symptômes peuvent s’atténuer avec l’âge, mais peuvent persister également à des degrés divers : on estime que 3 % des adultes présentent un TDAH. 
Les études indiquent que le TDAH est plus fréquent chez les garçons, avec un ratio de 2 garçons pour 1 fille. Toutefois, cette différence est peut-être le résultat d’une sous-estimation chez les filles : celles-ci présenteraient plus souvent des troubles de l’attention, plus difficilement repérables que l’hyperactivité ou les troubles de la conduite qui sont au premier plan chez les garçons.

2. Le diagnostic 
Le diagnostic doit être posé par un médecin spécialisé dans le TDAH. Pour être considéré comme un médecin spécialisé il faut soit
- avoir suivi une formation validée ( détails réglementaires non définis à ce jour)
- être pédopsychiatre, psychiatre
- être pédiatre
- être neuropédiatre, neurologue
Pour établir le diagnostic de TDAH, il n’existe pas de test qui donne un résultat positif ou négatif. Les médecins se basent sur un « faisceau d’indices cliniques ».

2.1 Critères diagnostiques du DSM V

Critères A
Un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement, et caractérisé par (1) et/ou (2) :

1. Inattention
Six (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a directement des conséquences négatives sur les activités sociales et académiques/professionnelles :
a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités (ex : néglige ou oubli des détails, le travail n’est pas précis).
b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ( ex : a du mal à rester concentré durant un cours, une conversation, la lecture d’un texte long).
c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (ex : leur esprit parait ailleurs, même en l’absence d’une distraction manifeste).
d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (ex : commence le travail mais perd vite le fil et est facilement distrait).
e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités (ex : difficultés à gérer des tâches séquentielles ; difficultés à conserver ses outils et ses affaires personnelles en ordre ; complique et désorganise le travail ; gère mal le temps ; ne respecte pas les délais fixés).
f) Souvent évite, a en aversion, ou fait à contre-coeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (ex : le travail scolaire ou les devoirs à la maison ; pour les adolescents et les adultes, préparation de rapports, formulaires à remplir, revoir un long article).
g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (matériel scolaire, crayons, livres, outils, portefeuille, clés, papiers, lunettes, téléphone mobile).
h) Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes (pour les adolescents et les adultes, cela peut inclure passer du « coq à l’âne ».
i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex : faire les corvées, les courses ; pour les adolescents et les adultes, répondre à ses appels, payer ses factures, respecter ses rendez-vous).
Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une déficience, hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions. Pour les grands adolescents et les adultes (âgés de 17 ans et plus), au moins 5 symptômes sont exigés.

2. Hyperactivité et impulsivité
Six (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a un retentissement négatif directe sur les activités sociales et académiques/professionnelles :
a) Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège.
b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis (ex : se lève de sa place en classe, au bureau ou à son travail, ou dans d’autres situation qui nécessitent de rester assis).
c) Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation).
d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir.
e) Est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s’il était "monté sur ressorts" (ex : incapable ou inconfortable de se tenir immobile pendant un long moment, comme dans les restaurants, les réunions ; peut être perçu par les autres comme agité, ou comme difficile à suivre).
f) Souvent, parle trop.
g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée (ex : termine la phrase de leur interlocuteur; ne peut attendre son tour dans une conversation).
h) A souvent du mal à attendre son tour (ex : lorsque l’on fait la queue)
i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex : fait irruption dans les conversations, les jeux ou les activités ; peut commencer à utiliser les biens d’autrui, sans demander ou recevoir leur autorisation ; pour les adolescents et les adultes, peut s’immiscer ou s’imposer et reprendre ce que d’autres font).
Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une déficience, hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions. Pour les grands adolescents et les adultes (âgés de 17 ans et plus), au moins 5 symptômes sont exigés.

Critères B
Certains des symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention étaient présents avant l’âge de 12 ans.

Critères C
Certains des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité sont présents dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (ex : à la maison, l’école, ou le travail ; avec des amis ou des relations ; dans d’autres activités).

Critères D
On doit clairement mettre en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel et de la qualité de vie

Critères E
Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie, ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication par une prise de substance ou son arrêt).

Formes cliniques
* Forme Mixte ou combinée : les critères A1 et A2 sont satisfaits pour les 6 derniers mois.
* Forme Inattention prédominante : le critère A1 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A2.
* Forme hyperactivité/impulsivité prédominante : le critère A2 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A1.

