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Gestes pratiques en dermatologie
GESTES PRATIQUES EN DERMATOLOGIE
Docteur Thierry WIART
La pratique des gestes techniques en dermatologie requière des moyens simples et une formation qui permettent de les mettre en œuvre après un diagnostic le plus souvent clinique et en gérant au mieux l’environnement et le risque cicatriciel.
INTRODUCTION:
- Motif de consultation fréquent
- Diagnostic clinique préalable (dépister carcinome ou mélanome)
AVANT L’INTERVENTION :
- information du patient concernant le diagnostic et les possibilités de traitement avec avantages et inconvénients (douleur, suites opératoires). Lésion bénigne => c’est le patient qui décide sans suggestion.
- ATCD du patient : anticoagulants ? PACE MAKER ? ATCD de malaise vagal ?
- réalisation « sur le champ » si certitude d’absence de cicatrice (sauf botriomycome ?) ou programmation
Ø meilleure gestion du temps (ne pas vouloir tout faire d’emblée)
Ø possibilité d’une prémédication
Ø temps d’information : mieux gérer les suites du geste et le risque cicatriciel
Ø distinguer le geste de la consultation pour le plan médico-légal et pour la cotation (cumul impossible avec consultation)
- L’enfant et le(s) parent(s) :
Ø anxiété doublée et potentialisée
Ø demande des parents qui ne vont pas subir le geste eux-mêmes
Ø ne pas tromper l’enfant sur la douleur
Ø éviter la force ou la « violence médicalisée »: savoir renoncer au geste
Ø présence des parents ou pas ?
- attention aux cicatrices
- matériel réanimation
- ne pas être seul… ?
- si on en fait, en faire souvent…
ANESTHESIE :
- locale de contact : cryofluorane, EMLA, chlohydrate de buprocaïne
- locale (AL) intradermique ou sous-cutanée : XYLOCAÏNE (avec EMLA)
- rarement (enfant): neuroleptanalgésie, anesthésie général
PREMEDICATION :
- psychologique, verbale : info préalable, contact avant le geste
- médicamenteuse : EMLA, sédatifs (ATARAX) si ATCD de malaise vagal, antalgiques
- protoxyde d’N : CALINOX (efficace, temps d’utilisation, coût)
CURETAGE :
Ø molluscum contagiosum
Ø curette : pleines, fenêtrées, stérilisées, usage unique
Ø sous EMLA voire AL, voire prémédication
Ø attention aux cicatrices (visage)
Ø éviter les zones sensibles (visage, paupières, zones génitales)
Ø ne pas passer en force…
CRYOTHERAPIE :
Ø Azote, récipient isotherme (Nord Azote) à nettoyer
Ø Coton-tige, tige avec coton, canister ou cupule de prélèvement (usage unique)
Ø Douleur à
Ø temps d’application : pas trop « fort »…
Ø jours suivants (douleur, phlyctène, croute)
Ø risque cicatriciel (dyschromie sur peau pigmentée, indice UV élevé, matrice unguéale)
Ø molluscum, verrues : résultat inconstant
Ø kératoses séborrhéiques, kératoses actiniques, lentigos actiniques, fibromes en pastille ou molluscum
Ø cryochirurgie…
ELECTROCOAGULATION (ECT) :
Ø principe : courant alternatif de haute fréquence ;
Ø section ou coagulation
Ø épilation (« douce ») ou normale « forcée »
Ø monopolaire : plaque ou poignée contact neutre
Ø bipolaire si pace maker (contrôle postopératoire)
Ø pointes jetables ou autoclave
Ø bijoux
Ø sous AL > à vif
Ø Coagulasem T100 : mais ne se fait plus !
Ø verrues :
o avant curettage (section couche cornée plantaire, « soufflage ») et après curettage (saignement)
o attention aux cicatrices (ongles, plante du pied), aux récidives…
Ø angiome stellaire : après information, 1 seul essai !
Ø fibromes pédiculés : fulguration, section du pédicule
EXCISION à l’aiguille
Ø bleue
Ø douleur, saignement, inflammation postopératoire
Ø kyste sébacé, milium
BIOPSIE ET EXCISON-SUTURE D’UNE LESION
Ø Sous AL après EMLA et prémédication
Ø Sous AG selon l’importance du geste, le contexte
Ø Geste programmé
Ø Cicatrice : information
Ø Biopsie : pas trop vite pour les éruptions !
