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Acouphènes pulsatiles
Acouphènes Pulsatiles
Dr Nicolas Bricout, Neuroradiologue interventionnel, CHU de Lille
Introduction
Un acouphène est un symptôme fréquent qui affecte près de 4 millions de français. Il est défini comme un bruit simple que seul le patient entend. Au mieux il peut paraitre un peu déstabilisant, mais pour beaucoup, ce son presque constant dépasse la simple gêne et devient totalement invalidant. Près de 60% des patients qui souffrent de ce problème présentent également un syndrome anxiodépressif. Ce taux est nettement plus élevé que celui observé pour d’autres affections chroniques, principalement en raison des difficultés à diagnostiquer l’origine des symptômes. Une étude récente suggère que la réduction de qualité de vie liée à un acouphène chronique est comparable à celle observée chez les patients insuffisants rénaux chroniques.
Dans plus 90% des cas, il s’agit d’un acouphène de timbre continu, ou acouphène continu (sifflement, bourdonnement, vrombissement, …). Pour ce type d’acouphène, il n’existe pas de solution thérapeutique satisfaisante.
Dans 5 à 10% des cas, il s’agit d’un acouphène pulsatile: le patient entend son cœur battre dans l’oreille.Il s’agit alors d’un bruit anormal rythmé par les battements cardiaques.
La distinction est fondamentale car dans le cas d’un acouphène pulsatile, une cause peut être identifiée dans près 70% des cas, et un traitement peut alors être proposé au patient pour faire disparaitre l’acouphène.
Physiopathologie
Les deux principaux mécanismes physiopathologiques clairement identifiés dans l’acouphène pulsatile sont la turbulence et la déhiscence.
La turbulence
Lorsqu’un flux sanguin est accéléré en aval d’une sténose (veineuse >> artérielle), ou lors d’une fistule artérioveineuse, il devient turbulent. Il génère alors un bruit anormal qui va alors être perçu par l’oreille.
La déhiscence
Certaines pathologies entrainent un amincissement osseux responsable d’une altération de l’isolation phonique de l’oreille. Celle-ci va donc percevoir les bruits liés à l’écoulement du flux sanguin ou du LCR.
Diagnostic d’acouphène pulsatile en médecine générale
Lors d’une consultation pour acouphènes, le plus important est de préciser s’il s’agit d’un acouphène continu ou pulsatile. Le diagnostic d’acouphène pulsatile est simple mais il est fondamental car il va conditionner la prise en charge. Les patients disent parfois clairement entendre leur cœur battre dans l’oreille, ou le bruit de l’échographie. Le diagnostic est alors évident. Si ce n’est pas le cas, il faut demander au patient s’il entend un «pschit – pschit» ou «boum – boum», ou simplement représenter le timbre de l’acouphène sur une feuille. En cas d’acouphène pulsatile, le patient peut être adressé en consultation de neuroradiologie interventionnelle pour un réaliser un bilan spécialisé.
Consultation de Neuroradiologie interventionnelle (NRI)
Lors de la consultation, le neuroradiologue interventionnel va ausculter le cou et le crâne à la recherche d’un souffle, et réaliser des manouvres de compressions des veines jugulaires internes et des artères carotides.
L’acouphène est alors classé en 3 types:
- Veineux: s’arrête complètement lors de la compression jugulaire homolatérale
- Artériel: s’arrête complètement lors de la compression carotidienne homolatérale
- Neutre: non modifié lors des manœuvres de compression
Le bilan d’imagerie est très spécialisé. Il comprend de façon systématique un scanner des rochers et une IRM cérébrale avec injection comprenant des séquences spécifiques à l’exploration d’un acouphène pulsatile.
Ces examens seront relus et corrélés aux données cliniques afin d’établir un diagnostic. La prise en charge dépendra alors de la gravité de la pathologie sous-jacente et de l’impact de l’acouphène sur la qualité de vie du patient.
Etiologies d’acouphènes pulsatiles
Les causes d’acouphène pulsatile sont nombreuses. Si la plupart sont bénignes, certaines peuvent menacer le pronostic vital ou fonctionnel. C’est pourquoi tout acouphène pulsatile doit être exploré.
Les principales causes sont:
- Vasculaires:
o Sténose de sinus veineux duralo Fistule artérioveineuse duraleo Causes artérielles rares (anévrisme, dissection, sténose)
- Tumorales:
o Schwanome du VIIIo Paragangliome- Osseuses:o Syndrome de Minoro Otospongiose
- Métaboliques:
o Anémie, hyperthyroïdie,o HTA, valvulopathie
La seule urgenceà laquelle il faut penser est la dissection carotidienne. Les signes d’alerte sont un acouphène pulsatile d’apparition récente associé à des céphalées ictales, +/- syndrome de Claude Bernard Horner, déficit neurologique focal, …
Dans près de 30% des cas, on ne trouve pas de cause après un bilan complet. La prise en charge est alors pluridisciplinaire dans le cadre d’un réseau de soins (AFREPA).
Sténose du sinus latéral
La sténose de sinus veineux dural symptomatique est de loin la cause la plus fréquente d’acouphène pulsatile. Elle touche les patients jeunes, en particulier les femmes et les sujets en surpoids.
Elle peut être responsable d’un acouphène pulsatile isolé plus ou moins gênant, ou parfois s’intégrer dans le cadre d’une hypertension intracrânienne idiopathique.
La sténose veineuse, dont le mécanisme n’est pas encore clairement identifié, est à l’origine l’un flux sanguin turbulent, générant le bruit anormal qui sera perçu par oreille.
Représentation 3D montrant la relation spatiale entre la sténose du sinus latéral droit (flèche) et les structures de l’oreille au sein de l’os temporal (étoile).
L’acouphène pulsatile est généralement unilatéral et s’arrête complètement lors de la compression de la veine jugulaire interne homolatérale (acouphène de type veineux).
Le bilan initial nécessite une IRM cérébrale avec injection, un scanner des rochers, et un examen ophtalmologique à la recherche de signes d’HTIC.
Un traitement endovasculaire par stenting peut être proposé au patient s’il est demandeur d’une intervention (acouphène invalidant) ou en cas d’HTIC idiopathique.
Cette intervention est réalisée en ambulatoire sous anesthésie générale et présente d’excellents résultats.
Fistule artérioveineuse durale
Une fistule durale correspond à une communication anormale acquise entre des artères méningées et un sinus veineux dural, survenant théoriquement dans les suites d’une agression locale des méninges (thrombose veineuse cérébrale, infection, chirurgie, …).
La fistule durale est en général suspectée en IRM ou angioscanner, mais une artériographie cérébrale diagnostique est toujours nécessaire afin de confirmer le diagnostic, évaluer les risques de la pathologie, et planifier une intervention si nécessaire.
Le risque principal est l’hémorragie intracrânienne. Le risque de saignement d’une fistule durale est lié à la présence d’un reflux de sang artériel dans les veines du cerveau. S’il est présent, ce «reflux veineux cortical» est bien identifié en artériographie.
Les fistules durales peuvent être asymptomatiques (découverte fortuite) ou responsables de signes cliniques très variés et potentiellement invalidants comme:
- un acouphène pulsatile,
- des troubles visuels, avec exophtalmie et/ou œil rouge (sinus caverneux)
- des céphalées,
- des crises d’épilepsie,
- des troubles cognitifs,
- des déficits neurologiques focaux…
L’indication de traitement de la fistule durale est portée par le risque hémorragique et/ou des symptômes invalidants. Le traitement en essentiellement endovasculaire. L’embolisation est une intervention réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire de neuroradiologie interventionnelle.