2.2 L’évaluation diagnostique
La conduite de l’évaluation diagnostique se déroule en étapes indispensables
- entretien clinique
- diagnostic différentiel
- critères diagnostiques
- recherche de troubles associés
- évaluation du retentissement

2.2.1 L’entretien clinique
Il évalue le développement de l’enfant, ses difficultés de fonctionnement. Il est possible de s’appuyer sur la trame proposée par l’HAS et sur des outils d’évaluation (questionnaires, entretiens) guidant la démarche : 
- outils cliniques ADHD-RS, SNAP IV, Conners
- entretiens diagnostiques 
- questionnaires évaluant les fonctions cognitives

2.2.2 Observation et examen clinique
Il est nécessaire d’évaluer le développement physique de l’enfant avec examen clinique avec examen clinique général avec avis spécialisé sur signes d’appels (ORL, ophtalmo…). Il est recommandé d’explorer la symptomatologie, rechercher d’autres TND, rechercher des comorbidités somatiques et psychiatriques.

2.2.3 Examens complémentaires
Des bilans paramédicaux peuvent être demandés : bilan en orthophonie, ergothérapie, psychomotricité.  Le bilan neuropsychologique n’est pas un examen nécessaire pour poser le diagnostic mais peut être recommandé lors de présence de troubles associés.

3. Les causes du TDAH
Les causes exactes de ce trouble ne sont pas déterminées de façon précise, mais on sait qu’il y a plusieurs facteurs impliqués : une vulnérabilité génétique, des facteurs biologiques, des antécédents périnataux ou environnementaux.
Des documents médicaux datant de la fin du 18ème siècle font mention de ce trouble… Ainsi, on peut tout de suite démentir l’idée reçue selon laquelle le TDAH résulterait d’une trop forte exposition des enfants aux écrans. La fréquence du TDAH ne semble pas en augmentation et le TDAH n’est pas non plus un « simple problème d’éducation ».
Des recherches scientifiques complémentaires permettront peut-être un jour de préciser les causes du TDAH. 

4. Le TDAH peut être associé à d’autres troubles 
Les comorbidités sont fréquentes. Ces troubles associés au TDAH peuvent être d’autres troubles du neurodéveloppement, comme les troubles spécifiques des apprentissages, le trouble développemental de la coordination, le trouble du langage ou encore de troubles du sommeil, l’anxiété ou un trouble de l’opposition.

5. Les conséquences du TDAH

Il ne faut pas minimiser les conséquences du TDAH, qui peuvent être lourdes pour l’individu, son entourage et la société : il importe donc de diagnostiquer et prendre en charge ce trouble le plus précocement possible.
Chez les enfants présentant un TDAH, les échecs scolaires sont plus fréquents, l’intégration scolaire peut être difficile, du fait des troubles de comportement et de l’inattention. Les difficultés surviennent aussi dans la vie sociale et familiale.
Quand le trouble est toujours présent à l’adolescence, l’hyperactivité diminue, mais l’inattention persiste, alors même que la demande de concentration et la complexité des tâches sont croissantes. L’impulsivité peut persister. Ces difficultés peuvent avoir un impact sur l’estime de soi et peuvent conduire à une consommation excessive d’écrans mais également de substances (alcool, toxique). Le comportement impulsif peut être à l’origine de conduites à risque, à la recherche de nouvelles sensations. 
Les symptômes du TDAH s’atténuent souvent avec le temps, mais le TDAH persiste toutefois à l’âge adulte dans 1 cas sur 2 environ avec des difficultés d’organisation, un report permanent des obligations, des comportements asociaux, une instabilité des trajectoires professionnelles, d’un risque plus élevé de consommation de substances psychoactives, de conduites addictives, et de tentatives de suicide. 

6. Les interventions thérapeutiques
La prise en charge est globale, multimodale et pluridisciplinaire. L’ HAS fournit un arbre décisionnel pour l’intervention thérapeutique 

6.1 Interventions non médicamenteuses
=> Psychoéducation : dès le diagnostic posé
=> Programme d’entrainement aux habiletés parentales : en 1ere intention
=> Accompagnement scolaire et pédagogique (PPRE, PAP, PPS)

6.2 Le traitement médicamenteux
==> Indication : à partir de 6 ans
==> Molécule : psychostimulant seul disposant AMM méthylphénidate, en 1ere intention forme libération prolongée
==> Bilan pré-thérapeutique : 
Un bilan pré-thérapeutique standard est recommandé au regard du profil de tolérance du méthylphénidate ; celui-ci comprend : 
=> une évaluation de l’état cardiovasculaire de l’enfant incluant la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ; 
=> une anamnèse complète documentant les traitements concomitants, les troubles ou symptômes associés médicaux et psychiatriques antérieurs et actuels, les antécédents familiaux de mort subite ou de cardiopathie rythmique ; 
=> une mesure du poids et de la taille de l’enfant avant le début du traitement ; 
=> une recherche des contre-indications au méthylphénidate.
Les éléments cliniques cardiaques suivants sont à rechercher de façon systématique : 
=> antécédent de cardiopathie congénitale ou chirurgie cardiaque antérieure ; 
=> antécédent de mort subite chez un parent au premier degré de moins de 40 ans évoquant une maladie cardiaque ou anamnèse familiale inaccessible ; 
=> anomalie à l’auscultation cardiaque ; 
=> hypertension artérielle (HTA). 
Chez l’enfant, il n’y a pas d’indication à réaliser de façon systématique un ECG avant d’instaurer un traitement par méthylphénidate. Mais en cas de doute ou d’élément positif, il est recommandé de demander un avis cardiologique ou de réaliser un ECG.

