L’EXAMEN DES PAIRES CRANIENNES

 

Docteur Marc ROUSSEAUX

 

Introduction

 

Les nerfs crâniens peuvent être atteints :

De façon isolée ou associée.

De façon partielle ou complète.

 

Les fonctions des nerfs crâniens peuvent être affectées :

Par des atteintes périphériques ou centrales,

 

Pour les trois grandes fonctions, motricité, perception et contrôle viscéral.

Les déficiences sont très variables d’un cas à l’autre.

Nous envisagerons essentiellement l’examen des atteintes périphériques

 

Généralités

Examen de la part motrice :

Toujours au repos puis au mouvement volontaire.

Toujours comparatif des deux côtés.

 

Examen de la part perceptive :

Supprimer le contrôle par les autres sens (vision).

Toujours comparatif des deux côtés.

Si doute, tromper le patient par essais vides.

Notion de seuil perceptif.

 

Examen de la part viscérale :

Plus difficile.

 

NERF OLFACTIF

Neurone olfactif : partie postérieure fosses nasales (chemo récepteurs).

Trajet : Axones traversent la lame criblée et rejoignent le bulbe olfactif. Projection sur cortex piriforme et para hippocampique.

Perceptions : odeurs et gout (fin).

 

Perception olfactive :

 

Interrogatoire :

Hyposmie ou anosmie.

Parosmies ou cacosmies, hallucinations.

Vécu psychologique.

 

Examen :

Identification yeux fermés substances non irritantes (café, musc).

Chaque narine séparément.

 

Perception gustative fine (d’origine olfactive)

 

Interrogatoire :

Agueusie.

Examen :

Identification - discrimination gouts élaborés (aliments).

 

NERF OPTIQUE

 

Origine : cônes et bâtonnets puis neurones. Axones ganglionnaires forment papille puis nerf optique.

Trajet : partie postérieure de l’orbite puis en sort (sphénoïde) puis chiasma.

Perception : deux systèmes :

·         Parvocellulaire (80%) projection occipito-temporale (couleur, forme).

·         Magno-cellulaire projection occipito-pariétale (lieu, mouvement).

 

Perception visuelle 1 (acuité visuelle) :

 

Interrogatoire :

Baisse de vision uni ou bilatérale et conséquences.

 

Examen :

Acuité visuelle, avec et sans correction.

 

Perception visuelle 2 (champ visuel) :

 

Interrogatoire :

Absence de perception unilatérale. Et conséquences

 

Examen :

Champ visuel, doigts ou objet (par œil et quadrant).

 

Motricité réflexe :

 

Réflexes photo-moteur et consensuel.

 

Examen du fond d’œil éventuel

 

NERF OCULO-MOTEUR

Trajet : émerge du pédoncule puis sinus caverneux, fissure orbitaire supérieure. Division dans l’orbite.

Moteur : noyau dans tegmentum mésencéphalique. Pour  releveur paupière supérieure, droit supérieur, inférieur, interne, petit oblique.

Fibres viscérales pour muscles ciliaire et sphincter iris (parasympathiques).

 

Motricité extrinsèque (relèvement paupière, adduction, élévation, abaissement, extorsion) :

 

Interrogatoire :

Diplopie croisée avec décalage vertical.

 

Examen :

Ptosis. Paralysie relèvement de la paupière supérieure.

Œil repos : strabisme  divergent (exotropie) (principe : œil atteint attiré par antagonistes muscles paralysés).

Œil mouvements : paralysie adduction, élévation et abaissement. Faire cover-test et éventuellement au verre rouge.

 

Motricité intrinsèque (accommodation, constriction pupille) :

 

Examen :

Mydriase aréactivité convergence et lumière

 

NERF PATHETIQUE

Trajet : Emergence à la jonction ponto-mésencéphalique, puis sinus caverneux, puis orbite.

Moteur : noyau sous celui du III. Pour grand oblique (supérieur).

 

Motricité extrinsèque (intorsion, abaissement et abduction discrète) :

 

Interrogatoire :

Diplopie oblique.

 

Examen :

Repos œil : strabisme oblique (déviation vers haut et intérieur) avec extorsion.

Repos tête : inclinaison côté sain (compensatrice).

Mouvement œil : paralysie abaissement et abduction (partiel).

Mouvement tête : inclinaison côté paralysé accentue diplopie et divergence (Bielschowsky)

 

NERF ABDUCTEUR

Trajet : émerge à la jonction bulbo-protubérantielle puis vers le sinus caverneux puis orbite.

Moteur : noyau à la partie inférieure/postérieure protubérance. Pour muscle moteur oculaire externe.

 

Motricité extrinsèque (abduction) :

 

Interrogatoire :

Diplopie horizontale prédominant du côté paralysé.

