HTA en 2026 : nouveaux traitements et place de la dénervation rénale

Dr Nicolas Debry – Hôpital privé de Villeneuve d’Ascq

Synthèse à destination des médecins généralistes

1. L’hypertension artérielle : un enjeu majeur de santé publique

L’hypertension artérielle (HTA) demeure l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire modifiables. À l’échelle mondiale, elle concernerait environ 1,56 milliard de personnes en 2025. En France, les données épidémiologiques soulignent les insuffisances persistantes de dépistage et de prise en charge : une proportion importante des patients hypertendus ignore son diagnostic, et le contrôle tensionnel reste insuffisant chez de nombreux patients traités.

Pourtant, le bénéfice d’une réduction tensionnelle est clairement établi. Une diminution de 10 mmHg de la pression artérielle systolique (PAS) moyenne est associée à une réduction relative de 13 % de la mortalité toutes causes confondues et de 20 % des événements cardiovasculaires majeurs. L’amélioration du contrôle tensionnel constitue donc un objectif essentiel de prévention des accidents vasculaires cérébraux, des événements coronaires et des complications rénales.

Malgré les progrès thérapeutiques, certains patients restent insuffisamment contrôlés malgré plusieurs antihypertenseurs. L’HTA résistante représente une situation particulièrement importante, justifiant une évaluation approfondie et l’accès à des stratégies thérapeutiques complémentaires.

2. HTA résistante : confirmer le diagnostic et rechercher les causes d’échec

L’HTA résistante est définie par une pression artérielle restant au-dessus de la cible malgré une association d’au moins trois antihypertenseurs complémentaires, à doses optimales ou maximales tolérées, comprenant habituellement un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), un inhibiteur calcique et un diurétique thiazidique ou apparenté.

Avant de retenir ce diagnostic, plusieurs éléments doivent être vérifiés : la réalité de l’élévation tensionnelle par automesure ou mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), l’adaptation du traitement, les mesures hygiéno-diététiques et surtout l’observance thérapeutique.

Cette dernière constitue un enjeu majeur. Les données présentées montrent qu’une proportion importante des patients considérés comme ayant une HTA résistante, malgré quatre à six médicaments, présente une mauvaise observance, parfois objectivée par un dosage toxicologique urinaire. Il est donc essentiel d’aborder cette question sans jugement, de rechercher les difficultés de prise du traitement et d’évaluer la tolérance avant toute escalade thérapeutique.

Le bilan doit également rechercher les facteurs favorisants : consommation excessive de sel ou d’alcool, surpoids, sédentarité, substances pressives, médicaments susceptibles d’augmenter la pression artérielle et syndrome d’apnées obstructives du sommeil. Enfin, une HTA secondaire, notamment d’origine rénale ou endocrinienne, doit être recherchée selon le contexte clinique.

3. Nouveaux traitements pharmacologiques : plusieurs voies thérapeutiques émergentes

De nouvelles classes médicamenteuses ciblant les mécanismes physiopathologiques de l’HTA sont en cours de développement. Elles pourraient enrichir l’arsenal thérapeutique, en particulier chez les patients dont la pression artérielle reste insuffisamment contrôlée malgré une prise en charge conventionnelle optimisée.

Les inhibiteurs de la synthèse de l’aldostérone. L’aldostérone favorise la réabsorption rénale du sodium, la rétention hydrosodée et l’élévation tensionnelle. Les inhibiteurs de l’aldostérone-synthase cherchent à réduire directement sa production, en agissant sur une étape de sa synthèse. Les résultats d’essais récents, notamment l’étude BaxHTN publiée dans le New England Journal of Medicine en 2025, ont contribué à renforcer l’intérêt porté à cette approche dans l’HTA non contrôlée. Les méta-analyses en réseau publiées en 2026 poursuivent l’évaluation de ces molécules, notamment dans l’HTA résistante.

Les antagonistes de l’endothéline. L’endothéline est un puissant vasoconstricteur impliqué dans la régulation du tonus vasculaire. Le blocage de ses récepteurs vise à réduire cette vasoconstriction et à améliorer le contrôle tensionnel. Cette stratégie repose donc sur un mécanisme différent de celui des traitements agissant sur le SRAA. Son intérêt est particulièrement étudié dans les formes difficiles à contrôler, mais son utilisation doit tenir compte du profil de tolérance propre à chaque molécule.

Les petits ARN interférents ciblant l’angiotensinogène. Cette approche repose sur une technologie différente des antihypertenseurs classiques : les petits ARN interférents, ou siARN, diminuent la production d’une protéine cible en agissant sur son ARN messager. Dans le cas de l’angiotensinogène, l’objectif est de réduire en amont l’activité du système rénine-angiotensine. Cette stratégie pourrait permettre un effet antihypertenseur prolongé, avec un intérêt potentiel lorsque l’observance quotidienne représente une difficulté. Les données cliniques doivent néanmoins encore préciser la place de ces traitements, leur sécurité à long terme et leurs modalités d’utilisation.

