Formathon - Congrès de médecine Générale

Prise en charge du haut risque cardiovasculaire.

Prise en charge du haut risque Cardiovasculaire

Nouveaux traitements, nouvelles stratégies.

Dr Nicolas DEBRY

Cardiologie interventionnelle coronaire et valvulaire HPVA, HPLL, HPB, Clinique Vauban

Pas de conflits d’intérêt

Cas clinique 1: prévention primaire

• Patient de 64 ans adressé par son MG pour avis cardio
• FDRCV : Tabagisme actif (32 PA), HTA suspectée, Dyslipidémie
• ATCD Familiaux: RAS

• Asymptomatique
• BMI: 27 kg/m²; PO = 97 cm
• PA : 160/90 mmHg
• Examen Cv normal
• ECG : RRS 75bpm HVG
• Bilan biologique :

Cholestérol total: 310 mg/l, 8 mmol/l;
LDL-C : 228 mg/l, 5.9 mmol/l;
HDL-C : 35 mg/l, 0.9 mmol/l;
TG : 292 mg/l, 3.3 mmol/l

=>Quel est son risque cardiovasculaire?

• A. très élevé
• B. élevé
• C. modéré
• D. bas

www.escardio.org/guidelines
2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (European Heart Journal 2021 – doi:10.1093/eurheartj/ehab484)

Risk regions based on World Health Organization cardiovascular mortality rates

=>Quel traitement anti-HTA devez vous débuter si l’automesure confirme votre diagnostic au cabinet ?

• A. Bétabloquant
• B. IEC
• C. ICA
• D. Alpha bloquant
• E. Thiazidique

Practical algorithm for pharmacological blood pressure lowering - Algorithme prise en charge HTA
2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal; 2024 – doi: 10.1093/eurheartj/ehae178)

Management of resistant hypertension - Prise en charge HTA résistante

2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal; 2024 – doi: 10.1093/eurheartj/ehae178)

=>Quel est son objectif thérapeutique de LDLc?

• A. <55mg/l
• B. <100 mg/l
• C. Réduction d’au moins 70 %.
• D. le plus bas possible.
• E. Je dois suspecter une hypercholestérolémie familiale

• Un écho doppler des TSA est réalisé dans le cadre du dépistage, une plaque athéromateuse à 30% est retrouvée en regard du bulbe carotidien droit
=>Cela change t – il son risque CV?

• Patient mis sous 10 mg d’Atorvastatine + RHD avec des suivis irréguliers.
• Traitement antiHTA: Amlodipine 10mg/j Ramipril 10mg/j
• Bilan de contrôle à 4 mois : CPK et Transaminases normale
• Cholestérol total: 254 mg/l, 6.6 mmol/l
• LDL : 177 mg/l, 4.6 mmol/l
• HDL: 37 mg/l, 0.96 mmol/l
• TG : 230 mg/l, 2.6 mmol/l
• Décision d’augmenter Atorvastatine à 20 mg
• Athérosclérose et LDL-C

• Accumulation de LDL-C
• Oxydation des LDL
• Monocytes circulants traversent l’endothélium
• Se transforment en macrophages puis en cellules spumeuses.
• Réaction inflammatoire chronique - Auto amplification

• Effets des statines sur la diminution du LDL-C
2,28g/l*0,4=0,91g/l vs 1,77g/l

Si objectif = -50 % : Atorvastatine 40 ou 80mg ou rosuvastine 10/20

• Méta-analyse
• Nombre de patient à traiter (NNT) pour prévenir un IDM en fonction du taux de LDLc initial - 30

NNT for 10 years to prevent one MI

• https://statindecisionaid.mayoclinic.org/

• Ezetimibe

• Inhibiteur sélectif de l’absorption intestinale du cholestérol (diminution d’environ 50%)
• Inhibition d’un transporteur spécifique du cholestérol au niveau des villosités intestinales : la protéine NPC1L1
• Anticorps monoclonaux se lient aux protéines PCSK9 circulantes pour les neutraliser

• Diminue la destruction des LDL-R
• Augmente l’élimination de LDL-C circulants
• Et les Triglycérides ?
• TG non à jeun = FDR CV
• Effets CV de la diminution des TG : analyses de sous groupes ou post Hoc
• Traitements:

• Règles hygiéno-diététiques
• Médicamenteux:

• Statines pour diminution du non HDL-C
• Statine + fibrate si et seulement si : Patient à haut et très haut risque et TG > 2g/L

• Et le HDLc?
• Un HDL-C bas est un marqueur de surrisque cardiovasculaire
• Aucune preuve qu’une élévation pharmacologique du HDL-C soit bénéfique
• Traitements

• Activité physique, arret du tabac, perte de poids
• Statines : + 5-10%
• Fibrates : + 5 % ( via la baisse des TG)

• Hypercholestérolémie familiale = RCP de lipidologie

• Prévalence:

• Forme homozygote: 1/300 000
• Forme hétérozygote : 1/300 à 1/500

• Mutation LDL-R> ApoB > PCSK9
• Autosomique dominante
• Définition clinique :

