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Congestion pelvienne et RIA (Radio. Interventionnelle Avancée)
Congestion pelvienne et RIA (Radio. Interventionnelle Avancée)
Fréquente, méconnue, service médical rendu +++
Dr Bertrand ETIENNE et Raphaëlle LEGGHE
Radiologues - IRIS Imagerie - Lille
Syndrome de congestion pelvienne : : du diagnostic au traitement
Douleur pelvienne chronique : 20% des motifs de consultations en gynécologie, 30% inexpliquées… et 30% ayant des varices pelviennes.
Couts socio-économiques importants (estimés à 880millions de dollars/an aux USA)
Pathologie trop peu connue
Les facteurs de risque sont :
- Sexe féminin : varicocèle de l’homme
- Grossesse +++ : facteurs hormonaux, hémodynamiques, mécaniques par compression de l’utérus gravide, hématologique (hypercoagulabilité)
- Et plus, si multiparité et grossesses rapprochées
- Prise et perte de poids (yoyo), FdR habituel d’insuffisance veineuse
Physiopathologie :
Le flux veineux est un flux passif, en direction du cœur, dont la lutte contre la gravité réside entre autres dans des valvules continentes.
Si les valvules deviennent incontinentes, le flux s’inverse avec dilatation veineuse d’amont à long terme Ici la veine gonadique (gauche +++) devient incontinente et reflux dans les veines pelviennes et périnéales.
Les conséquences physiopathologiques sont mal connues : dilatation veineuse entrainant la libération locale de substance de médiation de la douleur ?
CLINIQUE : 3 syndromes
- Syndrome de congestion pelvienne
Douleurs pelviennes chroniques >6mois
Aggravées par orthostatisme, fin de journée, chaleur
Majoration en période pré-menstruelle
Diffuses ou localisées
Dyspareunies / Douleurs post-coïtales
Pesanteur pelvienne
Troubles urinaires (dysuries, urgences)
(à surajouter le retentissement psychologique)
- Points de fuite veineux pelviens
Drainage des varices pelviennes par des « points de fuite » = itinéraire bis non physiologique dirigeant le sang vers les membres inférieurs. Entraine des varices des membres inférieurs, et des récidives après prise en charge chirurgicale de ces varices des membres inférieures. Varices vulvaires…
- Névralgie pudendale
Sous-estimée ?
Douleurs neuropathiques par contiguïté des rameaux nerveux pudendaux avec les varices dilatées et inflammatoires.
ATTENTION AUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS… nombreux ! d’ordre gynécologique, urologique, digestif, fibromyalgique…
PARACLINIQUE :
- Echo-doppler :
Gynéco dépistage, mais surtout angiologue +++
Dilatation variqueuses péri-utérine, veine gonadique dilatée et refluante.
Nut-cracker ? cocket ?
- Angioscanner
Temps artériel pour confirmer le reflux de la veine rénale dans la veine gonadique gauche
Temps veineux pour voir les varices pelviennes
Nut-cracker ? cocket ?
- IRM pelvienne et angio-IRM
Visualisation des varices pelviennes
Séquence dynamique pour visualiser le sens de circulation de la veine gonadique
Diagnostics différentiels +++
- Phlébographie diagnostique
Si doute diagnostic
Prise en charge
Si patiente asymptomatique : STOP
Pluridisciplinaire (gynéco, angiologue, radiologue)
Traitement médicamenteux : AINS, phlébotonique, implanon, culottes de compression…
Phlébographie en intention de traiter +++
- En ambulatoire, au bloc opératoire
- Sédation consciente par anesthesiste, anésthésie locale point de ponction
- Ponction veine fémorale commune droite
- 1er temps diagnostic : phlébographie iliaque interne, veine rénale, veine gonadique
- 2ème temps thérapeutique : embolisation (points de fuite veineux pelviens si ils existent et sont symptomatiques, varices pelviennes et veine gonadique gauche). Matériel d’embolisation variable (mousse sclérosante, colle biologique, coil…)
Figure 1 : phlébographie avant et après embolisation
RAD avec antalgique, spasfon, AINS, à la demande
RAD avec réseau infirmier à domicile spécialisée en radiologie interventionnelle.
Complications potentielles :
- Hématome du point de ponction veineux
- Douleurs pelviennes post-embolisation / résiduelles
- Thrombose veineuse profonde/EP
- Migration exceptionnelle du matériel
- PAS de modification hormonale, PAS de trouble fertilité…
Résultats :
Dans les études de suivi à trois mois, 88 % d'amélioration des symptômes. Dans d'autres études qui montrent un suivi jusqu'à cinq ans, le taux de réduction des symptômes reste au-dessus de 85 %, que cela concerne la douleur, les dyspareunies, les troubles mictionnels, la prise d’antalgique…
Nous joindre pour l’interventionnel : (Embolisation SCP, varicocèle, fibrome utérin, prostate, hémorroïde. Angioplastie artérielle… )
- Mail : radiobois@iris-imagerie.fr
- Tel : 03-20-22-56-12
- Internet : EMBOLILLE.fr
Présentation lors du congrès : 