- Si la souffrance est réelle et qu’il faut la reconnaître, la problématique sous-jacente est vécue de manière subjective (vous n’avez qu’un son de cloche!) et il est parfois nocif pour le patient que d’avoir un médecin qui prend position car cela peut l’enfermer dans une certaine lecture de la situation.

- C’est au patient d’être moteur dans sa démarche et de chercher des solutions aux difficultés rencontrées, et au médecin de l’accompagner afin qu’il retrouve des ressources pour faire face. Une posture «de sauveur» du médecin peut maintenir le salarié dans une posture «de victime».

- Faire le point sur la situation concrète / faire préciser les plaintes

o Syndrome anxio-dépressif réel ? SSPT-TPST (Syndrome ou Trouble Stress Post-Traumatique)  ? Somatisation?

o Tableau clinique d’épuisement? asthénie, troubles du sommeil, irritabilité

- Ne pas «interpréter» ou tirer des liens de causalité avec le travail : avis du CNOM 2015 : Seul le médecin du travail, par ses missions et son libre accès à l’entreprise, peut établir un lien entre la santé du salarié, son activité professionnelle et son environnement professionnel.

- Prescrire les soins, sans oublier la psychothérapie (orientation CMP de secteur ou Dispositif MonSoutienPsy) voire l’orientation vers un psychiatre

- Informer et rassurer : «ces pathologies sont connues, fréquentes, on peut les prendre en charge et on s’en sort»

o https://www.souffrance-et-travail.com

- Evaluer la pertinence de l’arrêt de travail

o Dans un premier temps, il est souvent préférable d’encourager le salarié à faire face: faire le point sur ce qu’il peut changer dans le travail, prendre du recul, mettre en place des activités ressources…

o Si le salarié n’est plus en mesure de faire face (parfois le patient est complètement perdu, présente du déni, de la culpabilité, des symptômes envahissants… ), l’arrêt est parfois nécessaire pour prise de distance, concentration sur les soins, repos et reconstruction

o Une fois l’arrêt initié, c’est la reprise du travail qui sera génératrice de difficultés: la prolongation sera pertinente tant que le patient a besoin de soins et ne dispose pas des ressources nécessaires pour reprendre le travail (le sien ou un autre).

- Informer sur les droits sociaux: possibilité de faire une déclaration AT/MP

o https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N526

o AT ou MP?

§ Accident du travail en cas de fait soudain déclenchant (ex : altercation, prise à partie devant témoins, convocation à entretien vécu comme humiliant ...)

§ Maladie pro en cas de pathologie instituée avec diagnostic posé ( dépression réactionnelle, troubles anxiodépressifs, troubles anxieux aigus, syndrome de stress post traumatique): attention car la reconnaissance hors tableau nécessite IP>25% et un lien «direct et essentiel» établi en CRRMP (Comité Régional Reconnaissance Maladies Professionnelles) https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/maladie-professionnelle/maladie-professionnelle

o Intérêt et inconvénients pour patient :

§ prise en charge de l’arrêt et des soins au titre AT/MP, élément de présomption pour l’avocat en cas de procédure juridique

§ L’employeur sera informé du motif et pourra émettre des réserves, cette déclaration peut générer des conflits, cela complique un éventuel accord amiable ensuite

o Attention à la rédaction du certificat:

§ rester sur le diagnostic médical et ne pas se prononcer sur le lien avec le travail car cela n’est pas un constat médical

o Impact psychologique pour le patient :

§ Prévenir que la reconnaissance n’est qu’administrative et qu’elle est parfois difficile (décision du médecin conseil ou du CRRMP)

§ Différencier au près du salarié l'objectif d' « aller mieux » du souhait de « faire sanctionner » ou « faire reconnaitre le caractère professionnel»: peu importe la reconnaissance administrative de la CPAM, le salarié doit se reconstruire avec ce qui est dans sa marge de manœuvre

- Rédiger les certificats demandés : le patient peut réclamer un certificat pour diverses raisons (notamment pour appuyer une démarche juridique …) mais c’est au médecin de décider ce qu’il certifie.

o Garder en tête ce qui nous appartient en tant que médecin et ce qui va au-delà:

§ le médecin peut toujours attester de ce qu’il a constaté (la souffrance, les symptômes) mais jamais de faits dont il n’a pas été témoin, ni de causes dont il n’a pas à préjuger (lien avec le travail, harcèlement, pressions, chantage...).

§ s’en tenir au médical et, si besoin, évoquer les allégations du patient avec prudence en faisant clairement apparaître qu’il s’agit de déclarations du patient, et non de constatations de sa part: «M. me rapporte que X, me décrit que Y» - c’est lui qui le dit !

o Le certificat est fortement à risque d'être produit en justice et de se retrouver entre les mains de l’employeur et de son avocat qui pourront évoquer une diffamation ou un certificat de complaisance : (1ère cause de plainte devant le conseil de l’ordre …).