• Histoire familiale de maladie CV précoce : 50% patients idm/avc <60a
• Dépots extravasculaires de cholestérol
• LDL-C élevé, dès l’enfance
• LDL-C > 1,9g/L

• Risque CV haut ou très haut (X13)
• Traitement:

• Dès l’enfance (8 ans)
• Statines puissantes, fortes dose

• Traitements de l’hypercholéstérolémie familiale htz:

• Statines forte dose +/- ezetimibe: baisse 50%
• Anti-PCSK9 (umab): baisse 20-30%
• Acide bempédoique baisse 20-30%
• Inclisiran (siRNA) baisse 50%

• HF homozygote si ces ttt sont insuffisants:

• Lp(a) aphérèse (4h/sem): baisse 60-75%
• Nouvelles pistes: anti-ANGPTL3 evinacumab, thérapie génique sur ADN ou ARN (inclisiran)
(Mimopersen arrêté pour toxicité hépatique)

Rappel : Thérapies ARN

• Si-RNA: supprime expression d’un gène

• ex: inclisiran bloque PCSK9

• Micro-RNA de synthèse: régule expression de plusieurs gènes

• sans s’intégrer dans le génome,
• fabrication simple, rapide, bon marché
• ex: vaccin covid à l’échelle mondiale a montré sécurité/efficacité

• Effets prolongés
• Vecteurs: LNP (vaccin covid)

=> Faites vous un test d’ischémie non invasif ?

• A. Tous les ans
• B. Tous les 2 ans
• B. Uniquement si symptome
• C. Aucun
• E. Non je préfère le coroscanner

• Exploration si symptômes uniquement !

• Plus de test d’ischémie systématique: aucun interet pronostique !

• Coroscanner pour symptôme à probabilité faible ou moyen coronaropathie
• Echo effort/stress ou Scinti effort ou IRM stress si probabilité moyenne ou élevée
• Coronarographie d’emblée

• Même si reprise de sport !

Non-invasive screening for coronary artery disease in asymptomatic diabetic patients: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Clerc et al EHJ 2018

=> Que lui dites vous sur le tabac?

• A. 80% des victimes d’infarctus avant 50 ans sont fumeurs
• B. le tabagisme passif augmente de 1,5 le risque d’infarctus
• C. L’arrêt du tabac après un infarctus diminue la mortalité de 40%
• D. L’effet bénéfique de l’arrêt du tabac est supérieur à chaque traitement du post infarctus
• E. L’excrétion du CO nécessite 24h après une cigarette

1 an plus tard, il a 65 ans
• Arrêt du tabac et PA contrôlée
• Prise de poids BMI 32 kg/m² avec désordres alimentaires
• PO = 115 cm
• LDL : 127 mg/l, 3.3 mmol/l
• Retraité
• Patient sous Amlodipine 10 + Ramipril 10 + Atorvastatine 20 mg
=> Quel est son risque Cardiovasculaire ?

• A. très élevé
• B. élevé
• C. modéré
• D. bas

• Vous ajoutez sur la prise de sang de contrôle HBA1C et glycémie à jeun qui sont en faveur d’une diabète avéré.
=> Quel est son risque Cardiovasculaire ?

• A. très élevé
• B. élevé
• C. modéré
• D. bas

Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes)

=> Quel traitement proposez vous ?

• A. Metformine
• B. Januvia
• C. i-SGLT2
• D. AR-GLP1
• E. Insuline lente

Treatment goals for different patient categories (2)

2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (European Heart Journal 2021 – doi:10.1093/eurheartj/ehab484)

Stratégie thérapeutique en fonction du score2- diabetes et de la présence d’une atteinte d’organe cible
Glucose-lowering treatment for patients with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease to reduce cardiovascular risk2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes (European Heart Journal; 2023 – doi:10.1093/eurheartj/ehad192)

Stratégie thérapeutique en fonction du score2- diabetes et de la présence d’une atteinte athéromateuse
Glucose-lowering treatment for patients with type 2 diabetes and atherosclerotic cardiovascular disease to reduce cardiovascular risk
2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes (European Heart Journal; 2023 – doi:10.1093/eurheartj/ehad192)

Efficacité cardio-rénale des SGLT2 variable en fonction de la population
Verma S. et al. Lancet,2019; 393: 3-5

Mécanismes d’action des inhibiteurs SGLT2
Verma, S., McMurray, J.J.V. Diabetologia 61, 2108–2117 (2018)

Mécanismes d’action des RA-GLP1

Cas clinique 2: prévention secondaire

• Trois mois plus tard, il appelle le SAMU pour une douleur thoracique, l’ECG est en faveur d’un SCA ST + antérieur killip 2 d’évolution favorable après revascularisation mais FEVG en sortie à 45%.
=> Quels sont vos objectifs en sortie d’hospitalisation ?

