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L'examen clinique de l'épaule
Attention en attendant quelques mises à jour 2024, c'est la version 2023 de ce thème
Examen clinique de l'épaule
Quelle orientation en fonction des tests ?
Dr Charles-Edouard THÉLU
Clinique de l'épaule - Lille
Le secteur de la santé évolue de manière permanente et les médecins trouvent donc la nécessité de se former de manière continue (Loi JUPPE, 1995), d’où la naissance et l’utilité du «Formathon». De plus, la société actuelle, la demande du patient d’une prise en charge optimale et les technologies évoluent également continuellement (prothèse, matériau bio résorbable, vidéochirurgie….), ce qui implique une expertise et une habitude du praticien engendrant en chirurgie orthopédique le phénomène «d’hyperspécialisation» articulaire, voici pourquoi je ne pratique qu’exclusivement la chirurgie de l’Epaule!
Ceci est d’autant plus vrai pour le «complexe» de l’Epaule qui de part son anatomie, sa biomécanique et la sollicitation quotidienne en font le segment ostéo-articulaire du corps humain le plus difficile à prendre en charge dans son ensemble.
Ainsi, l’essentiel est comme toute médecine d’établir en premier lieu un diagnostic précis grâce à l’interrogatoire, l’examen clinique et le bilan d’imagerie. Ensuite, d’expliquer au patient l’état exact des symptômes et des lésions anatomiques et enfin de l’orienter vers la meilleure des prises en charge qu’elle soit médicale (infiltration par le rhumatologue, rééducation par le kinésithérapeute, auto rééducation…) ou chirurgicale (arthroscopie, ciel ouvert…) si le traitement conservateur est un échec ou en cas de critères opératoires évidents d’emblée.
L’objet de cette présentation n’est donc pas bien entendu d’apprendre le métier de spécialiste (et non chirurgien…) de l’Epaule mais bien de transmettre des messages avec des mots simples, de manière explicite et conviviale, que ce soit sur l’examen clinique, les indications et les techniques chirurgicales actuellement utilisées.
Bonne lecture
Ceci est d’autant plus vrai pour le «complexe» de l’Epaule qui de part son anatomie, sa biomécanique et la sollicitation quotidienne en font le segment ostéo-articulaire du corps humain le plus difficile à prendre en charge dans son ensemble.
Ainsi, l’essentiel est comme toute médecine d’établir en premier lieu un diagnostic précis grâce à l’interrogatoire, l’examen clinique et le bilan d’imagerie. Ensuite, d’expliquer au patient l’état exact des symptômes et des lésions anatomiques et enfin de l’orienter vers la meilleure des prises en charge qu’elle soit médicale (infiltration par le rhumatologue, rééducation par le kinésithérapeute, auto rééducation…) ou chirurgicale (arthroscopie, ciel ouvert…) si le traitement conservateur est un échec ou en cas de critères opératoires évidents d’emblée.
L’objet de cette présentation n’est donc pas bien entendu d’apprendre le métier de spécialiste (et non chirurgien…) de l’Epaule mais bien de transmettre des messages avec des mots simples, de manière explicite et conviviale, que ce soit sur l’examen clinique, les indications et les techniques chirurgicales actuellement utilisées.
Bonne lecture
SOMMAIRE
1- Généralités
2- Les luxations (instabilité gléno-humérale)
3- Les ruptures de la coiffe des rotateurs
4- Les prothèses (omarthrose) Anatomique et Inversée
5- Les calcifications
6- La «capsulite» gléno-humérale
7- Les disjonctions Acromio-claviculaires
8- Les fractures de clavicule
9- Kinésithérapie des pathologies de l’Epaule. L’attelle et le protocole post opératoire
10- Foire Aux Questions
Pourquoi le «Complexe» de l’épaule ?
De part son anatomie faisant intervenir 4 articulations différentes (gléno-humérale, acromio-claviculaire, scapulo-thoracique, sterno-claviculaires), il s’agit d’un segment de membre difficile à examiner. De plus, la biomécanique de la coiffe des rotateurs pouvant être comparée aux rênes d’un cheval (muscles qui s’insèrent sur l’omoplate, se terminant par des tendons sur la tête humérale qui en se contractant initient un mouvement spécifique) est atypique. Enfin, il s’agit d’articulations qui font intervenir à la fois des parties molles (muscles, tendons, ligaments, fibrocartilage…) et des parties dures (os, cartilage…) ce qui nécessite d’étudier le problème dans sa globalité. En effet, il suffit d’un grain de sable dans cette mécanique pour provoquer un symptôme clinique à type de douleur, raideur, paralysie, impotence, instabilité, perte de force…
1- Généralités
2- Les luxations (instabilité gléno-humérale)
3- Les ruptures de la coiffe des rotateurs
4- Les prothèses (omarthrose) Anatomique et Inversée
5- Les calcifications
6- La «capsulite» gléno-humérale
7- Les disjonctions Acromio-claviculaires
8- Les fractures de clavicule
9- Kinésithérapie des pathologies de l’Epaule. L’attelle et le protocole post opératoire
10- Foire Aux Questions
1. Généralités cliniques et chirurgicales
Pourquoi le «Complexe» de l’épaule ?
