Petits gestes au cabinet du MG … et sans aide !

Dr Arnaud BONTE 

MG à Lille et service d'orthogénie au CH Armentières

1. Sommaire
2. 1. Thrombus hémorroïdaire 
3. 2. Retrait Nexplanon 
4. 3. Exérèse molluscum contagiosum (enfant)
5. 4. Exérèse pendulum et autres petites tumeurs
6. 5. Utilisation de la cryothérapie au cabinet de MG (Cryo-alpha)
7. 6. Bouchon de cérumen par lavage
8. 7. Lavages de nez 
9. 8. Ongles : hématome, ongle incarné, ongle traumatique
10. 9. L’anesthésie locale 
11. 10. Propreté, désinfection, stérilisation au cabinet du MG

1. 1. Thrombus hémorroïdaire 

Incision thrombus hémorroïdaire

peut se faire seul 

• allonger le patient sur le ventre

• lui demander d’écarter les fesses avec ses deux mains

• désinfection (Bétadine dermique, pas d’alcool)

• anesthésie locale (aiguille très fine, seringue à insuline, à peine 0,5 ml, très douloureux)

• incision avec bistouri lame 11 (fine et pointue), du centre vers la périphérie,

• avec gants et compresses, exprimer la gelée de groseille (le thrombus)

Évacuation thrombose hémorroïdaire : EGJA001 = 62,70  

2. Retrait Nexplanon

• anesthésie : minimaliste sinon difficulté liée à l’œdème créé par le volume de la Xylo (intérêt du patch, mais bien localisé, ce qui est rarement praticable) 

• différentes méthodes possibles (voir vidéos sur le net)

• éviter le « transversal » car risque de couper le Nexplanon en deux morceaux

• donc toujours en « longitudinal »

• mouvement du bistouri : vers le haut (s’éloigne du point de maintien de la peau)

• méthode « de l’abaisse langue » semble une des plus simples d’après les utilisateurs

3. Exérèse d’un molluscum contagiosum

• doit se faire avec la mère

• faire mettre les patchs d’Emla une heure avant

• faire manger un peu avant (à jeun = plus mal)

• ne pas chercher à en faire trop (se limiter à quelques lésions)

• faire prendre de l’Atarax en sirop la veille au soir et une heure avant le geste (éviter les BZD car possible effet paradoxal) (soyez sympa : c’est toujours très anxiogène)

• curette : stérilisable ou à usage unique

• lien vidéo : https://youtu.be/XIApttLfVwM

4. Exérèse d’un molluscum (pendulum)

• préférence pour la Xylo ADRÉNALINE (évite les saignements)

• faire manger un peu avant (à jeun = plus mal)

• ne pas chercher à en faire trop (se limiter à quelques lésions)

• point de suture : exceptionnel (mais avoir le matériel : si saigne trop)

• lame de bistouri idéale : 11, ou ciseau à usage unique

• alternative : cryothérapie (si petit)

• lien vidéo : https://youtu.be/foIOb7Std9c

5. Cryothérapie

cotation ridicule (donc cotation d’un G)     

sinon pour les perfectionnistes de la nomenclature : 22,78 à 38,45 € par acte (et rechercher la cotation précise dans la nomenclature CCAM !! = bon courage)

Elle concerne des tumeurs bénignes :

• Tumeurs épithéliales comme les kératoses séborrhéiques, les adénomes et hyperplasies sébacées, les hamartomes verruqueux …

• Tumeurs vasculaires comme les botriomycomes, les angiomes séniles, les angiokératomes, les lymphangiomes (pour améliorer sans risque des problèmes de suintement) …

• Tumeurs mésenchymateuses : histiocytofibromes, pseudo-kystes mucoïdes cutanés ou muqueux

• Pseudo-tumeurs inflammatoires: prurigo annulaire, granulome facial, chéloides, pseudo-lymphomes, pseudo-tumeurs infectieuses.

