LA PROCTOLOGIE DU MEDECIN GENERALISTE

Dr Jean-François CLAERBOUT

« La proctologie est faite de grands principes et de petits détails »

                                                                                                          J  Arnous

            Elle ne se résume pas aux seules hémorroïdes.

            Elle souffre d’une insuffisance voire d’une absence de diagnostic.

            Trop souvent, à partir d’une plainte au niveau de l’anus on se contente d’une « petite pommade ». Cette attitude pudique et respectueuse laisse ainsi évoluer des pathologies graves  du rectum ou du colon, ou laisse traîner sur le canal anal des lésions qui empoisonnent la vie de leurs porteurs et qui seraient facilement curables si leur diagnostic précis était posé.

Devant toute plainte de la région anale, il faut adopter une démarche pragmatique et rationnelle visant, dans l’ordre, à

n établir un diagnostic clair et précis de la lésion responsable

n éliminer, par une endoscopie, une lésion rectale ou colique associée

n définir la thérapeutique adaptée à la lésion définie et à son stade évolutif

            Le diagnostic des lésions anales repose sur une pratique médicale simple : l’interrogatoire du patient, l’inspection de la marge anale, le toucher anal et rectal, et l’anuscopie.

            Interroger un patient, c’est surtout l’écouter : il se plaindra de cinq signes : une douleur, un saignement, une démangeaison, un suintement, ou l’apparition d’une tuméfaction.

Par un examen simple mais pragmatique, on pourra distinguer plusieurs pathologies. 

Classification des Hémorroïdes

-       grade I : hémorroïdes internes visibles en anuscopie, non prolabées

-       grade II : hémorroïdes se prolabant dans l’anuscope à l’effort de poussée, spontanément réductibles

-       grade III : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation ou d’un effort, réductibles  manuellement

-       grade IV : prolapsus hémorroïdaire irréductible ou se reproduisant immédiatement après  sa réduction

Traitement des Hémorroïdes

Médical : La correction des troubles du transit justifie des conseils diététiques et un traitement adapté. Corriger en 1^er lieu le transit intestinal. Eviter les efforts de poussée. L’hygiène locale est essentielle mais doit être simple. Les veinotoniques peuvent être utilisés en poussée aiguë, mais ils n’ont pas d’indication en entretien. Il en est de même pour les topiques : crèmes et suppositoires. La seule indication des AINS réside dans la thrombose oedémateuse.

Instrumental ambulatoire :

          Grade I : Les injections sclérosantes et la photo coagulation par applicateur d’infra rouge réduisent les saignements hémorroïdaires. Ce traitement est simple, ambulatoire, sans autre effet secondaire qu’une douleur retardée, parfois lipothymique (une heure après l’injection)

          Grade II et III c’est le triomphe de la ligature élastique, éventuellement couplée à la cryothérapie, qui permet, en ambulatoire, de détruire des paquets hémorroïdaires, sans dépasser 3 ou 4 séances.

Chirurgical :

         *L’hémorroïdectomie complète selon Milligan-Morgan éventuellement associée à une sphinctérotomie, avec anoplastie muqueuse permet dans les grades III et IV de guérir de façon définitive la maladie hémorroïdaire.

          *L’hémorroïdopexie par agraphage circulaire selon Longo est indiquée pour les grades III (et II). Elle élève le bourrelet hémorroïdaire dans la partie basse du rectum par section-agraphage circulaire. Avantage : la période douloureuse et l’hospitalisation sont plus courtes. Inconvénient : à long terme, elle s’avère moins efficace que l’hémorroïdectomie.

          *La Ligature des artéres hémorroïdales après repérage Doppler s’adresse au grade III. Elle s’avère efficace à 90% à court terme, mais son évaluation à long terme n’est pas établie.

            *La radiofréquence sclérose par chauffage les hémorroïdes internes de grade II et III sous AG ambulatoire. Trop récente pour évaluer son efficacité à long terme

La Fissure anale

se manifeste par un douleur anale vive déclenchée par l’exonération, se poursuivant ensuite parfois quelques heures, provoquée en cela par la contracture sphinctérienne. L’examen clinique de la marge anale reconnaît une ulcération triangulaire médiane, le plus souvent postérieure. 

Le traitement médical réside en la régularisation du transit associée aux antalgiques oraux. Les topiques locaux ou les veinotoniques sont ici totalement inefficaces.

 La classique injection sous-fissuraire est souvent décevante et n’évite pas les récidives.

 La résection chirurgicale associée à une anoplastie, et éventuellement à une courte sphinctérotomie interne, apporte la guérison.

Les abcès et fistules de la marge anale

            L’abcès est une suppuration aiguë se manifestant par une crise douloureuse parfois fébrile et par une tuméfaction anale douloureuse d’apparition très récente. Il constitue une urgence et doit être traité par un drainage chirurgical SANS antibiothérapie préalable, ni AINS.

            La fistule correspond à la phase chronique de la même maladie. Cet écoulement permanent doit également être traité chirurgicalement

Le Prurit anal

est lié à des causes dermatologiques infectieuses (bactériennes, virales, mycosiques) ou tumorales, et à des lésions proctologiques responsables d’ulcération, de suintement, de tuméfaction ou de suppuration. La simple inspection de la marge anale permet le diagnostic de la lésion responsable et conduit au traitement étiologique.

Mais dans 50% des cas, il s’agit d’un prurit sine materia, sans cause définie, dont le traitement fait appel à la correction des facteurs d’irritation locale et à des mesures d’hygiène simples, parfois élémentaires.

Les MST

            Variables dans leur expression clinique, elles peuvent être d’origine virale (herpès, condylomatoses) ou bactériennes (chlamydiase, gonococcie) et nécessitent une thérapeutique adaptée générale (anti viraux ou antibiotiques) ou locale (électrocoagulation de condylomes).

La condylomatose anale est liée au papilloma virus (HPV). Elle nécessite une anuscopie à la recherche de lésions internes

traitement par Imiquimod, ou destruction par électrocoagulation sous anesthésie locale ou générale

surveillance régulière post-traitement en raison du risque de récidives

Pour en savoir plus :

-      Recommandations pour la pratique clinique du traitement de la maladie hémorroïdaire. T.Higuero (Coordonnateur) Colon Rectum (2014) 8 :105-109

-      https://www.snfcp.org/fiches-diagnostiques/