De part son anatomie faisant intervenir 4 articulations différentes (gléno-humérale, acromio-claviculaire, scapulo-thoracique, sterno-claviculaires), il s’agit d’un segment de membre difficile à examiner. De plus, la biomécanique de la coiffe des rotateurs pouvant être comparée aux rênes d’un cheval (muscles qui s’insèrent sur l’omoplate, se terminant par des tendons sur la tête humérale qui en se contractant initient un mouvement spécifique) est atypique. Enfin, il s’agit d’articulations qui font intervenir à la fois des parties molles (muscles, tendons, ligaments, fibrocartilage…) et des parties dures (os, cartilage…) ce qui nécessite d’étudier le problème dans sa globalité. En effet, il suffit d’un grain de sable dans cette mécanique pour provoquer un symptôme clinique à type de douleur, raideur, paralysie, impotence, instabilité, perte de force…
Quand proposer une intervention chirurgicale?
Il s’agit dans la plupart des cas d’une chirurgie fonctionnelle , c’est à dire non urgente et non vitale. On opère des patients et non des images… C’est le patient dui décide! Deux questions sont majeures lors de l’interrogatoire: l’EVA (douleur ressentie par le patient, de 1 à 10) et le SSV (Subjective Shoulder Value, 0 à 100%). La marge de progression du patient après l’intervention est directement liée à la satisfaction du patient. Néanmoins, l’espérance de vie et la demande fonctionnelle des patients qui augmentent sont bien entendu à prendre en compte dans la décision finale.
Informations au patient.
Si le patient demande des informations relatives à son opération, il faut prévoir de manière générale 1 à 2 nuits d’hospitalisations (parfois en chirurgie ambulatoire c’est-à-dire sortie le soir même), 3 à 6 semaines d’immobilisation relative (pendulaire, gestes de la vie quotidienne autorisés, conduite interdite…) et 3 à 6 mois de rééducation dans les suites. Cette rééducation se fera préférentiellement dans un cabinet libéral chez un praticien sérieux, consciencieux, motivé et proche du domicile. 3 séances par semaines de 30 minutes seront conseillées durant les 2 à 3 premiers mois, selon un protocole bien établi, avec une collaboration étroite kinésithérapeute-médecin-chirurgien pour éviter tout problème et gérer un patient raide, douloureux, en retard ou en avance dans sa rééducation…
2. Les luxations (instabilité gléno-humérale chronique)
Butée sous arthroscopie
Physiopathologie
L’articulation gléno-humérale est l’articulation du corps humain la plus mobile mais aussi la plus instable… En effet, la stabilité n’est pas assurée par des parois osseuses, comme la tête fémorale dans le bassin, mais par des parties molles (bourrelet glénoïdien, ligaments gléno-huméral moyen et inférieur). De plus, il est possible de comparer cette articulation à une balle de golf sur un «tee». En cas de luxation c’est-à-dire «déboitement», la tête humérale se déplace en avant de la glène sur le rebord antéro-inférieur, pouvant provoquer une lésion de ce «tee». Après réduction par manœuvre douce, la tête humérale est donc moins stable et en cas de traumatisme plus mineur, elle se luxera de nouveau avec aggravation des lésions de la glène et ainsi de suite jusqu’à provoquer des luxations à répétitions.
Parfois la luxation n’est pas complète et peut se réduire d’elle même, dans l’instant ou après quelques minutes, c’est ce qu’on appelle une subluxation .
Dans 95% des cas l’instabilité est antérieure, c’est à dire que l’os du bras (l’humérus) passe en avant de l’omoplate. Dans 5% des cas l’humérus passe en arrière de l’omoplate (instabilité postérieure).
Lors de ces passages se créent des lésions des ligaments de l’épaule au niveau de leur attache sur l’omoplate (le bourrelet glénoïdien), appelée lésion de Bankart. Ces lésions ne guérissent que rarement toutes seules expliquant la fréquence des récidives.