Verrue plantaire : 2 cycle gel-dégel de 20 à 30 s

Verrue vulgaire : 10 s

Condylomes : 10 s

Kératose actinique : 5 à 10 s

Kératose séborrhéique mince : 10 s

Kératose séborrhéique épaisse : 20 à 30 s

Molluscum pendulum : 5 à 10 s

Lentigo solaire : 5 s

Molluscum contagiosum : 5 à 10 s

6. Bouchon de cérumen par lavage

Pas de cotation intéressante

Efficacité voisine de 100%, indolore (voir film)

Matériel simple : un haricot, seringue de 20 ml, cathlon gris coupé (sinon le bout est rétréci)

Le cérumen c’est comme du beurre, il faut le faire fondre : pas trop froid

Le conduit auditif est très sensible à la chaleur : pas trop chaud 

Le produit à vaisselle : un excellent tensioactif (permet de dissoudre les matières grasses dans l’eau), avec une très bonne tolérance cutanée (attestée par les dizaines de million de mains qui font la vaisselle)

Seringue de 20 ml : propre mais pas besoin d’être stérile (elle n’est pas salie par le geste)

Cathlon gris (le plus gros diamètre), dont on retire le mandrin et coupe l’extrémité (car elle est rétrécie)

Poils : le cérumen y est collé car il s’est constitué autour d’eux, donc patience….et ténacité

Polydexa auriculaire : le retrait est irritant, le conduit auditif est un gîte staphylococcique, donc risque d’otite externe.

À prévenir par une désinfection de quelques jours avec des gouttes de Polydexa Auriculaire (qui semble le mieux toléré)

Lien vidéo : https://youtu.be/xU4AyRUlEaw

7. Lavage des fosses nasales

Après le lavage des mains, après le brossage des dents, les humains ont découvert le lavage des fosses nasales

• hygiène simple (ce n’est pas un traitement)

• lavage à grande eau (salée à 9 pour mille alias « sérum physiologique »)

• plus salé : ça pique

• moins salé : ça pique

• à coté de la brosse à dents ; hygiène quotidienne

• eau du robinet (tiède plutôt chaude) + sel fin de cuisine = coût zéro 

Pourquoi ? Fosses nasales = filtre à air = dépôt de saletés

• moins d’obstruction nasale

• intérêt dans certains SAS (respiration buccale par obstruction nasale)

• intérêt dans les allergies (moins de stockage d’allergènes dans le pif)

• intérêt dans les infections virales (le nez = +/- 32°, eau = +/- 37° or beaucoup de virus n’aiment pas trop les températures un peu élevées)

• moindre récurrence des sinusites chez certains patients

8. Les ongles

• incarné : le truc du coton pour le redresser (voir vidéo). Petit bout de coton glissé sous l’ongle. 

• lien vidéo : https://youtu.be/9eIO6ZARurs

• hématome sous-unguéal traumatique et douloureux : le trombone chauffé

• ongle traumatique (chaussures) : la découpe « à l’envers »

découpe ongles : à l’envers

ongle incarné : éviter la récidive

ongle traumatique (chaussures) : contrairement à l’onychomycose, il n’est pas collé à la matrice, et se soulève facilement.

9. L’anesthésie locale

Xylocaïne : optimiser

Faire en sorte que les injections de Xylocaïne soient par elles-mêmes les moins douloureuses possibles. 

Les douleurs vont suivre tendant à s'aligner sur le niveau le plus élevé qui aura été provoqué. Donc faire attention de ne provoquer aucune douleur vive, à aucun moment.

L'injection débutera donc avec de très petites quantités au moyen de l'aiguille la plus fine possible.

L'effet de la Xylocaïne est instantané. 

Le principe général est d'enfoncer l'aiguille dans une zone qui vient d'être anesthésiée à l'instant par la micro-injection qui vient d'être faite. Nous appelons cela l'anesthésie « de proche en proche ».

Par contre, il ne faut pas oublier que la Xylocaïne diffuse peu, il est donc indispensable de la répartir le mieux possible. 

D'où injections multiples de petites doses 1) de proche en proche  2) en étoile  (mais une seule piqûre).

Au niveau de la peau : seule la partie superficielle est sensible à la douleur : pour la pose d’un NEXPLANON il est suffisant d’anesthésier l’équivalent d’une pièce de deux euros sur une faible profondeur, avec une seringue à insuline et une aiguille fine, une seule piqûre, injection en étoile.

Savoir qu’il est possible de tamponner l’acidité de la Xylocaïne en ajoutant 10% de Bicarbonate (en ampoule injectable). L’injection devient ainsi indolore. Parfois utile…

JAMAIS de Xylocaïne Adrénaline au niveau des doigts (risque de nécrose)