Objectifs pédagogiques de la session

• Actualiser ses connaissances sur les recommandations HAS 2022 relatives au bon usage des opioïdes

• Distinguer les indications validées des indications à proscrire, en douleur aiguë et chronique

• Repérer les patients à risque de trouble de l'usage et prévenir le surdosage (naloxone)

• Situer la pratique française par rapport aux recommandations internationales (CDC, NICE, OMS)

Plan de la présentation

• Contexte et classification des opioïdes

• Douleur aiguë : indications et modalités

• Douleur chronique non cancéreuse

• Douleur liée au cancer et populations spécifiques

• Sécurité : mésusage, surdosage, interactions

• Regard international et synthèse pratique

Un enjeu de santé publique en France comme à l'international.

1.1. Un enjeu de santé publique majeur

• 10 millions de Français reçoivent chaque année une prescription d'antalgique opioïde

• x2 en 10 ans selon l'Observatoire français des médicaments antalgiques

• 1re cause de décès par surdose médicamenteuse évitable aux États-Unis (crise des opioïdes)

Sources : Observatoire français des médicaments antalgiques ; HAS, 2022 ; Sénat, rapport 2025

1.2. Classification des opioïdes (paliers OMS)

Source : HAS, Bon usage des médicaments opioïdes, mars 2022

1.3. Un principe directeur : la prise en charge multimodale

• Dose efficace la plus faible — toujours rechercher la posologie minimale permettant une antalgie satisfaisante

• Durée la plus courte possible — réévaluation systématique et rapide de la nécessité de poursuivre

• Décision médicale partagée — objectifs thérapeutiques réalistes définis avec le patient (ex. -30 % de douleur)

• Traçabilité et coordination — communication entre professionnels (médecin, pharmacien, spécialiste)

Source : HAS, mars 2022

Indications, modalités pratiques et post-opératoire.

2.1. Quand prescrire… et quand s'abstenir

2.1.1. Recommandés en 1re intention

• Douleurs aiguës sévères (EN ≥ 6/10), en association aux non-opioïdes et mesures non médicamenteuses

• Douleur modérée (4 ≤ EN < 6) en 2e intention si échec du non-opioïde

• Douleur périopératoire, dans le cadre d'une analgésie multimodale

2.1.2. Non recommandés, même en 2e intention

• Crise migraineuse : jamais, quelle que soit l'intensité

• Douleurs dentaires, lombalgie aiguë commune

• Traumatismes simples (whiplash, entorses mineures)

• Colique néphrétique (en 1re intention)

Source : HAS, Bon usage des médicaments opioïdes, mars 2022

2.2. Modalités pratiques selon le contexte de soins

Source : HAS, mars 2022

2.3. Douleur post-opératoire : prévenir la chronicisation

2.3.1. Facteurs de risque à identifier précocement

• Consommation d'opioïdes au long cours en préopératoire

• Douleur préopératoire (même hors site opératoire), hyperalgésie

• Troubles anxieux ou dépressifs

• Douleur post-opératoire immédiate intense, composante neuropathique (DN4)

• Chirurgie à risque : thoracotomie, chirurgie mammaire, sternotomie, durée > 3 h

2.3.2. Principes de prise en charge

• Analgésie multimodale : opioïdes + paracétamol/AINS + techniques loco-régionales

• Ne pas intégrer systématiquement un opioïde au protocole (selon intensité)

• Privilégier la voie orale, relais précoce depuis la voie IV

• Personnes âgées : réduire la dose minimale efficace de 1/3 à 2/3

• À la sortie : prescription ≤ 15 jours, réévaluation programmée

Source : HAS, mars 2022

Le traitement de dernier recours.

3.1. Porter et Jick (1980) : « Addiction Rare in Patients Treated with Narcotics »

Jane Porter et Hershel Jick, « Addiction Rare in Patients Treated with Narcotics », publiée dans le New England Journal of Medicine le 10 janvier 1980.

3.1.1. Son contenu

Ce n'était pas une étude, mais une simple lettre à l'éditeur d'environ cinq phrases. Les auteurs travaillaient pour le Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Ils y signalaient que, sur 11 882 patients hospitalisés ayant reçu au moins un opioïde, seuls 4 cas d'addiction documentée étaient retrouvés chez des patients sans antécédents.

Cette lettre avait plusieurs limites majeures :

• Elle portait uniquement sur des patients hospitalisés, donc sous surveillance médicale.