- Le juridique est en dehors des compétences médicales :

o Ce n’est pas au médecin de conseiller le salarié dans ses démarches juridiques! Il peut, tout au plus, l’informer:

o Le salarié peut contacter son employeur pour aborder les problématiques rencontrées et demander à ce que des solutions soient apportées

§ un rendez-vous de liaison peut être demandé par le salarié pendant l'arrêt de travail afin de maintenir l'échange et d'anticiper la reprise

o Le salarié peut s’orienter vers les représentants du personnel, l’inspection du travail, les prud’hommes…, un dépliant intéressant à ce sujet (hors région mais transposable) : https://idf.drieets.gouv.fr/sites/idf.drieets.gouv.fr/IMG/pdf/depliant_souffrance_au_w_v5_web.pdf

- Ce n’est pas parce que le patient ne se sent pas capable de faire face aujourd’hui, qu’il ne le pourra jamais. Ne pas s’avancer!

- Le temps et les soins permettent de réévaluer à froid, lorsque le salarié aura retrouvé ses ressources et ne sera plus dépassé par l’émotionnel.

- L’anxiété anticipatrice à la reprise est physiologique et quasi systématique, elle doit être reconnue comme telle et le patient doit être encouragé à y faire face. Mais pour cela, l’intervention du médecin du travail peut être nécessaire en permettant d’avoir une perspective d’amélioration des conditions de travail, une projection sur une reprise plus concrète.

- Le lien santé-travail et l’échange avec l’entreprise est le propre du médecin du travail, car il a la connaissance d’éléments supplémentaires (autres cas dans l’entreprise, contexte organisationnel, managérial et économique, possibilités d’adaptation, de mutation…)

- Cela permet d’évaluer la situation dans l’entreprise (avec accord du salarié), éventuellement de formuler des préconisations pour améliorer la situation et permettre la reprise, orienter vers un psychologue du travail en interne si besoin.

- Le salarié peut TOUJOURS demander à rencontrer son médecin du travail

o Visite à la demande du salarié, si le travail est poursuivi

o Visite de pré-reprise si le patient est en arrêt: possible pour tout arrêt > 30j, le médecin du travail est dans l’obligation de donner suite à la demande du salarié (en général, délai de rdv sous 1 mois)

§ Le médecin traitant peut solliciter la visite de pré-reprise lui-même via un courrier d’adressage mais il faut avoir les coordonnées du médecin du travail, sinon il faut encourager le patient à prendre rdv, voire parfois conditionner la poursuite de l'arrêt à un avis du médecin du travail.

- Un courrier retraçant la symptomatologie et les soins mis en place est très aidant pour le médecin du travail, le salarié devra se présenter avec le maximum d’éléments médicaux dont les éventuels courriers de spécialistes.

- Rassurer le patient

o sur le rôle du médecin du travail qui est de l’accompagner et de respecter le secret médical (parfois peur du médecin de travail, crainte d’absence de confidentialité sur les plaintes de travail rapportées au MdT)

o sur le terme «pré-reprise»: ambigu mais cette visite n’incite pas à la reprise et le médecin du travail ne communiquera avec l’employeur qu’avec accord du salarié.

· Cf le chapitre suivant : "synergie Médecin traitant – médecin du travail".

· Cette décision n'appartient qu'au médecin du travail lorsqu’il constate l’impossibilité d’aménager le poste pour convenir à l’état de santé et qu’un changement de poste est nécessaire.

o Nécessité pour le médecin du travail de documents médicaux objectifs, et parfois d’un avis spécialisé complémentaire (psychiatre) pour l’aider dans sa décision.

o Cela débouchera sur un reclassement dans l’entreprise (proposition de postes de reclassement conforme aux capacités émises par le médecin du travail, que le salarié peut accepter ou refuser) ou un licenciement, cas le plus fréquent, lorsque le reclassement est impossible pour l’employeur, refusé par le salarié, ou dispensé par le médecin du travail pour raison de santé.

o Un délai de 30 jours court à partir de la décision d’inaptitude, pendant lequel le salarié ne touche plus ni IJ Indemnités Journalières car l'arrêt est interrompu, l'inaptitude se prononçant, sauf cas exceptionnel, lors d'une "visite de reprise") ni salaire (il ne peut pas travailler). Après ce délai l’employeur sera ensuite tenu de reprendre le paiement du salaire si la procédure de licenciement n’est pas terminée.

· Attention à ne pas faire l’avance de cette «solution»!

o Trop de patients sont «bloqués» lorsque cette «solution toute faite» n’est finalement pas retenue par le médecin du travail

o Parfois, certains salariés veulent «instrumentaliser le système» pour partir avec des indemnités grâce à une inaptitude alors qu’ils ont le souhait de quitter l’entreprise et non pas une impossibilité médicale de reprendre leur poste.

o Embauche et périodique : vérifier la compatibilité de l’état de santé du salarié avec son poste et faire le lien tout au long de la vie active entre la santé et les risques professionnels en s’appuyant sur la traçabilité des expositions professionnelles.

o Reprise : permet de savoir si le salarié va pouvoir reprendre le travail au même poste avec ou sans aménagement, et d’évaluer le rôle du travail dans l’altération de la santé.

o A la demande de l’employeur : lorsqu’il constate une problématique de santé au travail, l’employeur peut solliciter l’avis du médecin du travail

o «Pré-reprise»: pendant un arrêt de travail de plus de 30j, pour évaluer la situation de santé du salarié et son impact sur la santé au travail, anticiper les difficultés lors de la reprise du travail et/ou préparer la reprise au travail.

o À la demande du salarié : Tout salarié peut consulter spontanément son médecin du travail s’il fait un lien entre sa santé et son travail.