Des lésions osseuses apparaissent également lorsque les éléments osseux entrent en contact l’un avec l’autre. Sur l’humérus se produit une encoche (lésion de Hill-Sachs) alors qu’au niveau de l’omoplate se produit une fracture ou une érosion glénoïdienne.
La possibilité de faire un nouvel accident d’instabilité est d’autant plus élevée que le premier accident est survenu à un âge jeune, que l’on pratique un sport à risque, qu’on soit hyperlaxe et que des lésions osseuses soient présentes (score ISIS du Professeur Pascal BOILEAU).
L’imagerie
Option thérapeutique
Lors du premier accident, un traitement orthopédique par immobilisation dans une écharpe est généralement mis en route pendant 2 à 3 semaines. Ensuite, une rééducation pour retrouver l’amplitude des mouvements est entreprise.
Dans un second temps, un programme de renforcement musculaire et de proprioception, est instauré. La reprise sportive est autorisée à l’issue.
Lorsque les accidents d’instabilité se répètent, on parle d’instabilité chronique, récidivante.
La gêne dans la pratique sportive et/ou dans la vie de tous les jours, l’appréhension vis à vis de la survenue d’un nouvel accident justifient la consultation auprès d’un spécialiste de l’épaule pour discuter d’un geste chirurgical de stabilisation selon les lésions observées, «A LA CARTE»:
1- Distension capsulaire isolée: intervention de Bankart sous arthroscopie
2- Distension capsulaire + lésion humérale: Bankart + Hill-Sachs Remplissage sous arthroscopie
3- Distension capsulaire + lésion de la glène : Butée de Latarjet, + Bankart sous arthroscopie
La Butée de Latarjet sous arthroscopie
L’intervention chirurgicale la plus courante demeure la butée coracoïdienne selon la technique de LATARJET, à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Cette technique sous arthroscopie est récente, assurant un positionnement optimal de la butée, une consolidation améliorée, des douleurs moindres, un taux d’infection et d’hématome réduit, une hospitalisation possible en ambulatoire et un résultat esthétique évident…
Michel LATARJET, chirurgien français, a eu l’idée de stabiliser l’articulation gléno-humérale en réalisant un transfert du processus coracoïde à travers le corps musculaire du sous-scapulaire afin de le fixer sur le rebord antéro-inférieur de la glène de l’omoplate. Cette technique a 3 objectifs principaux. Premièrement, restaurer le stock osseux glénoïdien défectueux avec le processus coracoïde lui même, avec une fixation par 2 boutons métalliques corticaux et une suture renforcée. Deuxièmement, obtenir un effet sangle à la fois avec le tendon conjoint et à la fois avec le tiers inférieur du sous-scapulaire qui se mettent en tension lorsque le bras se porte en position d’armée (ABDUCTION-ROTATION EXTERNE). Dernièrement, avec la retente capsulaire en suturant le ligament gléno-huméral moyen et inférieur avec le ligament acromio-coracoïdien. Le taux moyen de récidive dans la littérature est de 4%.
Video 3D peropératoire : https://youtu.be/XTt0_SKvJBk
3. La coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs correspond à un ensemble de tendons qui relie certains muscles de l’épaule à l’os de la tête de l’humérus et qui permet lorsque ces muscles se contractent (comme les rênes d’un cheval) d’entraîner des mouvements au niveau de l’épaule et du bras.
Les 4 muscles principaux sont le Supra-Spinatus (Sus-Epineux), l’Infra-Spinatus (Sous-Epineux), le Sub-Scapularis (Sous-Scapulaire) et le Long Biceps. Chacun exerce une action spécifique de mouvement et en cas de rupture on observe un déficit de force et/ou d’amplitude.
Ces tendons sont solidement fixés à l’os autour de la tête de l’humérus mais ils ont tendance à s’user avec le temps notamment lorsqu’ils sont souvent sollicités (gestes répétitifs et/ou en force avec les bras au dessus de l’horizontale).
L’examen clinique
Ces tendons sont solidement fixés à l’os autour de la tête de l’humérus mais ils ont tendance à s’user avec le temps notamment lorsqu’ils sont souvent sollicités (gestes répétitifs et/ou en force avec les bras au dessus de l’horizontale).
L’examen clinique
Le Sus-Epineux (Test de Jobe) = Perte de l’ABDUCTION
Une douleur isolée témoigne d’une inflammation tendineuse isolée (tendinopathie), une perte de force est en faveur d’une lésion transfixiante
Le Sous-Epineux = Perte de la ROTATION EXTERNE
La manœuvre recherche un déficit de rotation externe (RE négative comme ci-dessus, épaule D) ou une perte de force bras en rotation externe.