Ces innovations témoignent d’une évolution vers des traitements ciblant plus précisément les mécanismes de l’HTA. Elles ne doivent pas faire oublier que l’optimisation des associations conventionnelles, la recherche des causes secondaires et l’amélioration de l’observance restent prioritaires.

4. La dénervation rénale : un traitement interventionnel complémentaire

La dénervation rénale (DR) vise à diminuer l’activité des fibres nerveuses sympathiques entourant les artères rénales. Ces voies nerveuses participent à la régulation de la pression artérielle, notamment par leurs effets sur le système sympathique, la sécrétion de rénine et la régulation hydro-sodée.

La procédure est réalisée par cathétérisme endovasculaire. Après abord artériel, généralement fémoral, un cathéter est introduit dans les artères rénales afin de délivrer une énergie de radiofréquence au niveau de leurs parois. Cette thermoneurolyse vise à interrompre une partie des transmissions nerveuses sympathiques. L’anatomie des artères rénales doit être évaluée en amont par imagerie afin de vérifier la faisabilité de l’intervention et de rechercher d’éventuelles anomalies anatomiques.

Les études cliniques, notamment les essais SPYRAL HTN-ON MED, suggèrent une réduction tensionnelle après dénervation rénale, y compris chez des patients recevant déjà un traitement médicamenteux. Les données de suivi à trois ans présentées dans la littérature montrent la persistance d’un effet tensionnel dans le groupe traité. Toutefois, l’amplitude de la réponse est variable et l’intervention ne garantit pas une normalisation de la pression artérielle.

La dénervation rénale ne constitue donc ni un traitement de première intention ni un substitut systématique aux antihypertenseurs. Elle représente une option complémentaire pour certains patients soigneusement sélectionnés. Les recommandations européennes de 2024 reconnaissent sa place potentielle dans l’HTA résistante ou non contrôlée, après discussion partagée des bénéfices et des risques et évaluation multidisciplinaire.

Quels patients adresser pour une discussion de dénervation rénale ?

La discussion peut être envisagée chez un patient présentant une HTA persistante malgré une association thérapeutique adaptée, notamment une trithérapie comprenant un diurétique thiazidique ou apparenté, après confirmation du mauvais contrôle tensionnel et vérification de l’observance. Certains patients ayant une HTA non contrôlée et un risque cardiovasculaire accru peuvent également être concernés, selon leur situation clinique et leur préférence après information.

La décision ne repose pas uniquement sur les chiffres tensionnels. Elle prend en compte le risque cardiovasculaire global, la tolérance des traitements, les possibilités d’optimisation médicamenteuse, l’anatomie artérielle rénale et les attentes du patient. Une information claire est indispensable : l’intervention peut améliorer le contrôle tensionnel, mais les traitements antihypertenseurs peuvent rester nécessaires après la procédure.

Le parcours de soins et le suivi

L’hôpital de jour spécialisé dans l’HTA permet de structurer le bilan des patients présentant une HTA sévère, précoce ou résistante. L’évaluation comprend notamment :

• la recherche d’une HTA secondaire, en particulier hormonale ou rénale ;
• l’évaluation du retentissement cardiovasculaire et rénal, par échocardiographie et bilan urinaire notamment ;
• le dépistage d’un syndrome d’apnées du sommeil ;
• la réévaluation du traitement, de sa tolérance et de l’observance ;
• l’analyse du risque cardiovasculaire global et des habitudes de vie ;
• pour les patients potentiellement éligibles à la dénervation, une imagerie des artères rénales et une discussion multidisciplinaire.

Après l’intervention, la surveillance repose notamment sur une MAPA de contrôle, habituellement à trois ou quatre mois. L’évolution tensionnelle et le traitement sont réévalués secondairement, car la réponse peut être progressive. Toute diminution des antihypertenseurs doit être décidée sur la base des mesures tensionnelles et de l’évaluation médicale, et non de manière systématique.

5. En pratique : les messages essentiels pour le médecin généraliste

Face à une HTA insuffisamment contrôlée, il faut d’abord confirmer les chiffres tensionnels, vérifier l’observance et optimiser les traitements. La recherche d’une cause secondaire et du syndrome d’apnées du sommeil est essentielle, en particulier dans les formes sévères, précoces ou résistantes.

L’apparition de nouvelles classes pharmacologiques et le développement de la dénervation rénale élargissent progressivement les perspectives thérapeutiques. Pour autant, ces approches nécessitent une sélection rigoureuse des patients et une décision partagée.

Une HTA sévère, précoce ou résistante malgré une prise en charge optimisée doit faire envisager une orientation vers une équipe spécialisée. L’objectif est de rechercher une cause réversible, d’améliorer le contrôle tensionnel et de déterminer si une optimisation médicamenteuse ou une approche interventionnelle peut être proposée.