• A. LDL<100mg/l
• B. LDL <55mg/l
• C. LDL <140mg/l
• D. LDL <70mg/l

• Statines fortes doses: Atorvastatine 80 – rosuvastatine 20mg
• Objectif: LDL-C < 55mg/L réduit la mortalité CV
• Si LDL-C cible non atteinte: Adjonction rapide d’ezetimibe ou d’anti PCSK9 REPATHA/PRALUENT
• Bilan lipidique de contrôle à S4/S6 post SCA

www.escardio.org/guidelines2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes (European Heart Journal; 2023 – doi:10.1093/eurheartj/ehad192)

www.escardio.org/guidelines 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (European Heart Journal 2021 – doi:10.1093/eurheartj/ehab484)

• Effets sur la plaque d’athérome:

• + Statines et pour les AntiPCSK9

• Publication en févier 2013 d’un livre mettant en cause l’efficacité et la sécurité de statines « Corruptions et crédulité en médecine. Stop aux statines et autres dangers »
• A engendré un arret spontané x2 des statines

Pour 10 000 patients traités pendant 5 ans par une statine efficace à dose moyenne (ex. : atorvastatine 40 mg)

On évite :

-1 000 évènements CV majeurs chez sujets à haut risque CV (bénéfice absolu 10%)
-500 évènements CV majeurs chez les patients à moindre risque (bénéfice absolu : 5 %)

Mortalité - 9%

Effets indésirables :

- 50-100 Effets musculaires (douleurs ou une faiblesse musculaire et une augmentation importante des CPK) dont 5 cas de myopathies (résolutifs après arrêt du traitement)

- 50-100 nouveaux cas de diabète
- 5-10 AVC hémorragiques.

100 à 200 effets indésirables documentés (1 à 2%)

• Décision : dose à 80 mg d’Atorvastatine.
• Bilan : Cholestérol total: 254 mg/l, 6.6 mmol/l LDL : 177 mg/l, 4.6 mmol/l HDL: 37 mg/l, 0.96 mmol/l TG : 230 mg/l, 2.6 mmol/l
• 4 semaines après la phase aigue: myalgies d’intensité modérée, mais mal tolérées. CPK : 2 fois la valeur normale.

=> Que faites -vous ?

• A. Réduire la dose de statines.
• B. Réduire la dose de statines et ajouter Ezetimibe
• C. garder la même dose de statines.
• D. arrêter temporairement la statine
• E. changer Atorvastatine par 1 autre statine.

• CAT?

• Il est hospitalisé 1 an plus tard pour de l’insuffisance cardiaque (FEVG 45%)
=> Quels nouveaux traitements pouvez vous proposer?

• A. Vericiguat
• B. Finerenone
• C. Mavacamten
• D. Inclisiran

Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction, Solomon et al. NEJM 2024

Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes de première, deuxième et troisième génération

La finérénone est un ARM non stéroïdien qui semble avoir moins d’effets sur la pression artérielle et la kaliémie que la spironolactone, et pas d’effets indésirables hormonaux.

Cas clinique 3: prévention 2re gériatrie

• 13 ans plus tard:
• Il a 78 ans pas de nouvel évènement cardiovasculaire
• Stable FEVG 40%
• Athérome carotidien et iliofémoral NS
• TAD: Aspirine protect 100mg/j, Atorvastatine/Ezetimibe 40/10 1/j, Ramipril 10mg/j, Empaglifozine 10mg/j, Bisoprolol 5mg/j

=> Quel est son risque Cardiovasculaire ?

• A. très élevé
• B. élevé
• C. modéré
• D. bas

• Ne pas arreter les statines car 33% surrisque évènement grave
• Interet statine +++ en prévention 2ndre
• En prévention Ire surtout si D2

Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials, Lancet 2019

• Statines et la personne âgée >80ans

• Recommandations de prescription des statines> 75 ans:

• Eviter les fortes posologies:

• Simva > 40 mg,
• Atorva > 40 mg,
• Rosuva > 20 mg

• Réduire les posologies

• chez les femmes
• les sujets de petit poids
• les sujets asiatiques
• en cas d’insuffisance rénale

• Connaitre les interactions potentielles:

• jus de pamplemousse,
• amiodarone,
• vérapamil,
• antifongiques

• Suspendre la statine autour d’une intervention

• Aspirine et la personne âgée >80ans

=> Quelle est la cible de PA ?

• A. <150/90mmhg
• B. <130/80mmhg
• C. <140/90mmhg
• D. <135/85mmhg
• E. <125/80mmhg

• Iatrogénie et cascade de prescription

• Amlodipine → oedème → furosémide
• Beta-bloqueur → dépression → antidépresseur
• Furosémide → hypokaliémie → supplément potassique
• AAG = Oméprazole → déficience en B12 → supplément B12
• Alpha bloquant (prostate) hypotension orthostatique

Quid des adolescents 12-19 ans

Quid des jeunes adultes 20-30 ans

Pourtant docteur je vous jure Je mange trois fois rien !

…
Mais par contre je bois beaucoup !

Régime paléolithique et Néolithique

• Paleolithic period, fat was likely to account for at least 40-60% of daily calories, followed by protein at say 20-30% and carbohydrates from tubers and plants at 10-20%.
• Neolithic period that relied much more on cereals

Consommation de sucre