Le Sous-Scapulaire = Hyper ROTATION EXTERNE
La manœuvre recherche un excès de rotation interne (RI excessive comme ci-dessus, épaule D) ou une perte de force bras en rotation interne.
Le conflit antéro-supérieur ou conflit de NEER correspond à un contact chornique inaproprié entre la face inférieure de l’acromion et le bord superficiel tendineux. Le stade débutant entraine une inflammation de la bourse sous-acromiale (bursite), le deuxième stade est celui d’une inflammation tendineuse avec fragilisation et hétérogénicité (tendinopathie). Ensuite, on observe le stage de rupture partielle, profonde ou superficielle, et enfin le stade de rupture transfixiante.
Ces lésions de la coiffe des rotateurs peuvent survenir également brutalement lors d’un traumatisme ou d’une luxation de l’épaule. Il peut alors y avoir une aggravation avec déchirure ou extension d’une rupture ancienne sur une épaule qui était à l’origine de quelques douleurs auparavant.
Le patient décrit des douleurs souvent au niveau du moignon de l’épaule (ressenties comme des douleurs dans le biceps) qui peuvent survenir lors de certains gestes de la vie courante, sont parfois plus ou moins permanentes et sont souvent importantes la nuit empêchant le patient de dormir sur son épaule, le réveillant souvent.
Même si les tendons sont rompus, dans la grande majorité des cas, le patient peut réaliser tous les gestes avec son bras et notamment le lever au-delà de l’horizontale mais il aura moins de force à bout de bras.
Diagnostic
Lors de la consultation, le médecin vérifiera que le patient conserve une bonne souplesse au niveau de son épaule et différents tests permettront d’analyser les tendons. En fonction de ces constatations, il pourra demander des examens complémentaires pour préciser quels sont les problèmes au niveau de ces tendons: échographie, IRM, arthroscanner … Une radiographie standard est toujours nécessaire avant de réaliser des examens plus complexes.
Le patient décrit des douleurs souvent au niveau du moignon de l’épaule (ressenties comme des douleurs dans le biceps) qui peuvent survenir lors de certains gestes de la vie courante, sont parfois plus ou moins permanentes et sont souvent importantes la nuit empêchant le patient de dormir sur son épaule, le réveillant souvent.
Même si les tendons sont rompus, dans la grande majorité des cas, le patient peut réaliser tous les gestes avec son bras et notamment le lever au-delà de l’horizontale mais il aura moins de force à bout de bras.
Diagnostic
Lors de la consultation, le médecin vérifiera que le patient conserve une bonne souplesse au niveau de son épaule et différents tests permettront d’analyser les tendons. En fonction de ces constatations, il pourra demander des examens complémentaires pour préciser quels sont les problèmes au niveau de ces tendons: échographie, IRM, arthroscanner … Une radiographie standard est toujours nécessaire avant de réaliser des examens plus complexes.
Radio Standard, ArthroScanner (rupture transfixiante et subluxation du long biceps)
Bilan d'imagerie
Prise en chargeEn fonction de l’interrogatoire, de l’examen du médecin et des différents examens complémentaires, le médecin adaptera au mieux le traitement: rééducation, infiltrations, chirurgie…
Des séances de rééducation seront indiquées si l’épaule n’a pas toute sa souplesse en plus d’exercices précis d’étirements que devra faire le patient régulièrement dans la journée.
Si les tendons ne sont pas rompus, un traitement médical par des infiltrations sera le plus souvent suffisant et une intervention chirurgicale par arthroscopie ne sera nécessaire qu’en cas d’échec de ce traitement.
Si les tendons sont rompus, le traitement dépendra du type de rupture, de l’importance de la rétraction des tendons, du patient (son âge, son activité physique, ses loisirs, ses motivations). Souvent, un traitement médical avec une ou deux infiltrations de cortisone réalisées par le médecin radiologue ou rhumatologue sous contrôle scopique (radiographique ou échographique) et des séances de rééducation sera réalisé dans un premier temps.
En cas d’échec de ce traitement ou en première intention chez des patients jeunes, actifs et sportifs, il faudra discuter d’une réparation chirurgicale avec réinsertion du tendon à sa position d’origine. Ces interventions de réinsertion des tendons ont lieu aujourd’hui par arthroscopie (vidéochirurgie) et nécessite une hospitalisation brève de quelques jours. Les tendons sont réinsérés grâce à des ancres qui sont mises en place dans l’os et qui permettent grâce à des fils de «replaquer» les tendons sur l’os d’où ils se sont détachés.
