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Découverte d'HTA
Découverte d'une HTA
Conduite à Tenir et erreurs à éviter
Dr Eric TISON - Cardiologue - Lille
Flash 2024
Il est fréquent de se voir adressé un patient pour expertise face à une HTA de découverte récente, chez qui on a débuté un IEC ou un ARA 2, pour avis et MAPA. Or le diagnostic initial d’HTA, et l’éviction d’un simple effet blouse blanche ne sont plus possibles sous traitement actif.
L’enquête étiologique, et notamment le bilan hormonal à la recherche d’un hyperaldostéronisme est également impossible.
L’adaptation du traitement de même, faute de pouvoir trancher entre une HTA résiduelle nécessitant une majoration thérapeutique et un simple effet blouse blanche persistant.
Le diagnostic initial repose sur la prise de tension avec un brassard de bras de taille adaptée, point fondamental pour ne pas sur ou sous-estimer les chiffres.
L’HTA reste définie comme une valeur ≥ 140/90 au cabinet ou ≥ 135/85 en auto-mesure à domicile. Les appareils de poignet sont sujets à caution et à éviter. Le diagnostic ne doit surtout pas se baser hors symptômes sévères sur une seule mesure isolée.
Quand la TA est entre 160-179 et 100-109 les recommandations récentes sont de confirmer dans un délai de 1 mois maximum par auto-mesures, MAPA ou mesures répétées au cabinet. SI la TA est ≥ 180/110, il faut rechercher une HTA maligne, et en son absence confirmer et traiter sous 8 jours.
Une notion nouvelle des recommandations parues est celle de TA élevée entre 120-139 et 70-89. Il convient alors d’évaluer le risque cardio-vasculaire du patient par les scores de l'ESC SCORE2 ou SCORE 2 OP, et à partir d’un risque à 10 % d’envisager un traitement de la TA.
Les grilles de calcul de risque sont facilement accessibles sur Internet, à titre d'exemple :
Le bilan biologique initial repose sur la recherche de facteurs de risque métaboliques associés, glycémie et lipides, la biologie classique et la fonction rénale, et un ECG 12 pistes. Pour ceux qui sont équipés d’un ECG mais non formés à l’interprétation, des contacts comme Omnidoc permettent une lecture par leurs cardiologues référents sans difficulté.
L’HTA secondaire est un sujet sous estimé parce que sous exploré, devant vérifier le bilan hormonal surrénalien, les reins et artères rénales, la présence d’un SAS. Les dernières recommandations conseillent la recherche systématique d’un hyperaldostéronisme chez tout hypertendu avec un niveau de recommandation IIa B. Le diagnostic est évoqué sur le rapport aldostérone sur rénine en position assise sur des seuils variables en fonction des techniques de laboratoire utilisées.
Face à un hypertendu que l’on veut traiter, et dans l’attente de l’avis du cardiologue ou de l’endocrinologue, il faut utiliser des médicaments qui ne perturbent pas les dosages, comme les inhibiteurs calciques ou l’Urapidil.
Une fois les explorations effectuées, aucun problème ensuite pour introduire un IEC ou un ARA2.
Le but thérapeutique est désormais fixé à une systolique de 120 à 129 mmHg.
L’amélioration de la prise en charge des patients hypertendus dépend étroitement de la lutte contre l’inertie thérapeutique des médecins, et la non-compliance des patients.
Pour conclure, un diagnostic et une enquête étiologique ratés ou bricolés au démarrage sont source de beaucoup de complications futures et doivent être évités au maximum. Festina lente !