1. incision thrombus hémorroïdaire

peut se faire seul

• allonger le patient sur le ventre

• lui demander d’écarter les fesses avec ses deux mains

• désinfection (Bétadine dermique, pas d’alcool)

• anesthésie locale (aiguille très fine, seringue à insuline, à peine 0,5 ml, très douloureux)

• incision avec bistouri lame 11 (fine et pointue), du centre vers la périphérie,

• avec gants et compresses, exprimer la gelée de groseille (le thrombus)

évacuation thrombose hémorroïdaire : EGJA001 = 62,70

2. retrait Nexplanon

• anesthésie : minimaliste sinon difficulté liée à l’œdème créé par le volume de la Xylo (intérêt du patch, mais bien localisé, ce qui est rarement praticable)

• différentes méthodes possibles (voir vidéos sur le net)

• éviter le « transversal » car risque de couper le Nexplanon en deux morceaux

• donc toujours en « longitudinal »

• mouvement du bistouri : vers le haut (s’éloigne du point de maintien de la peau)

• méthode « de l’abaisse langue » semble une des plus simples d’après les utilisateurs

3. retrait d’un molluscum contagiosum

• doit se faire avec la mère

• faire mettre les patchs d’Emla une heure avant, ou mieux : Emla crème en quantité généreuse

• faire manger un peu avant (à jeun = plus mal)

• ne pas chercher à en faire trop (se limiter à quelques lésions)

• faire prendre de l’Atarax en sirop la veille au soir et une heure avant le geste (éviter les BZD car possible effet paradoxal) (soyez sympa : c’est toujours très anxiogène)

• ne pas insister si anesthésie inefficace (mauvais souvenir qui ne s’effacera pas)

• curette : stérilisable ou à usage unique

• lien vidéo : https://youtu.be/XIApttLfVwM

4. retrait d’un molluscum (pendulum)

• préférence pour la Xylo ADRÉNALINE (évite les saignements)

• faire manger un peu avant (à jeun = plus mal)

• ne pas chercher à en faire trop (se limiter à quelques lésions)

• point de suture : exceptionnel (mais avoir le matériel : si saigne trop)

• lame de bistouri idéale : 11, ou ciseau à usage unique

• alternative : cryothérapie (si petit)

• lien vidéo : https://youtu.be/foIOb7Std9c

5. Cryothérapie

cotation ridicule (donc cotation d’un G)

sinon pour les perfectionnistes de la nomenclature : 22,78 à 38,45 € par acte (et rechercher la cotation précise dans la nomenclature CCAM !! = bon courage)

Elle concerne des tumeurs bénignes :

• Tumeurs épithéliales comme les kératoses séborrhéiques, les adénomes et hyperplasies sébacées, les hamartomes verruqueux …

• Tumeurs vasculaires comme les botriomycomes, les angiomes séniles, les angiokératomes, les lymphangiomes (pour améliorer sans risque des problèmes de suintement) …

• Tumeurs mésenchymateuses : histiocytofibromes, pseudo-kystes mucoïdes cutanés ou muqueux

• Pseudo-tumeurs inflammatoires: prurigo annulaire, granulome facial, chéloides, pseudo-lymphomes, pseudo-tumeurs infectieuses.

Verrue plantaire : 2 cycle gel-dégel de 20 à 30 s

Verrue vulgaire : 10 s

Condylomes : 10 s

Kératose actinique : 5 à 10 s

Kératose séborrhéique mince : 10 s

Kératose séborrhéique épaisse : 20 à 30 s

Molluscum pendulum : 5 à 10 s

Lentigo solaire : 5 s

Molluscum contagiosum : 5 à 10 s

6. bouchon de cérumen par lavage

pas de cotation intéressante

efficacité voisine de 100%, indolore (voir film)

Le cérumen c’est comme du beurre, il faut le faire fondre : pas trop froid

Le conduit auditif est très sensible à la chaleur : pas trop chaud

matériel simple :

• Haricot en inox

• Le produit à vaisselle : un excellent tensioactif (permet de dissoudre les matières grasses dans l’eau), avec une très bonne tolérance cutanée (attestée par les dizaines de million de mains qui font la vaisselle)

• Seringue de 20 ml : propre mais pas besoin d’être stérile (elle n’est pas salie par le geste)

• Cathlon gris (le plus gros diamètre), dont on retire le mandrin et coupe l’extrémité (car elle est rétrécie)

Poils : le cérumen y est collé car il s’est constitué autour d’eux, donc patience….et ténacité

Polydexa auriculaire : le retrait est irritant, le conduit auditif est un gîte staphylococcique, donc risque d’otite externe. À prévenir par une désinfection de quelques jours avec des gouttes de Polydexa Auriculaire (qui semble le mieux toléré)

Lien vidéo : https://youtu.be/xU4AyRUlEaw

7. Lavage des fosses nasales

après le lavage des mains, après le brossage des dents, les humains ont découvert le lavage des fosses nasales (trop forts, ces humains !)