STERILISATION :
Ø Autoclave
Ø A froid : Steranios
Ø Usage unique : curettes, pinces, kits jetables
INDICATIONS : cf. tableau
COTATIONS CCAM : cf. tableau
ASSURANCE : à vérifier
AUTRES TECHNIQUES plus spécialisées :
Ø Chirurgie dermatologique
Ø Laser
Ø Cryochirurgie
Ø Photothérapie dynamique
Ø Injection de toxine botulique pour l’hyperidrose
Ø Dermoscopie, vidéomicroscopie, microscopie confocale…
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Quelques lésions cutanées et options de techniques |
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|
technique |
résultat |
alternative |
dépister… |
|
|
verrues |
cryo, curettage-ECT |
inconstant |
kératolytiques, abstention |
exostose sous-unguéale |
radio |
|
molluscum contagiosum |
cryo, curettage |
bon, récidive |
abstention, Molutrex |
|
|
|
condylome |
cryo, électrosection, fulguration, laser |
bon, récidive |
Aldara, Condyline, |
syphilis |
séro-logies |
|
Kératose séborrhéique |
cryo |
bon, récidive |
abstention |
lésion mélanocytaire |
dermo-scopie |
|
Kératose actinique |
cryo, curettage-ECT |
inconstant |
Aldara, Efudix |
infiltration (carcinome épidermoïde) |
biopsie |
|
Lentigos |
|
bon |
photoprotection |
lésion mélanocytaire (naevus, mélanome (de Dubreuilh) |
dermo-scopie |
|
Grains de milium, microkystes |
excision à l’aiguille |
bon |
Trétinoïne |
angiofibrome (STB), Tricho-épithéiliomes |
|
|
fibromes pédiculés |
électrosection, fulguration |
bon |
abstention |
|
|
|
Botriomycome |
curettage-ECT |
bon |
|
mélanome achromique |
ana-path |
|
Naevus |
excision-suture |
|
abstention |
mélanome |
ana-path |
|
Kyste sébacé |
excision-suture |
|
abstention |
carcinome sébacé |
ana-path |
|
Lipome |
excision-suture |
cicatrice |
abstention |
liposarcome |
ana-path |
|
Ongle incarné |
désonglage latéral, ECT ou phénolisation matricielle |
récidive |
résection unguéo-matricielle profonde |
maladie de Bowen (carcinome épidermoïde), mélanome |
ana-path |
|
QUELQUES COTATIONS CCAM |
Code |
Tarif |
|
Biopsie dermoépidermique, par abord direct |
QZHA001 |
19,99 |
|
Séance de destruction thermique ou chimique de lésion cutanée superficielle (lcs) = |
|
|
|
électrocoagulation 1 à 5 lcs |
QZNP013 |
22,10 |
|
électrocoagulation 6 lcs ou plus |
QZNP025 |
27,06 |
|
cryothérapie de contact en dehors du visage 1 à 10 lcs |
QZNP004 |
21,28 |
|
cryothérapie de contact en dehors du visage 11 à 50 lcs |
QZNP012 |
25,41 |
|
cryothérapie de contact en dehors du visage 51 lcs ou |
QZNP005 |
30,36 |
|
cryothérapie de contact visage 1 à 10 lcs |
QANP007 |
28,80 |
|
cryothérapie de contact visage 11 lcs ou plus |
QANP005 |
32,33 |
|
Exérèse de lésion superficielle de la peau et du tissu cellulaire souscutané |
|
|
|
Exérèse tangentielle de 1 à 5 lésions cutanées |
QZFA028 |
25,00 |
|
Exérèse tangentielle de 6 lésions cutanées ou plus |
QZFA021 |
28,30 |
|
|
|
|
|
Exérèse tangentielle de 1 à 20 molluscum contagiosum |
QZFA010 |
21,69 |
|
Exérèse tangentielle de 21 molluscum contagiosum ou |
QZFA015 |
29,13 |
|
Exérèse par curetage de 1 à 5 lésions cutanées |
QZFA013 |
23,03 |
|
Exérèse par curetage de 6 lésions cutanées ou plus |
QZFA022 |
28,81 |
|
Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée = |
|
|
|
de moins de 5 cm² une zone cutanée |
QZFA036 |
28,80 |
|
Supplément |
FSD |
40,00 |
|
|
total |
68,80 |
|
de moins de 5 cm² 2 à 5 zones cutanées |
QZFA031 |
36,87 |
|
Supplément |
FSD |
40,00 |
|
|
total |
76,87 |
|
de moins de 5 cm² 6 zones cutanées ou plus |
QZFA003 |
42,93 |
|
Supplément |
FSD |
40,00 |
|
|
total |
82,93 |
|
|
|
|
|
Exérèse d'une lésion souscutanée susfaciale = |
|
|
|
de moins de 3 cm de grand axe une lésion |
QZFA002 |
39,45 |
|
Supplément |
FSD |
40,00 |
|
|
total |
79,45 |
|
de moins de 3 cm de grand axe 2 à 5 lésions |
QZFA001 |
53,22 |
|
Supplément |
FSD |
40,00 |
|
|
|
|
|
ONGLES |
|
|
|
Évacuation d'un hématome infra-unguéal, par voie transunguéale |
QZJB001 |
10,62 |
|
Couverture du lit de l'ongle par reposition de la tablette ou pose de prothèse provisoire |
QZMP001 |
62,70 |
|
Exérèse partielle ou totale de la tablette d'un ongle |
QZFA020 |
35,92 |
|
Exérèse partielle de l'appareil unguéal |
QZFA039 |
29,34 |
|
|
|
|
|
GLANDES SUDORIPARES ET SEBACEES |
|
|
|
Évacuation de kystes acnéiques et/ou de comédons, par micro-incisions |
QZJB004 |
|
|
Évacuation de collection de la peau et des tissus mous |
|
|
|
collection superficielle et/ou profonde de la peau et des tissus mous, par voie transcutanée sans guidage |
QZJB002 |
23,59 |
|
collection superficielle de la peau, par abord direct |
QZJA009 |
26,60 |
|
collection profonde de la peau et des tissus mous, par abord direct |
QZJA011 |
45,11 |
|
|
|
|
|
Mise à plat de lésion infectieuse du cuir chevelu |
QAPA002 |
70,33 |
|
Ablation de corps étranger |
|
|
|
superficiel de la peau |
|
|
|
un seul, en dehors du visage et des mains |
QZGA004 |
30,99 |
|
un seul, du visage ou des mains |
QAGA003 |
40,72 |
|
plusieurs, en dehors du visage et des mains |
QZGA007 |
52,23 |
|
plusieurs, de la peau du visage et/ou des mains |
QAGA002 |
63,75 |
|
profond des tissus mous |
|
|
|
un seul, en dehors du visage et des mains |
QZGA003 |
52,51 |
|
un seul, du visage ou des mains |
QAGA004 |
64,44 |
|
profonds de la peau et des tissus mous |
|
|
|
plusieurs, en dehors du visage et des mains |
QZGA006 |
75,27 |
|
plusieurs, du visage et/ou des mains |
QAGA001 |
88,43 |