• Les traitements étaient le plus souvent de courte durée, voire une dose unique.

• Elle ne donnait aucune précision sur la méthode, les doses, la durée ou le suivi après la sortie.

• Elle ne concernait donc pas la prescription ambulatoire au long cours pour des douleurs chroniques non cancéreuses.

3.1.2. Son détournement

À partir des années 1980-1990, la lettre a été massivement citée, souvent sous forme de raccourci : « moins de 1 % de risque d'addiction ». Elle a servi à soutenir le mouvement en faveur d'un traitement plus large de la douleur.

Purdue Pharma, lors du lancement de l'OxyContin en 1996, et d'autres acteurs ont largement relayé l'idée d'un risque d'addiction très faible, en s'appuyant sur ce type de référence.

En 2017, Leung et ses collaborateurs ont publié dans le NEJM une analyse bibliométrique de ses citations :

• La lettre avait été citée plus de 600 fois.

• Dans environ 72 % des cas, elle était invoquée comme preuve que l'addiction était rare.

• La grande majorité de ces citations ne précisait pas qu'elle concernait des patients hospitalisés.

À la suite de cette analyse, le NEJM a ajouté une note éditoriale en tête de la lettre. Cette note avertit qu'elle a été « lourdement et non critiquement » citée comme preuve de la rareté de l'addiction. Hershel Jick a lui-même déclaré publiquement regretter l'usage qui avait été fait de sa lettre.

3.2. Une indication restreinte, en dernier recours

3.2.1. Peuvent être envisagés (dernière intention)

• Lombalgie / lombo-radiculalgie chronique

• Arthrose

• Douleurs neuropathiques (avis spécialisé)

• Maladies neurodégénératives, situations palliatives non cancéreuses évoluées

3.2.2. Non recommandés / insuffisamment étayés

• Céphalées primaires, migraines : non recommandé

• Douleurs nociplastiques / fonctionnelles : non recommandé

• Douleurs pelviennes chroniques, douleurs musculosquelettiques diverses : non recommandé (données insuffisantes)

• Fibromyalgie (tramadol) : uniquement après avis spécialisé

Source : HAS, mars 2022

3.3. Instauration, suivi et seuil de vigilance

Source : HAS, mars 2022 ; outil Opioconvert (opioconvert.fr)

3.4. Décroissance et arrêt du traitement

• Décroissance progressive — diminution régulière des doses pour prévenir un syndrome de sevrage. Pas de protocole d'arrêt universellement validé.

• Dépendance physique ≠ mésusage — un syndrome de sevrage lors de la diminution ne signifie pas que le traitement doit être maintenu.

• Douleurs résiduelles — rechercher une hyperalgésie induite par les opioïdes avant d'augmenter la posologie.

Source : HAS, mars 2022

Adapter la stratégie au terrain du patient.

4.1. Douleur liée au cancer : une approche dédiée

4.1.1. Objectifs de la prise en charge

• Douleur de fond absente ou d'intensité faible

• Respect du sommeil habituel

• Moins de 4 accès douloureux paroxystiques par jour

• Efficacité des traitements des accès douloureux > 50 %

• Activités habituelles peu limitées par la douleur

• Effets indésirables mineurs ou absents

4.1.2. Points pratiques clés

• Titration progressive, voie orale privilégiée ; faibles doses d'opioïdes forts possibles d'emblée

• Interdoses à libération immédiate : 1/10 à 1/6 de la dose des 24 h, jusqu'à 6/jour

• Fentanyl transmuqueux : réservé aux accès douloureux paroxystiques (< 1 h 30), jamais pour la douleur de fond

• Insuffisance rénale sévère : privilégier buprénorphine, fentanyl, hydromorphone, méthadone

Source : HAS, mars 2022 ; INCa, référentiel soins de support

4.2. La rotation des opioïdes : principales recommandations

La rotation (ou « switch ») consiste à remplacer un opioïde fort par un autre, ou à changer de voie d'administration, pour améliorer le rapport bénéfice/risque. Les recommandations françaises (HAS 2022 sur le bon usage des opioïdes, SFAP/AFSOS en soins palliatifs, SFETD) et européennes (EAPC) convergent sur les points suivants.

4.2.1. Indications

On envisage une rotation dans quatre situations :

• Effets indésirables intolérables ou non contrôlés malgré un traitement symptomatique bien conduit : confusion, hallucinations, myoclonies, somnolence, nausées ou vomissements persistants, prurit.