Une rééducation de 3 à 6 mois mois est nécessaire après ce type de chirurgie.
L’objectif est alors de retrouver une épaule avec une très bonne mobilité et qui permette de vivre au quotidien sans douleur.
La réparation chirurgicale
Il s’agit d’une arthroscopie (vidéo-chirurgie) avec pour objectif de supprimer l’agent vulnérant, l’acromion, en régularisant avec une fraise motorisée le bord antéro-externe (=Acromioplastie). Ensuite, le chirurgien replace le tendon à sa position d’origine sur le trochiter avec un système d’ancrage relié à des sutures renforcées (= Suture Tendineuse) et enfin de replacer le tendon du long biceps dans sa gouttière à l’aide d’une ancre ou d’une vis d’interférence (= Ténotomie ou Ténodèse).
Videos peropératoires coiffe des rotateurs
Acromioplastie : https://youtu.be/2x_C-FkHkuo
Suture tendineuse : https://youtu.be/cLOMHaJvWCQ
Ténodèse long biceps : https://youtu.be/TkoAxTqDzxo
Suture tendineuse : https://youtu.be/cLOMHaJvWCQ
Ténodèse long biceps : https://youtu.be/TkoAxTqDzxo
4. Les prothèses (omarthrose)
L’arthrose
L’épaule correspond à l’articulation entre l’omoplate et l’humérus. La partie supérieure de l’humérus constitue une tête qui pivote dans un creux de l’omoplate qui est la glène. Ces surfaces de glissement sont recouvertes de cartilage.
Déformation radiologique, «roue carrée et sur les jantes…»
Il existe 2 types:
L’arthrose primitive
Cela signifie que l’arthrose s’est installée dans l’épaule sans qu’il n’y ait de cause retrouvée pour expliquer son apparition. C’est la plus fréquente.
L’arthrose secondaire
Cela signifie que l’on retrouve une cause à l’apparition de l’arthrose.
- Arthrose et rupture de coiffe des rotateurs.
- Le rhumatisme inflammatoire (arthrite rhumatoïde)
- Il peut s’agir des séquelles d’une ancienne fracture de l’épaule. La fracture, même si elle a été opérée modifie sensiblement l’architecture de l’épaule et la fait fonctionner différemment. Petit à petit cela aboutit à user le cartilage et donc donne de l’arthrose.
- La nécrose de la tête de l’humérus. La nécrose de la tête est due à une artère qui se bouche. On retrouve souvent des causes pour expliquer pourquoi cette artère s’est bouchée. Il s’agit souvent de l’utilisation prolongée de cortisone (corticoïdes) pour le traitement d’une autre maladie. Elle peut être liée à d’autres causes plus rares tels qu’un accident de plongée (barotraumatisme).
- Il peut s’agir de l’évolution d’un problème d’épaule comme une instabilité(luxations) ou d’une ancienne opération.
Pourquoi se faire opérer?
L’usure du cartilage est irréversible et l’arthrose ne guérit pas spontanément. L’évolution naturelle se fait vers une dégradation progressive de l’articulation, une limitation de plus en plus importante des mobilités et une utilisation de plus en plus difficile du bras. Les anti-inflammatoires, les antalgiques et les infiltrations qui peuvent suffire au départ finissent par ne plus être efficaces et une intervention chirurgicale se discute alors.
Les objectifs de cette intervention sont la récupération de l’indolence, des mobilités de l’articulation et de l’utilisation normale du bras.
Le but de la prothèse de l’épaule est d’enlever les zones d’os et de cartilage qui sont usées, et de les remplacer par des pièces artificielles .
Les prothèses d’épaule ont été développées à la fin des années 1990 et le recul des différentes études scientifiques témoigne d’un durée de vie de plus de 20 ans avec des bénéfices cliniques et radiologiques (indolence, mobilité, stabilité, force…) durables dans le temps. Il existe 2 types proposés en fonction des signes cliniques et des lésions anatomiques: la prothèse «Anatomique» et la prothèse «Inversée».
La prothèse Anatomique
Cette prothèse est indiquée dans le cadre de douleur et de raideur secondaires à une omarthrose centrée, avec une coiffe des rotateurs saine. Les 2 objectifs principaux pour le chirurgien sont de restaurer à la fois une indolence et des mobilités actives et passives normales. Pour cela, un implant huméral (métal) et glénoïdien (polyéthylène) sont mis en place, afin de restaurer une anatomie la plus normale possible.