==> Modalité de prescription
Depuis le 13 septembre 2021, la prescription initiale de méthylphénidate n’est plus réservée à l’hôpital, sa prescription dans le TDAH peut dorénavant être initiée en ville. 
Les autres modalités de prescription du méthylphénidate ne changent pas : 
=> la prescription initiale et son renouvellement annuel sont réservés aux spécialistes : pédopsychiatre, neurologue, neuropédiatre, psychiatre, pédiatre 
=> es autres renouvellements mensuels peuvent être faits par tout médecin, avec possibilité d’adapter les posologies
=> prescription en conformité avec la règlementation des stupéfiants, sur ordonnance sécurisée, limitée à 28 jours 
=> a posologie, la durée de traitement et les quantités prescrites doivent être indiquées en toutes lettres
=> la prescription est délivrée dans une pharmacie choisie par les parents, mentionnée sur chaque ordonnance
=> l’ordonnance doit être présentée au pharmacien dans les trois jours, au-delà elle n’est exécutée que pour la durée de traitement restant à courir
=> une même ordonnance ne peut pas faire l’objet d’un renouvellement de la délivrance
=> une copie de chaque ordonnance doit être archivée par le pharmacien pendant 3 ans après exécution et apposition des mentions obligatoires sur l’ordonnance.

==> Adaptation du traitement
Il est recommandé de débuter avec la dose la plus faible soit 0,3mg/kg/jour et d’adapter la posologie de 0,5 à 1 mg/kg/j. La posologie quotidienne maximale est 60 mg sans dépasser 1mg/kg/j.

==> Surveillance
surveillance staturopondérale, surveillance des troubles du sommeil, d’apparition de tics, de symptomes psychiatriques.

Que retenir à propos du TDAH ?
* Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement qui apparaît au cours de l’enfance et peut persister à l’âge adulte.
* On estime que le TDAH touche 6 % des enfants (soit 1 ou 2 enfants par classe en moyenne) et 3 % des adultes.
* Ce trouble associe 3 symptômes principaux : inattention, impulsivité, hyperactivité.
* Les symptômes du TDAH et leur retentissement sont très variables d’un enfant à l’autre.
* Le TDAH peut avoir des retentissements sur la vie quotidienne de l’enfant et des répercussions importantes à plus long terme.
* Le TDAH nécessite une prise en charge précoce et adaptée à l’âge et aux besoins spécifiques de l’enfant et de sa famille. 
* Le médecin traitant ou médecin de famille est la première personne à consulter. S’il le juge nécessaire, il pourra vous orienter vers un spécialiste du TDAH (comme un psychiatre ou un pédopsychiatre par exemple).
* Il n’existe aucun questionnaire en ligne validé scientifiquement pour un auto-diagnostic. Seul un médecin spécialiste est habilité à confirmer un diagnostic de TDAH.
* La prise en charge du TDAH doit être adaptée à chaque personne en fonction de ses symptômes et du contexte socio-familial.
* Chez l’adulte comme chez l’enfant, la prise en charge démarre par diverses mesures psycho-éducatives et comportementales.
* En complément des mesures non pharmacologiques, un médicament psychostimulant peut être prescrit par un médecin spécialiste pour réduire les symptômes du TDAH.

Quelques ressources pour trouver de l’aide 
* Site de HAS : Trouble du neurodéveloppement/TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents
RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE - Mis en ligne le 23 sept. 2024

* L’association HyperSupers-TDAH France a été créée en 2002 pour aider les familles, adultes et enfants concernés par le TDAH. Le site de l’association fourmille de renseignements et de conseils pratiques : tdah-france.fr

* Le site d’infos sur le TDAH :  https://www.parlons-tdah.fr/

* TND et PCO : 

* Le site CléPsy, édité par l’équipe de pédopsychiatrie de l’hôpital Robert Debré à Paris, comporte de nombreuses fiches pratiques pour accompagner le développement de l’enfant, des conseils très utiles au quotidien : « comment améliorer la gestion de sa colère » ou « comment gérer la fin de journée difficile » : clepsy.fr

* Le site Attention Deficit Info, édité par des psychiatres québécois, fournit toute une liste de documents à imprimer comprenant des conseils pour les enfants et les parents : attentiondeficit-info.com

* article du site de l’Assurance Maladie : question de l’aménagement de la scolarité de l’enfant avec un TDAH : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/trouble-deficit-attention-hyperactivite-tdah/suivi-medical-vie-quotidienne-scolarisation

* via trajectoire : service public, gratuit et sécurisé qui propose une aide à l’orientation personnalisée dans le domaine de la santé, professionnes par CPS ou e-CPS, comme pour les particuliers.