• Analgésie insuffisante malgré une titration correcte, avec des effets indésirables qui limitent l'augmentation de dose.

• Voie d'administration inadaptée : troubles de la déglutition, vomissements, occlusion, malabsorption.

• Changement du terrain : apparition d'une insuffisance rénale (accumulation des métabolites de la morphine), ou interaction médicamenteuse.

Avant de changer d'opioïde, il faut réévaluer la douleur. Une composante neuropathique relève plutôt d'un co-antalgique. Il faut aussi penser à une progression de la maladie, à une hyperalgésie induite par les opioïdes, à une souffrance psychique, ou à une cause métabolique des effets indésirables : déshydratation, insuffisance rénale, hypercalcémie.

4.2.2. Étapes pratiques

• Calculer la dose totale des 24 h de l'opioïde actuel, en incluant les interdoses réellement prises.

• Convertir en équivalent morphine orale, puis vers le nouvel opioïde, avec une table d'équianalgésie.

• Réduire la dose calculée de 25 à 50 %, en raison de la tolérance croisée incomplète. La réduction est plus forte en cas de doses élevées, de sujet âgé, de fragilité ou d'effets indésirables marqués. Elle est plus faible si la douleur est mal contrôlée.

• Prévoir des interdoses d'action rapide, d'environ 1/10 à 1/6 de la dose quotidienne.

• Réévaluer étroitement l'efficacité et la tolérance dans les 24 à 72 h, puis réajuster.

4.2.3. Ratios d'équianalgésie usuels

Ces ratios sont indicatifs. Leur variabilité interindividuelle est importante.

Méthadone : le ratio n'est pas linéaire et dépend de la dose antérieure. La demi-vie est longue et variable, et il existe un risque d'allongement du QT. La rotation vers la méthadone se fait en milieu spécialisé (douleur ou soins palliatifs).

4.2.4. Points de vigilance pour le fentanyl transdermique

• Il n'est pas adapté à une douleur instable ni à une titration initiale.

• Relais morphine LP vers patch : appliquer le patch en même temps que la dernière prise de LP (sur 12 h).

• Relais patch vers un autre opioïde : débuter le nouvel opioïde environ 12 h après le retrait, de façon progressive. Un réservoir cutané persiste.

• La fièvre et la chaleur locale augmentent l'absorption.

4.2.5. Terrain particulier : l'insuffisance rénale

Il faut éviter la morphine, la codéine et le tramadol. On préfère le fentanyl ou la buprénorphine. L'oxycodone et l'hydromorphone s'utilisent avec prudence et à dose réduite.

4.2.6. Messages clés pour la pratique

• On ne change qu'une molécule à la fois.

• On utilise une seule table de conversion de référence.

• On trace le calcul dans le dossier.

• On informe le patient et l'entourage.

• On prescrit la naloxone disponible en cas de doses élevées ou de facteurs de risque de surdose, comme le recommande la HAS.

• Un avis auprès d'une équipe douleur ou de soins palliatifs est conseillé en cas de doses élevées, de rotations répétées ou de passage à la méthadone.

4.3. Place de l'analgésie intrathécale

4.3.1. Recommandations HAS 2020

4.3.2. Indications : douleurs rebelles du cancer

• EMO > 300mg/ j ou ESI majeurs (NVPO, sédation, IR…)

• Douleurs localisées ++++ : Pancréas +++ Pancoast Tobias, compression nerveuse ou plexique

• Le plus tôt possible

4.4. Populations nécessitant des précautions particulières

Source : HAS, mars 2022 ; CRAT

Mésusage, surdosage et interactions dangereuses.

5.1. Repérer le risque de trouble de l'usage des opioïdes (TUO)

5.1.1. Facteurs de risque à rechercher

• Antécédents de trouble de l'usage de substances (alcool, tabac, médicaments)

• Comorbidités psychiatriques (troubles anxieux, dépressifs)

• Dose quotidienne > 120 mg/j EMO

• Sexe masculin, âge jeune (le risque diminue avec l'âge)

• Situations de vulnérabilité sociale ou psychologique

5.1.2. Outils de repérage validés

Source : HAS, mars 2022

5.2. Prévenir et prendre en charge le surdosage

5.2.1. Signes d'alerte

• Fréquence respiratoire < 10/min : réduire ou arrêter l'opioïde

• Fréquence respiratoire < 8/min + trouble de la vigilance (RASS -4) : administrer la naloxone

