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L'examen du genou

L'examen clinique du genou
Rappel des principaux tests et leurs indications.
Dr Bruno MILETIC
Chirurgien orthopédique - Lille

La gonalgie représente 6% des motifs de consultation en médecine générale.

Quasiment 1 patient sur 2 sera embêté par son genou dans sa vie.

Toutefois, l’examen du genou reste difficile en particulier le diagnostic d’une rupture du ligament croisé antérieur. En pratique courante, seule 10 % des lésions du pivot central sont diagnostiquées au cabinet ou aux urgences.

Cela conduit souvent à l’orientation du patient dans une filière inadaptée avec soit un traitement par excès ou par défaut.

Le rappel de l’examen du genou est une aide essentielle.

La prise en charge sera systématique.

Je vous propose la Règle Du 5: l’interrogatoire, l’inspection (éliminer une urgence), l’examen par secteurs: l’appareil extenseur, les ménisques et enfin les laxités.


Avant tout un bref rappel anatomique semble justifié.

1. RAPPEL ANATOMIQUE

Le genou est composé de 4 ligaments principaux :

  1. Le ligament collatéral médiale (LLI ou LCM) qui empêche le genou de partir à l’intérieur,
  2. Le ligament collatéral latérale (LLE ou LCL) qui empêche le genou de partir à l’extérieur,le ligament croisé antérieur (LCA) qui empêche le tibia de partir devant,
  3. Le ligament croisé postérieur (LCP) qui empêche le tibia de partir en arrière.
  5. Le ligament croisé antérieur (flèche rouge) croisant le ligament croisé postérieur inséré sur le condyle interne.
Sur les côtés le ligament collatéral latéral et le ligament collatéral médial contrôlant les mouvements de varus et de valgus.

Vue postérieure


Vue interne


Vue externe


Vue supérieure du tibia


1 – Corne postérieure du ménisque interne
2 – Ligament latéral interne
3 – Corne antérieure du ménisque interne
4 – Ligament jugal5 – Ligament croisé antérieur
6 – Corne antérieure du ménisque externe
7 – Ligament latéral externe
8 – Hiatus poplité
9 – Corne postérieure du ménisque externe
10 – Ligament ménisco-fémoral
11 – Ligament croisé postérieur

Vue antérieure du tibia en flexion




2. Les ruptures tendineuses au genou

2.1. Rupture du quadriceps
2.2. Rupture du tendon rotulien

2.1 RUPTURE DU QUADRICEPS

A. DIAGNOSTIC

Terrain : se voit surtout chez l’adulte âgé et chez l’adolescent
Circonstance de survenue : parfois simple chute suivie d’une impotence fonctionnelle complète
Examen clinique :
–Dépression sus-rotulienne
– Impossibilité d’effectuer une extension active
– Attention aux ruptures incomplètes où il ne peut exister qu’un flessum actif
Radiographies standard de profil : rotule basculée
Echographie confirme le diagnostic

Dépression sus-rotulienne


Schéma de la rupture tendineuse


Radiographie montrant la bascule de la rotule


B. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Réinsertion du tendon quadricipital sur la rotule avec des points trans-osseux ou des ancres.Suivie d’une immobilisation dans une attelle en extension pendant 6 semaines.Mobilisation rapide du genou sans dépasser 90° pendant les 6 premières semaines.Rééducation ensuite pour récupérer la flexion et ensuite remuscler le quadriceps.


2.2 RUPTURE DU TENDON ROTULIEN

A. DIAGNOSTIC
Terrain : les ruptures sont rares et surviennent souvent sur un tendon fragilisé par une tendinite chronique.
Circonstance de survenue : souvent après une contraction brutale du quadriceps genou fléchi.
Examen clinique : déhiscence au niveau du tendon rotulien et rotule haute.
Radiographie confirme l’ascension de la rotule.
2 types de ruptures :
– Les ruptures intra-tendineuses
– Les arrachements du tendon de l’os rotulien (le plus souvent) ou de l’os tibial.

B. TRAITEMENT CHIRURGICAL
Suture du tendon ou réinsertion du tendon à l’os avec des points trans-osseux ou des ancres.
Cette réparation doit toujours être protéger soit par un cadrage métallique soit par une plastie tendineuse.
Le patient est immobilisé dans une attelle en extension pendant 6 semaines.
La mobilisation doit être immédiate afin d’éviter une raideur sans dépasser 90° de flexion pendant les 6 premières semaines.Rééducation ensuite pour récupérer la flexion et ensuite remuscler le quadriceps.

Schéma de la rupture du tendon rotulien


Radiographie montrant la rotule haute affirmant la rupture du tendon rotulien


Réparation d’une rupture du tendon rotulien protéger par un cadre métallique


3. L’INSTABILITÉ ROTULIENNE OBJECTIVE

Terrain : homme ou femme entre 12 et 45 ans.
Antécédent de déboîtement du genou (luxation de la rotule) lors de la pratique sportive souvent dans un mécanisme de valgus rotation externe du genou. Cette luxation peut soit se réduire spontanément, soit nécessiter une manœuvre (mise en extension douce du genou en appliquant une contrainte interne à la rotule).

