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Syndrome d'Apnée du Sommeil de l'enfant
Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS) de l’enfant
Dr Francois JOUNIEAUX, centre Nord Sommeil, Hôpital privé La Louvière.
Objectifs pédagogiques
Ce document didactique est destiné aux médecins généralistes. Il vise à améliorer le dépistage précoce, la compréhension physiopathologique, la démarche diagnostique et l’orientation adaptée des enfants présentant un syndrome d’apnées du sommeil (SAS).
Rappel du sommeil physiologique de l’enfant
Rappel du sommeil physiologique de l’enfant
Le temps de sommeil diminue progressivement avec l’âge pour se stabiliser adulte jeune.
Les besoins de sommeil évoluent peu au-delà.
La répartition nycthémérale s’organise progressivement avec disparition progressive des siestes du matin puis de l’après-midi à l’arrivée en école primaire.
L’architecture de sommeil se modifie avec un profil proche de l’adulte dès 6 ans.
Il est important de connaitre les effets de la privation de sommeil:
Agressivité, comportement oppositionnel, troubles de l’humeur, troubles attentionnels, difficulté d’apprentissage, hyperactivité, somnolence, céphalées.
La surexposition des jeunes aux écrans est un enjeu de santé publique++
La bonne hygiène de sommeil est un impondérable dans la prise en charge des troubles du sommeil aussi bien de l’enfant que l’adulte.
Définition
L’architecture de sommeil se modifie avec un profil proche de l’adulte dès 6 ans.
Il est important de connaitre les effets de la privation de sommeil:
Agressivité, comportement oppositionnel, troubles de l’humeur, troubles attentionnels, difficulté d’apprentissage, hyperactivité, somnolence, céphalées.
La surexposition des jeunes aux écrans est un enjeu de santé publique++
La bonne hygiène de sommeil est un impondérable dans la prise en charge des troubles du sommeil aussi bien de l’enfant que l’adulte.
Définition
Le SAS de l’enfant correspond à la survenue répétée, durant le sommeil, d’épisodes d’obstruction partielle ou complète des voies aériennes supérieures. Ces événements entraînent des micro-éveils, une fragmentation du sommeil, des anomalies des échanges gazeux.
Les anomalies respiratoires observées sont un continuum allant des ronflements simples aux apnées obstructives et hypoventilation alvéolaire. On parle plutôt de troubles obstructifs du sommeil (TROS) plutôt que syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez l’enfant.
On distingue 3 profils types de TROS:
• Type I: Hypertrophie Adeno-Amygdalienne en l’absence d’Obésité
• Type II: Obésité avec hyperplasie lymphadenoidienne modérée
• Type III: Pathologies Cranio-Faciales ou Neuro-Musculaires
Épidémiologie
La prévalence du SAS de l’enfant est estimée entre 1 et 5 %. Le pic d’incidence se situe entre 2 et 6 ans, en lien avec l’hypertrophie adéno-amygdalienne. Le SAS peut persister ou apparaître à l’adolescence, notamment en cas d’obésité.
Facteurs de risque
Les anomalies respiratoires observées sont un continuum allant des ronflements simples aux apnées obstructives et hypoventilation alvéolaire. On parle plutôt de troubles obstructifs du sommeil (TROS) plutôt que syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez l’enfant.
On distingue 3 profils types de TROS:
• Type I: Hypertrophie Adeno-Amygdalienne en l’absence d’Obésité
• Type II: Obésité avec hyperplasie lymphadenoidienne modérée
• Type III: Pathologies Cranio-Faciales ou Neuro-Musculaires
Épidémiologie
La prévalence du SAS de l’enfant est estimée entre 1 et 5 %. Le pic d’incidence se situe entre 2 et 6 ans, en lien avec l’hypertrophie adéno-amygdalienne. Le SAS peut persister ou apparaître à l’adolescence, notamment en cas d’obésité.
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque sont : hypertrophie amygdalo-adénoïdienne, obésité, anomalies cranio-faciales, prématurité, atopie, maladies neuromusculaires, trisomie 21, antécédents familiaux de SAS.
Physiopathologie
Physiopathologie
Le développement d’un trouble respiratoire obstructif du sommeil est souvent la conjonction de plusieurs facteurs:
-Rhinite chronique
-Hypertrophie des parties molles (végétations, amygdales, langue)
-Troubles oro-myo-fonctionnels
-Etroitesse maxillo-faciale (palais ogival, retrognathisme, retromaxilie)
Le cercle vicieux de l’obstruction nasale
-Rhinite chronique
-Hypertrophie des parties molles (végétations, amygdales, langue)
-Troubles oro-myo-fonctionnels
-Etroitesse maxillo-faciale (palais ogival, retrognathisme, retromaxilie)
Le cercle vicieux de l’obstruction nasale
Il est capital de comprendre que l’obstruction nasale chronique a des conséquences majeures à moyen terme sur la croissance maxillo-faciale de l’enfant ,avec le développement d’un visage étroit longiligne («long face syndrome»).
Obstruction nasale chronique = respiration buccale = anomalie du tonus facial = anomalie de position de langue= défaut de développement maxillo-mandibulaire.
La langue est un peu le maçon du visage, sa position collée au palais derrière les incisives exerce une pression vertueuse sur le palais, le maxillaire supérieur et la mandibule.
Après 12 ans la plupart des sutures osseuses sont soudées et il n’est plus possible d’influencer la croissance maxillo-faciale. Il est alors parfois nécessaire de recourir à la chirurgie stomatologique.