 

Examen :

Repos œil : Strabisme convergent (esotropie). Faire cover test : divergence plus sévère quand œil atteint fixe.

Repos tête : torsion côté déficitaire (compensatrice).

Mouvements œil : paralysie abduction. Remarque : toujours paralysie de latéralité si atteinte nucléaire.

 

Fonctions supra et internucléaires

Mouvements de verticalité contrôlés par noyau pédonculaire supérieur (au dessus du noyau du III). Qui projette sur deux noyaux du III.

 

Mouvements de latéralité contrôlés par noyau pontique paramédian (a coté du noyau du VI). Qui projette sur noyaux du VI ipsilatéral et du III controlatéral.

 

·         Lésion noyau pédonculaire :

Paralysie élévation et abaissement bilatérale, parfois dissocié et prédominant sur élévation et saccades (ancien syndrome de Parinaud).

 

·         Lésion noyau pontique :

Paralysie latéralité ipsilésionnelle.

·         Lésion voie reliant noyau pontique ou du VI au III controlatéral (ophtalmoplégie inter nucléaire) :

Paralysie adduction œil controlésionnel et nystagmus œil abducteur ipsilésionnel.

Fréquent dans la SEP.

 

NERF TRIJUMEAU

Trajet :

Sensoriel: territoire ophtalmique de Willis (V1), nasal, frontal, lacrymal, maxillaire supérieur (V2), maxillaire inférieur (V3).

Moteur : (tronc antérieur maxillaire inférieur) pour muscles  temporal, massétérin, ptérygoïdiens internes et externes, péristaphylin, du marteau.

 

Sensibilité (hémiface, cornée, partie interne de joue et langue antérieure) :

 

Interrogatoire :

Douleurs spontanées et/ou affleurement cutané et/ou mouvement (mastication).

 

Examen :

Recherche de douleurs provoquées. Hypoesthésie dans 3 territoires cornée (comparatif). Lésions cutanées cornée). Perte réflexes cornéen, orbiculaire.

 

Motricité (fermeture bouche):

 

Interrogatoire :

Troubles mastication.

 

Examen :

Repos : perte relief palpation.

Fermeture forcée bouche : paralysie palpable.

Ouverture forcée bouche : déviation mandibule coté paralysé.

 

NERF FACIAL

 

Trajet : émerge du sillon bulbo-protubérantiel puis aqueduc de Fallope avec trajet en baïonnette, puis cervical.

Moteur : noyau protubérantiel.  Pour muscles face peaucier du cou.

Sensitif et viscéral (nerf intermédiaire de Wrisberg) : fibres sécrétoires, gustatives et partiellement sensitives.

 

Motricité  (hémiface, peaucier du cou) : 

 

Interrogatoire :

Dysphagie, dysarthrie.

Hyperacousie, phonophobie (rare, lésion proximale).

 

Examen :

Repos : asymétrie faciale, bavage, inocclusion palpébrale. Parfois hémispasme.

Mouvements : examen dans 3 territoires. Augmentent l’asymétrie. Elévation globe oculaire si fermeture forcée yeux (signe de Charles Bell). Parfois hémispasme.

Atteinte réflexes cornéen, clignement (menace et naso-palpébral).

 

Sensibilité  (conduit auditif externe) :

 

Examen :

Hypoesthésie zone de Ramsay-Hunt.

 

Goût (2/3 antérieurs de la langue) :

 

Interrogatoire :

Agueusie (lésion proximale du nerf).

 

Examen :

Perte perception salé, sucré, amer, acide.

 

Sécrétion salivaire (contrôle partiel) :

 

Interrogatoire :

Sécheresse de bouche (rare).

 

Examen :

Diminution de la salivation (parotide).

 

Sécrétion lacrymale :

 

Examen :

Larmoiement ou tarissement (lésion proximale).

 

NERF COCHLEAIRE

 

Origine : récepteurs oreille interne (cochlée).

Trajet : racine acoustique puis entrée dans le tronc (sillon bulbo-protubérantiel).

Voies centrales : noyau acoustique bulbe latéral. Voie ascendante : colliculus inférieur, corps genouillé interne puis cortex primaire (A1).

 

Perception auditive (hauteur et intensité des sons) :

 

Interrogatoire :

Hypoacousie, compréhension difficile. Acouphènes.

 

Examen :

Perception frottement des doigts et diapason (comparatif).

Perception vibratoire (conductions aérienne et osseuse) :

Test de Weber : par voie osseuse, son perçu par oreille saine si surdité de perception, plutôt par l’oreille affectée ou des 2 cotés si surdité de transmission.

Test de Rinne : son mieux perçu par voie aérienne si sujet normal ou surdité de perception (Rinne positif); mieux perçu par voie osseuse si surdité de transmission (Rinne négatif).