La prothèse Inversée
Cette prothèse est indiquée dans le cadre de douleurs et surtout de perte de l’élévation antérieure active (épaule pseudo-paralytique) secondaires à une omarthrose excentrée, avec une rupture massive et dégénérative non réparable de la coiffe des rotateurs. Les 2 objectifs principaux pour le chirurgien sont de restaurer à la fois une indolence et une élévation antérieure active. Pour cela, un implant huméral et glénoïdien sont mis en place, en inversant le centre de rotation de l’articulation pour que le seul muscle restant valable qui est le muscle deltoïde puisse élever le bras en se contractant.
Biomécanique de la prothèse Inversée, fonctionnant avec le muscle Deltoïde
Radiographie normale, omarthrose excentrée, prothèse totale inversée
- la prothèse anatomique en cas de coiffe des rotateurs saine
- la prothèse inversée, en cas de coiffe des rotateurs fragile ou rompue
Modalités chirurgicales
Une incision courte est réalisée au niveau de la partie antérieure de l’épaule. Un passage sera fait entre les différents muscles en les écartant pour accéder à l’articulation. La tête humérale est enlevée, puis l’os de l’humérus et de la glène sont préparés pour recevoir la prothèse.
C’est une intervention qui dure en moyenne 1 heure. Elle nécessite une hospitalisation d’environ 3 jours. La prothèse totale de l’épaule est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale. Une anesthésie loco-régionale peut y être associée. C’est votre anesthésiste qui décide avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé.
Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant 15 jours. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire. Une attelle sert à immobiliser et à protéger votre épaule.
5. Les calcifications tendineuses
Diagnostic
Les calcifications tendineuses de la coiffe des rotateurs sont fréquentes, de découverte fortuite (non symptomatique) ou symptomatique. Il s’agit d’une poche de cristaux calciques développée dans le tendon, de consistance molle, pâteuse.
De manière statistique, elles surviennent chez les patients jeunes ( 35 - 50 ans), de sexe féminin, favorisées par une consommation tabagique.
Il en existe de 3 types, A (unique, centimétrique), B (multiples, centimétriques), C (diffuses, millimétriques).
Concernant les examens complémentaires, la radiographie standard de Face (3 rotations) et de Profil est dans un premier temps suffisante. Un complément par échographie ou arthro-TDM pourra être réalisée en cas de doute sur une lésion tendineuse associée.
Calcification de type A, B et C
Il faut prévoir de manière habituelle une disparition spontanée des symptômes, avec l’aide de rééducation spécifique (muscles abaisseurs de l’épaule), infiltration d’anti-inflammatoires +/- ponction-évacuation sous contrôle radio ou échographique, arrêt du tabac…
En cas d’échec d’un traitement médical bien conduit prolongé, une solution sous arthroscopie avec acromioplastie, évacuation de la calcification +/- suture tendineuse peut être proposée.
LIEN VIDEO:
FICHIER VIDEO CHAPITRE CALCIFICATION
Evacuation sous arthroscopie d’une calcification, Epaule droite
Diagnostic
La capsulite rétractile gléno-humérale est dans la plupart des cas dite idiopathique, c’est-à-dire sans cause évidente retrouvée. Dans certains cas, on retrouve une notion de traumatisme, stress, prise d’un médicament, virus…
Il s’agit d’une inflammation avec fibrose (rétrecissement) de la capsule, expliquant douleur et raideur dans tous les secteurs de mobilité. Classiquement, il faut prévoir une récupération complète mais cela peut prendre jusqu’à 1 an. Les examens complémentaires (Radiographie, TDM, IRM) reviennent normaux. C’est un diagnostic CLINIQUE!!!
FICHIER VIDEO CHAPITRE CALCIFICATION
Evacuation sous arthroscopie d’une calcification, Epaule droite
6. La capsulite rétractile gléno-humérale
Diagnostic
La capsulite rétractile gléno-humérale est dans la plupart des cas dite idiopathique, c’est-à-dire sans cause évidente retrouvée. Dans certains cas, on retrouve une notion de traumatisme, stress, prise d’un médicament, virus…
Il s’agit d’une inflammation avec fibrose (rétrecissement) de la capsule, expliquant douleur et raideur dans tous les secteurs de mobilité. Classiquement, il faut prévoir une récupération complète mais cela peut prendre jusqu’à 1 an. Les examens complémentaires (Radiographie, TDM, IRM) reviennent normaux. C’est un diagnostic CLINIQUE!!!