• hygiène simple (ce n’est pas un traitement)

• lavage à grande eau (salée à 9 pour mille alias « sérum physiologique »)

• plus salé : ça pique

• moins salé : ça pique

• à coté de la brosse à dents ; hygiène quotidienne

• eau du robinet (tiède plutôt chaude) + sel fin de cuisine = coût zéro

Pourquoi ?

fosses nasales = filtre à air = dépôt de saletés

• moins d’obstructions nasales

• intérêt dans certains SAS (respiration buccale par obstruction nasale)

• intérêt dans les allergies (moins de stockage d’allergènes dans le pif)

• intérêt dans les infections virales (le nez = +/- 32°, eau = +/- 37° or beaucoup de virus n’aiment pas trop les températures un peu élevées)

• moindre récurrence des sinusites chez certains patients

8. ongles

• incarné : le truc du coton pour le redresser (voir vidéo). Petit bout de coton glissé sous l’ongle pour le faire pousser vers le haut

• lien vidéo : https://youtu.be/9eIO6ZARurs

• linhématome sous-unguéal traumatique et douloureux : le trombone chauffé

• ongle traumatique (chaussures) : la découpe « à l’envers »

découpe ongles : à l’envers

ongle incarné : éviter la récidive

ongle traumatique (dû au microtraumatisme sur la chaussure) : contrairement à l’onychomycose, il n’est pas collé à la matrice, et se soulève facilement

9. anesthésie locale : optimiser

Faire en sorte que les injections de Xylocaïne soient par elles-mêmes le moins douloureuses possible.

Les douleurs vont suivre tendent à s'aligner sur le niveau le plus élevé qui aura été provoqué. Donc faire attention de ne provoquer aucune douleur vive, à aucun moment.

L'injection débutera donc avec de très petites quantités au moyen de l'aiguille la plus fine possible.

L'effet de la Xylocaïne est instantané.

Le principe général est d'enfoncer l'aiguille dans une zone qui vient d'être anesthésiée à l'instant par la micro-injection qui vient d'être faite. Nous appelons cela l'anesthésie « de proche en proche ».

Par contre, il ne faut pas oublier que la Xylocaïne diffuse peu, il est donc indispensable de la répartir le mieux possible.

D'où injections multiples de petites doses 1) de proche en proche 2) en étoile (mais une seule piqûre).

Au niveau de la peau : seule la partie superficielle est sensible à la douleur : pour la pose d’un NEXPLANON il est suffisant d’anesthésier l’équivalent d’une pièce de deux euros sur une faible profondeur, avec une seringue à insuline et une aiguille fine, une seule piqûre, injection en étoile.

Savoir qu’il est possible de tamponner l’acidité de la Xylocaïne qui est habituellement douloureuse en ajoutant 10% de Bicarbonate (en ampoule injectable). L’injection devient ainsi indolore. Parfois utile dans les zones très innervées (et sensibles).

JAMAIS de Xylocaïne Adrénaline au niveau des doigts (risque de nécrose)

Les cotations (un peu d’humour britannique)

peu incitatives (vous le faites pour rendre service)

évacuation thrombose hémorroïdaire : EGJA001 = 62,70 € (seul acte vraiment lucratif et service rendu +++)

retrait Nexplanon : QZGA002 = 41,80 €

retrait bouchon de cérumen : pas de cotation intéressante

cryothérapie : pas de cotation intéressante (mais rapide), matériel à acheter

ablation molluscum contagiosum (1 à 5 lésions cutanées) : QZFA028 = 29,19 €. (mdr)

ablation Pendulum (1 à 5 lésions cutanées) : QZFA028 = 29,19 €

à titre indicatif : Séance de destruction de 1 à 10 lésions cutanées superficielles par agent chimique ou par cryothérapie de contact, en dehors du visage QZNP004 22,78 € (il vaut mieux faire de la médecine esthétique, manifestement….)