• Le myosis isolé (sans somnolence) n'est pas un signe de surdosage, mais d'imprégnation opioïde

5.2.2. Le rôle clé de la naloxone

• Évaluer systématiquement la pertinence d'une prescription de naloxone « prête à l'emploi » à chaque prescription d'opioïde

• Particulièrement en cas de vulnérabilité (sortie d'hospitalisation, événement de vie…)

• Informer le patient et l'entourage : elle doit rester accessible et connue de tous, y compris en cas d'usage par un tiers

Source : HAS, mars 2022

5.3. Interactions médicamenteuses à haut risque

Source : HAS, mars 2022 ; Thésaurus des interactions médicamenteuses, ANSM

5.4. Information du patient : les messages essentiels

• Respecter strictement la prescription (dose, horaires, durée)

• Ne jamais donner son traitement à une autre personne

• Ne pas stocker les opioïdes non utilisés — les rapporter en pharmacie

• Connaître les signes précoces de surdose et la conduite à tenir

• Être vigilant sur la conduite automobile et l'usage de machines

• Anticiper l'arrêt du traitement et les signes de sevrage possibles

Source : HAS, mars 2022

CDC, NICE, OMS : convergences et spécificités.

6.1. États-Unis — CDC Clinical Practice Guideline, 2022

• 4 domaines couverts — initier ou non un opioïde ; choisir la molécule et la dose ; durée et suivi ; évaluer et limiter les risques

• 5 principes directeurs — décision centrée sur le patient, individualisée ; recommandations non contraignantes (pas de limite absolue de dose)

• Pas de sevrage brutal — sauf urgence vitale, ne jamais arrêter ou diminuer trop rapidement un traitement bien toléré

• Douleur aiguë / subaiguë / chronique — distinction < 1 mois / 1-3 mois / > 3 mois ; hors cancer, drépanocytose et soins palliatifs

Source : Dowell et al., MMWR Recomm Rep 2022;71(3):1-95

6.2. Royaume-Uni (NICE) et OMS : une prudence renforcée

6.2.1. NICE — Douleur chronique primaire (NG193, 2021)

6.2.2. OMS — Principes internationaux

• Classification en paliers (échelle analgésique) reprise par la majorité des pays, dont la France

• Accès équitable aux opioïdes pour la douleur cancéreuse et les soins palliatifs, tout en luttant contre le mésusage

• Approche biopsychosociale intégrée, multimodale, centrée sur le patient — retrouvée dans HAS, CDC et NICE

Sources : NICE NG193 (2021) ; NICE NG59 (2020) ; OMS

6.3. Synthèse comparative : HAS vs CDC vs NICE

Sources : HAS 2022 ; CDC 2022 ; NICE NG193/NG59

7.1. Algorithme décisionnel pour la consultation

• Douleur non soulagée par les non-opioïdes + mesures non médicamenteuses ?

• Évaluer la balance bénéfices/risques et les facteurs de risque de mésusage (ORT)

• Prescrire à dose efficace minimale, forme LI, durée la plus courte possible

• Réévaluer systématiquement (efficacité, tolérance, mésusage, naloxone ?)

• Bénéfice net et durable ? Sinon : diminuer / arrêter progressivement

Synthèse HAS 2022 / CDC 2022

7.2. Outils pratiques pour le cabinet de médecine générale

7.3. 5 messages clés pour la pratique

• Les opioïdes sont un outil parmi d'autres : toujours dans une approche multimodale, jamais isolée

• En douleur chronique non cancéreuse, ils restent une option de dernier recours, après échec des autres traitements

• Dose efficace la plus faible, durée la plus courte, réévaluation systématique — à chaque prescription

• 120 mg/j EMO : seuil de vigilance déclenchant un avis spécialisé, pas une limite absolue

• Anticiper l'arrêt dès l'instauration et ne jamais sevrer brutalement, sauf urgence vitale

7.4. Références et sources principales

• HAS. Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention et prise en charge du trouble de l'usage et des surdoses. Recommandation de bonne pratique, mars 2022.

• Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95.

• NICE. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NG193, 2021.

• NICE. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NG59, mise à jour 2020.

• SFETD. Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l'adulte. Recommandations de bonne pratique clinique.

• Table de conversion des opioïdes Opioconvert — SFAP, AFSOS, SFETD (opioconvert.fr).