· Cette visite nécessite que le salarié fournisse au médecin du travail l’ensemble des éléments médicaux récents qui permettront d’évaluer la compatibilité de l’état de santé avec le poste de travail. Le médecin du travail ne peut se prononcer sur les seuls dires du patient. Il a besoin d’un dossier complet, documenté avec des avis spécialisés précis qui éventuellement se prononcent sur les capacités physiques (port de charges, types de mouvements par un rhumato/rééducateur fonctionnel/traumatologue, avis psychiatrique, suivis de psychologues…).

· Il faut la demander en général 2-3 semaines avant la date reprise envisagée, afin de tenir compte et du délai d’obtention du rdv avec le médecin du travail puis du temps nécessaire avec l’employeur pour organiser les modalités d’aménagement.

· Le médecin du travail pourra alors transmettre des propositions d’aménagement du poste à l’employeur(restrictions sur certaines tâches type port de charges de plus de X kg, gestes répétitifs sollicitant le coude, l’épaule… / modifications des tâches, de l’organisation ou de l’environnement de travail type environnement calme favorisant le maintien de l’attention) mais ces aménagements devront être possibles pour l’employeur et ne pas générer un besoin de changement de poste, sinon on tombe dans le registre de l’inaptitude au poste. (cf plus bas)

· Plus d’infos à transmettre aux salariés sur: https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/arret-travail-maladie/reprendre-travail-apres-arret-maladie

· La quotité de travail (50%, 60%, 80%...) et l’organisation (demi-journées, journées complètes) sera définie par le médecin du travail, une augmentation progressive peut-être organisée. On parle de TPT car la quotité varie et non plus de "Mi-temps thérapeutique" !

· L’accord de l’employeur est nécessaire, il convient d’en échanger avec sa hiérarchie au préalable à la reprise. Cependant l'employeur ne peut le refuser que de façon argumentée et circonstanciée, prouvant une réelle impossibilité de TPT sur le poste/emploi concerné.

· Peut-être débuté d’emblée sans arrêt de travail préalable et sans carence

. En AT/MP, le pendant du temps-partiel thérapeutique est la Reprise d’un Travail Léger (utiliser le CERFA S6909 : AT/MP) qui n’est limitée en durée que par la consolidation.

· Dès qu’une situation de santé induisant des difficultés au travail est détectée, il est intéressant d’évoquer cette reconnaissance avec les salariés. C’est une démarche qui n’engage à rien et qui appartient à la vie privée du salarié: aucun impact tant qu’il n’a pas décidé de faire valoir ce statut, mais bien utile en cas d’aggravation qui nécessite des adaptations sans attendre le délai du montage de dossier et du traitement par la MDPH. Anticiper, c’est la clef!

o https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1650

· Ce statut permet d’accéder aux dispositifs de maintien au poste et de reconversion professionnelle proposés par CAP EMPLOI, avec des financements spécifiques (AGEFIPH), même pour les demandeurs d’emploi.

· Ce statut permet aussi une réglementation spécifique dans l’entreprise, incitant l’employeur au maintien en emploi.

· Le fait d’être reconnu RQTH ne doit pas avoir pas d’impact sur les emprunts etc: c’est le pb de santé qui est évalué, pas sa reconnaissance sociale.

· Un certificat médical est à remplir par le médecin traitant (on le trouve sur les sites internet des MDPH comme sur https://mdph.lenord.fr/site/dac_51725/telecharger-un-formulaire) - tout n’est pas à remplir, mais il faut les éléments déterminants pour que la commission puisse se faire une idée sur dossier. Le reste du dossier est assez copieux donc un accompagnement social (Service Social CARSAT au 3646, dire «service social») ou une orientation vers le service de santé au travail (qui propose souvent cet accompagnement) est toujours le bienvenu.

o Dans le 59, la MDPH demande également un certificat médical de liaison par le médecin du travail.

· Le médecin du travail ne peut prononcer une inaptitude au poste qu'après avoir procédé à des échanges préalables réglementaires avec l’employeur et avoir étudié le poste du salarié. Cette décision débouchera sur un reclassement dans l’entreprise ou un licenciement (cas le plus fréquent).

· Cette décision ne peut être prise qu’en dehors de l’arrêt de travail, en général lors de la visite de reprise, mais elle doit donc être préparée au préalable (souvent pendant l’arrêt).

· Afin de prévenir la désinsertion professionnelle, cette décision n’est prise qu’en dernier recours (attention, ce n’est pas «un moyen de sortir de l’entreprise»), le médecin du travail encouragera donc le salarié à tout mettre en place pendant l’arrêt pour être prêt à rebondir après cette éventuelle inaptitude (bilan de compétence, reconversion professionnelle, accompagnement social).