10. matériel médical et stérilisation

lutte contre le gaspillage du tout-jetable

réhabilitation de la stérilisation au cabinet avec le Poupinel

10.1 Il existe 3 catégories de matériel médical

10.1.1 Matériel « risque bas » : doit être propre

Pas de contact direct avec le patient, ou contact avec une peau saine

exemple : Pinces longue, Ciseaux, etc.

Nettoyage à l’eau chaude avec détergent. L’objectif du nettoyage est d’éliminer les salissures (dont sang, sécrétions, pus) et donc de réduire la quantité de microbes.

10.1.2 Matériel « risque médian »

En contact avec la peau lésée ou les muqueuses

exemple : Spéculum, matériel de suture,

10.1.3 Matériel « haut risque » : doit être stérile

Pénètre dans les tissus ou cavités stériles

exemple : Pince de Pozzi, Bistouri, aiguilles, hystéromètre, pince de retrait de Nexplanon etc.

Il existe principalement trois possibilités :

• Matériel à usage unique

• Stérilisation par Autoclave (chaleur humide, traçabilité) (que nous n’avons pas)

• Stérilisation par Poupinel (chaleur sèche 180°) (non autorisé pour Hôpital, mais autorisé pour les cabinets médicaux) non actif sur les ATNC Agent de Transmission Non Conventionnel = prions

10.2 Propreté, désinfection, stérilisation

propreté : toujours

désinfection : souvent

stérilisation : parfois

• les prions : seuls agents à nécessiter une stérilisation chaleur humide (autoclave)

• beaucoup de recos sont destinées au matériel très invasifs : endoscopes, cœliochirurgie, dialyse, ophtalmo etc.

• Matériel stérile si destinés à être injectés ou implantés dans le corps humain

• pour les MG : matériel à usage unique nécessaire si contact avec le sang

mais c’est souvent l’asepsie du geste qui est en cause

10.3 3 désinfectants cutanés majeurs + 2

• Biseptine : tous usages sauf muqueuses (alcoolisée)

• Dakin : pas de résistances (eau de Javel), mais attention à la décoloration des vêtements, pas pour désinfecter la peau saine, bien pour les enfants (ne pique pas)

• Bétadine (dermique ou gynéco) : colorée (on visualise la zone désinfecté, mais salissant)

———————————

• Bétadine alcoolisée : désinfection de la peau saine avant un geste

• alcool 70% : objets courants (de diagnostic), désinfection des mains entre les lavages

tous ne sont actif qu’en phase liquide : arroser généreusement !!

tous sont irritants : usage limité dans le temps

tous nécessitent un peu de détersion mécanique (frotter)

10.4 Poupinel : réhabiliter

La stérilisation à air chaud et sec est un des procédés les plus anciens.

L'étuve Poupinel stérilise à 180°C pendant 1 heure 30.

Ce procédé est simple et d'implantation facile.

Mais le matériel en plastique, en caoutchouc ou en verre avec un pas de vis doit être exclu.

Ces paramètres sont malheureusement difficiles à contrôler (donc interdit en collectivité) (impossible de savoir si la stérilisation a bien été faite, contrairement à l’autoclave avec ses sachets)

Une bonne décontamination préalable du matériel rend plus fiable la stérilisation. Le matériel doit être impeccablement PROPRE. Ne pas laisser sécher le matériel sale +++

10.5 Stérilisation (principe général)

Chaque microorganisme meurt pour une quantité donnée d'énergie. Sur une population de micro-organismes, il est montré que la durée de survie est inversement proportionnelle à la durée de temps durant laquelle on maintient une température déterminée. Ainsi, le nombre de micro-organismes viables peut être déterminé par la loi exponentielle suivante :

N/N0=exp(-k*t)

où

N=le nombre de germes viables au temps t

N0 = nombre de germes initiaux

k = constante

Loi exponentielle de la destruction des germes viables subissant une stérilisation

Il est donc impossible d'atteindre la stérilité absolue en théorie. La stérilité est une probabilité, non une certitude.

On considère qu'un produit est stérile si la probabilité de trouver un produit non stérile soit inférieureà 1 sur 1 million. On dit que le Niveau d'Assurance de Stérilité (NAS) est inférieur à 10-6.

10.6 Gants

10.6.1 Les gants vous protègent

mais ils ne protègent pas le patient de vos erreurs d’asepsie

voire même, ils les favorisent (comme les bottes qui donnent un sentiment de protection et permettent de marcher dans la boue)