* Le Livret PCO (Plateformes de Coordination et orientation) : 

Ce document est un livret destiné aux médecins pour détecter et évaluer les signes de développement inhabituel chez les enfants de moins de 7 ans.

Pourquoi ce livret est-il important ?

  • Ce livret est destiné aux médecins qui consultent des enfants de moins de 7 ans présentant des inquiétudes de développement.
  • Il fournit une grille de repérage pour évaluer les écarts de développement et orienter vers des plateformes de coordination et d’orientation (PCO) si nécessaire.

Importance d'une intervention précoce

  • Le cerveau des jeunes enfants est « plastique » et se développe rapidement, surtout durant les trois premières années.
  • Les interventions précoces peuvent améliorer le développement des enfants avec des troubles du neurodéveloppement (TND).

Qui peut utiliser ce livret ?

  • Tout médecin, y compris généralistes, pédiatres, et médecins scolaires, peut utiliser cet outil.
  • Les médecins libéraux peuvent bénéficier d'une tarification de consultation longue et majorée.

Comment utiliser ce livret ?

  • Le livret doit être rempli en dialogue avec la famille pour inclure des observations non visibles lors de la consultation.
  • Il se compose de trois rubriques : éléments d’observation transversaux, signes d’alerte selon l’âge, et formulaire d’adressage.

Éléments d'observation transversaux

  • Cette section permet de noter les facteurs de risque, les régressions de compétences, et les comportements émotionnels ou sensoriels particuliers.
  • Les facteurs de risque incluent la prématurité, les antécédents familiaux de TND, et les expositions prénatales à des toxiques.

Signes d'alerte selon l'âge

  • Les signes d'alerte sont regroupés en domaines de développement : motricité globale, motricité fine, langage, socialisation, et cognition.
  • Les médecins doivent évaluer le développement de l’enfant en fonction de son dernier anniversaire et prendre en compte les signes d’alerte des classes d’âge précédentes.

Critères d'orientation vers la PCO

  • L’orientation vers la PCO est recommandée si l’enfant présente plusieurs signes d’alerte.
  • Pour les enfants de 0-3 ans, deux signes dans au moins deux domaines sont nécessaires, tandis que pour les 4-6 ans, trois signes dans au moins deux domaines sont requis.

Comment envoyer le livret à la PCO ?

  • Le livret peut être envoyé en ligne via le logiciel Viatrajectoire, par PDF cliquable, ou en version papier par courrier.
  • Les adresses des PCO sont disponibles sur le site d’Ameli.

Informations supplémentaires

  • Des ressources sont disponibles pour en savoir plus sur le rôle des PCO, le remplissage du livret, et les troubles du neurodéveloppement.
  • L’UNESS propose une formation en ligne gratuite sur les TND pour les professionnels de santé.

Éléments d'observation à tout âge

  • Les facteurs de risque incluent la prématurité, le poids de naissance faible, et les antécédents familiaux de TND.
  • Les comportements émotionnels et sensoriels particuliers doivent être notés, comme les troubles du sommeil ou de l'alimentation.

Signes d'alerte à différents âges

  • À 6 mois, l’enfant doit tenir sa tête stable et sourire en réponse à un adulte.
  • À 12 mois, il doit passer de la position couchée à assise et réagir à son prénom.
  • À 18 mois, il doit marcher sans aide et dire spontanément cinq mots.
  • À 3 ans, il doit monter les escaliers seul et utiliser son prénom.
  • À 4 ans, il doit dessiner un bonhomme têtard et poser des questions.
  • À 5 ans, il doit participer à des jeux collectifs et utiliser des phrases de trois mots.

Formulaire d'adressage

  • Le formulaire doit inclure les informations d'identification du médecin, de l'enfant, et du représentant légal.
  • Les antécédents médicaux et les évaluations déjà effectuées doivent être renseignés.

Conclusion

  • Ce livret est un outil essentiel pour le repérage et l’orientation des enfants à risque de troubles du développement.
  • Il permet aux médecins de mieux évaluer et intervenir précocement pour améliorer le parcours de santé des enfants.

Stratégie nationale pour troubles neurodéveloppementaux

  • La Délégation interministérielle se concentre sur l'autisme, les troubles DYS, le TDAH et le TDI.
  • Publication de la maquette en janvier 2024 pour sensibiliser et informer sur ces troubles.

Présentation lors du congrès :