Le traitement médicamenteux du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Dr Sacha GAILLARD - Pneumologue

Introduction

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie fréquente caractérisée par des obstructions répétées des voies aériennes supérieures (VAS) pendant le sommeil. À ce jour, il n’existe pas de traitement médicamenteux spécifique curatif du SAOS. Cependant, une meilleure compréhension de sa physiopathologie a permis de développer des approches pharmacologiques ciblant certains mécanismes impliqués, ainsi que des traitements destinés à des situations particulières comme l’obésité associée ou la somnolence résiduelle sous pression positive continue (PPC).

Physiopathologie du SAOS et cibles thérapeutiques

Quatre mécanismes physiopathologiques principaux sont impliqués dans le SAOS :

1. Anatomie des voies aériennes supérieures

Les VAS peuvent être constitutionnellement ou secondairement étroites et facilement collapsibles, entraînant une obstruction mécanique durant le sommeil. La perte de poids constitue ici un levier thérapeutique majeur, notamment via les analogues du GLP-1.

2. Réponse musculaire des voies aériennes supérieures

Le tonus des muscles dilatateurs du pharynx diminue pendant le sommeil. Chez certains patients, les mécanismes réflexes compensateurs sont insuffisants, empêchant la réouverture des VAS. Des médicaments augmentant l’activité noradrénergique ou sérotoninergique peuvent améliorer cette réponse musculaire.

3. Seuil d’éveil

Il correspond à la sensibilité du patient aux troubles respiratoires nocturnes. Un seuil bas entraîne des éveils fréquents avec un sommeil fragmenté, tandis qu’un seuil élevé favorise des apnées plus longues avec des désaturations profondes et un risque cardiovasculaire accru. Les hypnotiques peuvent moduler ce mécanisme chez certains patients.

4. Instabilité du contrôle ventilatoire (loop gain)

Une hypersensibilité au CO? entraîne une ventilation instable avec alternance d’hyperventilation et d’apnées. L’oxygénothérapie nocturne ou l’acétazolamide peuvent réduire cette instabilité ventilatoire.

Thérapies médicamenteuses en développement : l’exemple d’AD109

L’étude MARIPOSA a évalué l’association aroxybutynine + atomoxétine (AD109).
L’aroxybutynine, antimuscarinique, diminue l’activité parasympathique et aide à maintenir le tonus des muscles des VAS. L’atomoxétine, inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, stimule les muscles dilatateurs du pharynx.

Les résultats montrent une réduction significative de l’index apnée-hypopnée (IAH), allant jusqu’à 47 %, avec une diminution de plus de 50 % de l’IAH chez près de la moitié des patients traités. Les principaux effets indésirables rapportés étaient la sécheresse buccale, l’insomnie et la rétention urinaire.

Analogues du GLP-1 et SAOS associé à l’obésité

Les analogues du GLP-1, notamment le tirzépatide, ont montré un intérêt dans le SAOS associé à l’obésité. L’essai SURMOUNT-OSA a démontré une réduction significative de l’IAH après 52 semaines de traitement chez des patients obèses avec SAOS modéré à sévère, avec ou sans PPC. Les effets indésirables étaient principalement digestifs, généralement légers à modérés, et peu de patients ont interrompu le traitement.

Traitement de la somnolence résiduelle sous PPC

Chez certains patients correctement observants de la PPC, une somnolence diurne excessive persiste.

• Solriamfétol, inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, améliore significativement l’éveil et les performances diurnes, avec un effet rapide et durable.
• Pitolisant, antagoniste/agoniste inverse des récepteurs histaminergiques H3, a également montré une réduction significative de la somnolence, sans signal cardiovasculaire notable.

Conclusion

Bien qu’il n’existe pas encore de traitement médicamenteux curatif du SAOS, les avancées récentes ouvrent des perspectives prometteuses. Les traitements pharmacologiques ciblent désormais des mécanismes physiopathologiques spécifiques, l’obésité associée ou les symptômes résiduels. Ils constituent des compléments potentiels aux traitements de référence, notamment la PPC, dans une prise en charge personnalisée du SAOS