Signes cliniques nocturnes
Obstruction nasale chronique = respiration buccale = anomalie du tonus facial = anomalie de position de langue= défaut de développement maxillo-mandibulaire.
La langue est un peu le maçon du visage, sa position collée au palais derrière les incisives exerce une pression vertueuse sur le palais, le maxillaire supérieur et la mandibule.
Après 12 ans la plupart des sutures osseuses sont soudées et il n’est plus possible d’influencer la croissance maxillo-faciale. Il est alors parfois nécessaire de recourir à la chirurgie stomatologique.
Signes cliniques nocturnes
Ronflement chronique (? 3 nuits/semaine), pauses respiratoires observées, respiration buccale, sommeil agité, énurésie secondaire, sueurs nocturnes, position atypique (assis, hyperextension de la nuque, fesses en l’air).
Signes cliniques diurnes
Signes cliniques diurnes
Réveils difficiles, céphalées matinales, anorexie au petit déjeuner, troubles de l’attention, hyperactivité, irritabilité, troubles des apprentissages, fatigue, parfois retard staturo-pondéral. Contrairement à l’adulte, l’enfant présente souvent peu de somnolence.
Examen clinique en médecine générale
Examen clinique en médecine générale
L’examen recherche une hypertrophie amygdalienne, une respiration buccale, des signes d’obstruction nasale, un frein lingual court, macroglossie, un surpoids ou une obésité, des anomalies cranio-faciales, un facies adenoidien, palais ogivial, rétrusion mandibulaire, rétromaxillie.
Utiliser le score de Friedman pour évaluer la taille des amygdales et le score de Mallampati pour évaluer la luette.
Outils de dépistage
Les questionnaires comme le Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) peuvent aider au repérage mais ne remplacent pas les examens du sommeil. Un Score >8/22 est prédictif d’un possible trouble respiratoire nocturne.
Examens diagnostiques
Examens diagnostiques
La polysomnographie est l’examen de référence. La polygraphie ventilatoire peut être utilisée dans certaines situations. Un index d’apnées-hypopnées (IAH) ? 1/h est considéré comme pathologique chez l’enfant. Un SAS est considéré sévère si (IAH) ? 5/h. Ces seuils sont évolutifs. A l’adolescence, les seuils se rapprochent des seuils adultes (IAH) ? 5/h pathologique, (IAH) ? 15/h jugé sévère.
Chez qui proposer une polysomnographie?
-cas discordants (enfant symptomatique sans obstacle anatomique évident)
-en pré-opératoire si chirurgien hésitant (amygdalectomie)
-en post-opératoire si symptômes persistants ou SAS initial très sévère
-en cas de comorbidités (obésité, enfant syndromique)
Diagnostics différentiels
Ronflement simple, parasomnies, épilepsie nocturne, troubles anxieux, déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, troubles de l’hygiène de sommeil, troubles du spectre autistique.
Prise en charge thérapeutique
Prise en charge thérapeutique
L’adéno-amygdalectomie est le traitement de première intention en cas d’hypertrophie significative.
Résultats: Guérison SAOS 80% clinique, 60% Polysomnographique (IAH<1/H), amélioration des troubles comportementaux, cognitifs, céphalées, somnolence.
Les autres traitements:
-Traitement de la rhinite allergique(lavage sérum salé, anti histaminiques, naso-corticoides, désensibilisation)
-Perte de poids
Résultats: Guérison SAOS 80% clinique, 60% Polysomnographique (IAH<1/H), amélioration des troubles comportementaux, cognitifs, céphalées, somnolence.
Les autres traitements:
-Traitement de la rhinite allergique(lavage sérum salé, anti histaminiques, naso-corticoides, désensibilisation)
-Perte de poids
- orthodontie (disjonction maxillaire supérieure)
-kinésithérapie oro-maxillo- faciale ou orthophonie
- la PPC ou la VNI dans les cas les plus sévères.
Une bonne hygiène de sommeil est par ailleurs indispensable dans toutes les situations. `
Suivi et évolution
Un suivi clinique est indispensable après traitement. Un contrôle du sommeil est indiqué en cas de persistance des symptômes ou chez les enfants à risque. Il faut garder en mémoire que 50% des troubles respiratoires s’améliorent spontanément par la croissance maxillo-faciale. La prise en charge précoce d’un trouble respiratoire de l’enfant permettra peut-être d’éviter une ventilation par PPC ou le port d’une orthèse d’avancée mandibulaire à l’âge adulte.
Rôle du médecin généraliste
Rôle du médecin généraliste
Le médecin généraliste est un acteur clé du dépistage, de l’éducation des familles, de l’orientation spécialisée et du suivi à long terme.
Messages clés
Messages clés
Tout enfant ronfleur chronique doit être évalué a minima. Les troubles du comportement peuvent révéler un SAS plutôt que la somnolence, contrairement à l’adulte. La prise en charge est pluridisciplinaire (médecin traitant, pneumologue, allergologue, ORL, Kiné, orthophoniste, orthodontiste…). La polysomnographie est souvent nécessaire au diagnostic et peut être répétée dans le suivi.
Objectif principal: tout mettre en œuvre pour éviter à l’enfant de garder un SAS à l’âge adulte.
Objectif principal: tout mettre en œuvre pour éviter à l’enfant de garder un SAS à l’âge adulte.