Capsulite: fibrose et inflammation de la capsule - Capsulite Droite: limitation active et passive de toutes les mobilités
LIEN VIDEO:
FICHIER VIDEO CHAPITRE CAPSULITE
Capsulite Droite: limitation importante des mobilités.
Prise en charge thérapeutique
Concernant la thérapeutique, il s’agit d’une contre-indication chirurgicale absolue…La prise en charge de la capsulite reste médicale, avec absence d’attelle, utilisation du bras, rééducation spécifique, aquathérapie, auto-rééducation. Il faut bien respecter la règle de la «non douleur» pour la réalisation de l’ensemble des exercices.
7. Les disjonctions Acromio-Claviculaires
Diagnostic
Les disjonctions acromio-claviculaires correspondent à une atteinte plus ou moins importante de l’articulation acromio-claviculaire, qui est constituée de la capsule articulaire et également des 2 ligaments coraco-claviculaires (trapézoïdien et conoïdien). Il existe une classification (Rockwood) permettant d’effectuer un diagnostic précis, d’évaluer la gravité et de choisir la meilleure option thérapeutique.
Les disjonctions acromio-claviculaires surviennent dans un contexte de traumatisme direct du moignon de l’épaule ( chute mécanique, sports contacts…)
Classification de ROCKWOOD
Prise en charge thérapeutique
Il existe 2 stratégies possibles, orthopédique par attelle ou chirurgicale. Il faut impérativement prendre en compte l’âge, l’activité professionnelle, les activités sportives réalisées, les activités de loisir (bricolage, jardinage…), le caractère motivé et volontaire du patient.
En cas de traitement orthopédique (attelle type Dujarrier pendant 2-3 semaines, les séquelles résiduelles potentielles sont douleur, craquement, perte de force, paresthésies du membre supérieur, gène esthétique… Les symptômes sont d’autant plus probables que le stade de la disjonction est important.
En cas de prise en charge chirurgicale ( dans les 7-10 jours), il s’agit d’un laçage coraco-claviculaire par double bouton, sous arthroscopie, afin de réduire le déplacement claviculaire supérieur et surtout d’obtenir une cicatrisation capsulaire et des ligaments coraco-claviculaires.
Technique chirurgicale sous arthroscopie, par double bouton
LIEN VIDEO:
FICHIER VIDEO CHAPITRE DAC
Technique chirurgicale: forage du tunnel et passage du bouton métallique
8. Les fractures de clavicule
La fracture de clavicule constitue la lésion la plus fréquente de la ceinture scapulaire en cas de traumatisme. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une chute mécanique avec traumatisme direct du moignon de l’épaule. Le diagnostic se fait avec une radiographie standard.
Radiographie standard. Fracture déplacée du 1/3 moyen, avec 3e fragment
L’indication chirugicale sera posée chez un patient motivé et volontaire en cas de chevauchement important des fragments (raccourcissement de la ceinture scapulaire +++), souffrance cutanée avec saillie osseuse, ascension importante du fragment médial, souffrance nerveuse….
9. Kinésithérapie. Attelle et rééducation post-opératoire
2 à 3 séances par semaine sont préconisées, à raison de 30 minutes par soin.
Un temps incompressible de récupération progressive est à savoir, allant de 3 à 6 mois, pouvant aller jusqu’à 1 an que ce soit sur la mobilité, l’indolence et la force!
Intérêt dans le choix d’une prise en charge médicale:
Dans le cadre des tendinopathies débutantes ( inflammation ou rupture partielle) ou de subluxations gléno-humérales, un travail spécifique d’entretien articulaire et de renforcement musculaire (muscles abaisseurs de l’épaule) sera préconisé et pourra amener à une disparition complète des symptômes douloureux. Il peut y être associé un traitement infiltratif par cortisone.
De plus, dans le cas de lésions anatomiques plus importantes ( luxations gléno-humérales, arthrose, rupture complète tendineuse…), cela ne permettra pas bien entendu de traiter les lésions constituées mais pourra améliorer les symptômes ressenties (douleur, craquement, perte de mobilité, perte de force).
Intérêt dans le choix d’une prise en charge chirurgicale:
Pré-opératoire
En cas d’intervention, l’articulation gléno-humérale doit être la plus musclée et la plus mobile possible. «Tout ce qui est récupéré en pré-opératoire ne sera plus à récupérer en post-opératoire…». Une intervention chirurgicale a pour objectif premier de réparer des lésions et non de récupérer de la mobilité et une trophicité musculaire.