 

 

NERF VESTIBULAIRE

 

Origine : canaux semi-circulaires, utricule et saccule. Récepteurs : activité spontanée, augmentée par mouvements de tête.

Trajet : nerf pénètre dans le sillon bulbo-protubérantiel.

Voies centrales : noyaux vestibulaires. Puis vers moelle épinière, substance réticulée, noyaux oculomoteurs, cervelet et cortex pariéto-insulaire.

 

Fonction vestibulaire :

 

Interrogatoire :

Vertiges : distinguer vertiges vrais / subjectifs. Nausées.

 

Examen :

Trouble postural : déviation côté lésé augmentée yeux fermés. Test de Romberg : debout pieds joints, yeux ouverts. Test de Fukuda : marche sur place.

Nystagmus : mouvement lent puis rapide (rappel). Sens = secousse rapide. Atteinte périphérique : bat vers oreille saine. Atteintes centrales : peut être rotatoire (bulbaire), horizontal (protubérantiel) ou vertical (pédonculaire).

Mobilisations latérales rapides de la tête. Déclenchent un nystagmus dans les atteintes centrales.

Verticale subjective visuelle et corporelle: rotation.

 

NERF PHARYNGIEN

 

Trajet : Sort du bulbe puis trou déchiré postérieur, puis cervical vers base langue.

Moteur : noyau ambigu. Pour muscles stylo-pharyngien et constricteur supérieur du pharynx.

Sensitif : tympan, sinus mastoïdien, tiers postérieur langue, amygdale, piliers du voile et parois pharynx.

Viscéral : parotide, gustatif postérieur langue.

                                                         

Moteur : partiellement pour pharynx.

 

Interrogatoire :

Dysphagie, dysarthrie.

 

Examen :

Asymétrie discrète voile repos.

 

Sensitif : surtout.

 

Interrogatoire :

Névralgies glosso-pharyngiennes, déglutition et parole.

 

Examen :

Hypoesthésie voile, pharynx, 1/3 postérieur langue.

 

Viscéral :

 

 Examen :

Gout 1/3 postérieur de la langue.

 

NERF VAGUE

 

Trajet : Sort du bulbe puis trou déchiré postérieur, puis cervical puis thorax.

Moteur : tous muscles pharynx et larynx.

Sensitif : voile du palais, épiglotte, base langue et pharynx avec nerf pharyngé. Plus larynx et partie trachée, œsophage.

Viscéral : récepteurs sinus carotidien. Efférences viscérales cœur, poumon, œsophage.

 

Moteur : muscles pharyngés et laryngés (hémi-voile)

 

Interrogatoire :

Dysphagie, dysphonie, dysarthrie.

Examen :

Asymétrie voile au repos. Augmentée par mouvement.

Dysphonie. Si paralysie larynx en adduction, voix bitonale.

Atteinte réflexes nauséeux et du voile.

 

Sensitif : voile, base de la langue, larynx et pharynx

 

Interrogatoire :

Syndrome douloureux possible. Dysphagie.

 

Examen :

Anesthésie. Si nerf pharyngé intact, très réduite.

 

Viscéral : contrôle fréquence cardiaque

 

Hypo activité vagale : réduction réponse cardiaque ventilation, Valsalva.

 

NERF SPINAL

 

Trajet : branche bulbaire par trou déchiré postérieur. Branche médullaire dans canal rachidien, puis trou occipital, puis trou déchiré postérieur.

Moteur médullaire : participe au nerf récurrent pour larynx.

Moteur spinal : pour sterno-cléido-mastoïdien et trapèze (surtout supérieur).

 

Moteur 1 : participation contrôle moteur laryngé.

 

Interrogatoire :

Dysphonie.

 

Examen :

Dysphonie, voix bitonale.

Paralysie partielle larynx.

 

Moteur 2 : motricité SCM et trapèze.

 

Interrogatoire :

Difficultés de rotation / flexion de tête.

 

Examen :

Paralysie SCM. Mouvement : déficit rotation et flexion tête.

Paralysie trapèze. Repos : moignon épaule abaissé et creux sus claviculaire plus profond.

Mouvement : déficit d’élévation épaule et souvent d’abduction du bras.

 

NERF LINGUAL

 

Trajet : quitte le tronc cérébral en avant, puis canal condylien antérieur puis espace sous parotidien postérieur et pénètre dans la langue.

Moteur pur : pour muscles de la langue.

 

Moteur pur (hémi-langue) :

 

 

Interrogatoire :

Dysphagie, dysarthrie.

 

Examen :

Repos : amyotrophie de l’hémi-langue avec sillons.

Protraction : déviation côté paralysé. Parfois fasciculation. Si bilatéral, déficit global de protraction.