Initiation à la dermoscopie

Pour un diagnostic précoce et de qualité de certaines tumeurs cutanées

L’incidence du mélanome est en constante augmentation dans les pays européens et un diagnostic tardif vient influencer directement son pronostic. Même si les progrés thérapeutiques dans le mélanome avancé commencent à améliorer la survie des formes métastatiques, le diagnostic précoce et la prévention restent la prise en charge la plus sûre .






En octobre 2006, la Haute Autorité de Santé (HAS) HAS Strategie diagnostic précoce.pdf a proposé d’instaurer des mesures de promotion du diagnostic précoce du mélanome auprès des professionnels de santé plutôt que de mettre en place un dépistage organisé. Parmi ces mesures, le rôle du médecin généraliste a été mis en avant et la Haute Autorité de Santé a édité un guide du médecin traitant dans le diagnostic du mélanome.

Cette activité risque de s’accroître puisque le nombre de dermatologues va diminuer de façon significative dans la prochaine décennie. Une étude menée en France a montré qu’une densité plus faible en dermatologues est associée à une épaisseur plus importante du mélanome et donc à un moins bon pronostic. Le rôle des médecins généralistes est donc primordial dans cette activité de dépistage.


Le diagnostic des lésions pigmentées restant un défi constant pour le clinicien, de nouvelles techniques sont développées afin de mieux caractériser ces lésions. L’examen à l’œil nu permet de diagnostiquer une grande majorité de mélanomes, mais le diagnostic posé est alors souvent moins précoce que lorsque cet examen est couplé à l’examen dermoscopique. Il a été démontré qu’un médecin ayant acquis les bases de diagnostic de cette technique peut acquérir un meilleur taux de discrimination dans le diagnostic des mélanomes par rapport à un examen clinique simple. L’enjeu de la dermatoscopie est double : dépister les mélanomes à un stade précoce et diminuer l’exérèse des lésions bénignes. Cet outil est d’ailleurs utilisé en Australie par les médecins généralistes.

La dermatoscopie une technique d’examen non invasive utilisable durant la consultation et correspond à une imagerie cutanée en épiluminescence.

Son intérêt est clairement démontré mais un apprentissage est indispensable pour augmenter la pertinence diagnostic. En effet, il existe une courbe d’apprentissage expliquant que la dermatoscopie est peu intéressante voire délétère dans des mains non entrainées. Il est donc nécessaire d’acquérir une formation solide avant de l’utiliser dans sa pratique quotidienne.

La connaissance d’une sémiologie spécifique est donc nécessaire. Outre cette sémiologie, des algorithmes diagnostiques ont été développés et validés par des études cliniques.

Le comité de consensus international de dermatoscopie a recommandé une procédure en 2 étapes comprenant 2 niveaux successifs de décision.

Dans le premier niveau on doit décider si la lésion est d’origine mélanocytaire ou non mélanocytaire. Une fois que la lésion a été identifiée d’origine mélanocytaire, on procède à l’évaluation de second niveau au cours de laquelle on doit déterminer si elle est bénigne, suspecte ou maligne.

Premier niveau : La décision de niveau 1 comprend un algorithme qui comporte 6 étapes différentes et dans lesquelles la lésion doit être évaluée pat la présence de critères dermoscopiques spécifiques:



Second niveau de décision:

Une fois que la lésion a été identifiée d’origine mélanocytaire, il convient de déterminer si elle est bénigne, suspecte ou maligne. On doit alors utiliser des algorithmes. Nous exposons ici un algorithme australien développé par Menzies pour les médecins généralistes où l’accès au dermatologue est difficile avec une incidence forte du mélanome. Il s’agit d’une méthode diagnostique de dépistage très sensible et ce au détriment de la spécificité. L’algorithme de Menzies présente des critères négatifs et des critères positifs. Aucun critère négatif ne doit être présent et au moins un des critères positifs doit être présent pour retenir le diagnostic de mélanome. Afin de retenir le diagnostic de mélanome, la lésion ne doit en aucun cas être symétrique dans la répartition de sa pigmentation. Il ne s’agit pas d’une symétrie de forme mais d’une symétrie de contenu de la pigmentation. La monochromie est également un critère négatif pour le diagnostic de mélanome.

Un mélanome ne peut être à la fois symétrique et monochrome.

Si une lésion a une répartition asymétrique de sa pigmentation ou si elle présente plus d’une couleurs ou si ces 2 anomalies sont associées, alors il suffit qu’un seul élément supplémentaire dans les liste des 9 signes positifs soit observé pour que le diagnostic de mélanome puisse être considéré: réseau pigmentaire élargi, pseudopodes, images de fuite pigmentaire radiale, voile blanc bleu, multiples points bruns agrégés, globules ou points noirs périphériques, aspect poussiéreux, polychromie marquée ou dépigmentation pseudocicatricielle.


L’utilisation de la dermoscopie nécessite une formation spécifique.

Son utilisation est très simple durant la consultation.

Toutes les lésions pigmentées doivent être regardées

Son utilisation après formation permet d’augmenter la précision diagnostique et ainsi d’éviter des exérèses inutiles et permet le diagnostic précoce de mélanome.


Bibliographie:
HAS Stratégie diagnostic précoce du mélanome. 2006
R.P. Braun, L. Thomas. Atlas de dermoscopie. Masson 2006
Boespflug A, Thomas L, Dalle S. Dermoscopie et lésions mélanocytaires. EMC Dermatologie 2015;10(2)