Post-opératoire
Primordiale bien entendu. Un protocole de rééducation avec des objectifs détaillé est proposé à chaque patient, avec des délais variables d’immobilisation par attelle et de reprise des activités, en fonction du geste chirurgical réalisé. Le mouvement dit «pendulaire» sera l’exercice privilégié dans les premières semaines afin de respecter la cicatrisation tissulaire.
Le type d’attelle sera décidé et donné par le chirurgien, avec sevrage en fonction de la réparation réalisée.
La reprise de la conduite automobile est envisageable dès l’ablation de l’attelle, durée déterminée par le chirurgien en fonction de l’intervention réalisée ( 1 à 6 semaines). Celle du travail est également variable en fonction du type de l’activité: bureautique et déplacement sans conduite = quelques jours, manutention légère = 6 semaines, manutention lourde + 3 à 6 mois…).
L’ATTELLE
Possibilité de lire, manger, écrire, téléphoner, gestes de bureautique…
Aide à l’habillage: pour mettre une chemise, un pull, un T-Shirt, commencer par le bras «malade» puis sain et inversement pour l’enlever!
Le Dujarrier = Position du bras «INDIFFERENTE»
- La mettre:
La nuit: Non obligatoire mais conseillé (si moins douloureux, sommeil agité, plus rassuré).
En déplacement (trottoir, voiture, réunion, transport en commun… ).
- La retirer:
- Dès que possible +++ la journée
- Bureautique (ordinateur, lire, écrire, téléphoner…)
- Habillage
- Toilette
- Canapé, fauteuil…
- Laisser le bras étendu le long du corps
- Habillage / Déshabillage pull, T-Shirt, chemise:
commencer par le bras «opéré» puis sain et inversement pour l’enlever!
AUTO-REEDUCATION PAR EXERCICE DE «PENDULAIRE»
A réaliser 3 minutes, 5 fois par jour
1- Retirer l’immobilisation par attelle
2- Positionnement du corps:
Front sur la main à hauteur de taille, sur un appui (table ou chaise…)
Angulation Tronc – Jambe de 90°
3- Avant de faire tout mouvement, relâcher le bras pendant 30 secondes+++, perpendiculaire au sol comme un fil à plomb!
4- Débuter alors LENTEMENT de petits mouvements circulaires, de manière indolore, dans un sens puis dans l’autre pendant 3 minutes.
10. Foire Aux Questions
Combien de temps dure les soins infirmiers ainsi que la cicatrisation cutanée ?
Il faut prévoir 15 jours de soins locaux par une infirmière à domicile, à raison d’un passage tous les deux jours, et le premier passage dès le lendemain de l’intervention.
Lors ce qu’une rupture tendineuse est diagnostiquée, dois-je me faire opérer rapidement ?
En général, un délai de trois à six mois peut être toléré après la découverte d’une rupture, sans perte de chance ou de retard de prise en charge pour le patient. Il faut intégrer cela dans un planning personnel, professionnel et familial…
Est-ce qu’il s’agit d’intervention chirurgicale douloureuse ?
De manière habituelle, la réparation d’une coiffe des rotateurs sous arthroscopie est «sensible», néanmoins l’anesthésiste met un protocole antalgique adapté selon la douleur. La chirurgie prothétique ainsi que la chirurgie de l’instabilité sont en général peu douloureuses.
Mon bras est-il bloqué complètement après une intervention ?
Non, en fonction des consignes du praticien, l’attelle peut régulièrement être retirée le jour, pour la réalisation des petits gestes de la vie quotidienne (lire, manger, écrire, ordinateur, habillage, toilette). La contention doit être remise dans les situations à risque ou en cas de déplacement.
Qu’est-ce qu’une arthroscopie ?
Il s’agit d’une vidéochirurgie, avec la réalisation de quelques trous de quelques millimètres pour l’insertion d’une caméra, le chirurgien peut ainsi travailler directement dans l’articulation avec un écran de télévision.
Quelle est la durée d’hospitalisation et de convalescence prévue ?
Il faut prévoir une chirurgie ambulatoire (sortie le jour même) ou le lendemain, en fonction du passage au bloc opératoire. Pour la rééducation ( 2 à 3 séances par semaine), il faut prévoir un minimum de 3 à 6 mois pour obtenir une articulation fonctionnelle, peu douloureuse. La conduite n’est pas autorisée pendant le port de l’attelle. Les gestes de bureautique peuvent être réalisés au bout de quelques jours. Prévoir un minimum de deux mois pour réaliser de la manutention légère et trois à quatre mois pour de la manutention plus lourde