Signes cliniques :

Manœuvre de Smilie positive
L’examinateur applique une contrainte de dedans en dehors sur la rotule en pratiquant une légère flexion du genou : déclenchement chez le patient d’une appréhension et d’une douleur.




Baïonnette externe de la tubérosité tibiale antérieure

Douleur à la palpation de l’aileron rotulien interne et de la trochlée fémorale externe secondaire au traumatisme
Hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle (récurvatum du genou, du coude…)

 Établissement du score de Beighton



4. DIAGNOSTIC DES LESION MENISCALES

A. SIGNES FONCTIONNELS
Épanchement intra articulaire (gonflement du genou).
Douleur située sur la partie interne (ménisque interne) ou externe (ménisque externe) du genou fluctuante, parfois simple gène lors de l’activité sportive.
Exacerbation des douleurs en position à genou ou accroupi, à la descente des escaliers, à la torsion du squelette jambier.
Sensation de dérangement interne, de claquement, de ressaut.
Blocage du genou en flexion après accroupissement

B. SIGNES CLINIQUES
Épanchement intra articulaire (signe du glaçon)
Flessum (impossibilité de tendre complètement la jambe).
Douleur à l’hyperflexion.
Douleur à la palpation de l’interligne articulaire interne (ménisque interne), externe (ménisque externe).
Grinding test : douleur à la torsion du squelette jambier.
Point méniscal interne (cri méniscal, signe de Oudart)


Grinding test : on applique une rotation externe ou interne à la cheville.


Diagnostic d’un flessum en mettant le patient en décubitus ventral (sur le ventre)



5. LES ENTORSES BÉNIGNES ET LES ENTORSES DE MOYENNE GRAVITÉ

A. ENTORSES DU LIGAMENT LATÉRAL INTERNE (LLI)

EXAMEN CLINIQUE
Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles font suite à un traumatisme en valgus : le genou part à l’intérieur et le tibia à l’extérieur. Elles correspondent à un choc venant du dehors en dedans sur le genou. Parfois le patient perçoit un craquement (signe d’une entorse de moyenne gravité ou grave si le ligament croisé antérieur est aussi rompu).
La douleur est située à la partie interne du genou en regard de l’épicondyle médiale (zone d’insertion du LLI).
A l’examen clinique le genou est gonflé et la mobilisation difficile. Pas de laxité frontale en extension complète mais on retrouve une laxité à 30° de flexion. L’examen sagittal est normal. Il faut rechercher une lésion méniscale associée.

B. ENTORSES DU LIGAMENT LATÉRAL EXTERNE (LLE)
Elles sont plus rares. Le traumatisme responsable est en varus et elles correspondent donc à un traumatisme venant de dedans en dehors. La douleur est externe, la perception du craquement rare et l’examen clinique retrouve parfois un épanchement. Le bilan radiographique et IRM est identique ainsi que le traitement.
Attention à contrôler l’absence d’atteinte du Nerf fibulaire commun ou sciatique poplité externe (testing des releveurs du pied).



6. LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR (LCA)

A. INTERROGATOIRE

a. TYPE DE SPORT :
De nombreux sports peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA : Football, ski, rugby, handball, basketball, judo…


b. MÉCANISME LÉSIONNEL : PLUSIEURS MÉCANISMES LÉSIONNELS SONT À L’ORIGINE D’UNE RUPTURE DU LCA :

Un traumatisme en hyperextension : le shoot dans le vide donnant une atteinte isolée du LCA.
Un traumatisme en varus rotation interne donnant une atteinte du plan ligamentaire externe et du LCA.
Un traumatisme en valgus rotation externe donnant une atteinte du plan ligamentaire interne et du LCA. Cas le plus fréquent. Souvent le pied est bloqué au sol en légère flexion et le tronc tourne avec la cuisse ce qui provoque une torsion au genou.

Traumatisme en hyperextension occasionnant une rupture isolée du LCA (vue de profil et vue de face).


Traumatisme en varus rotation interne


Traumatisme en valgus rotation externe


c. LA PERCEPTION D’UN CRAQUEMENT.

d. LA POSSIBILITÉ OU NON DE REPRENDRE SON ACTIVITÉ SPORTIVE APRÈS LE TRAUMATISME.

e. INSTABILITÉ RÉSIDUELLE (ENTORSES À RÉPÉTITION).

B. EXAMEN CLINIQUE (TOUJOURS BILATÉRAL ET COMPARATIF)
Epanchement intra articulaire (signe du glaçon)
Signe de Lachman à la recherche d’un arrêt mou au testing du LCA à 30° de flexion.
Le jerk test à la recherche d’un ressaut rotatoire externe qui correspond à la réduction brutale de la subluxation antérieur du plateau tibial latéral sous le condyle fémoral latéral.

Figure 1. Test de Lachman


Figure 2. Test du ressaut rotatoire externe


TOUJOURS RECHERCHER UNE LESION MENISCALE ASSOCIEE

Lorsque la réalisation du Lachman est difficile :

Les Médecins de montagne ont développé un examen clinique à la recherche de rupture du ligament croisé antérieur qui peut être effectué en complément du Lachman. Effectivement, la réalisation de ce dernier peut être difficile lorsque le membre inférieur est volumineux et ou lorsque les mains de l’examinateur sont trop petites:

i. Test du levier :
ii. Patient en decubitus dorsal, plan dur
iii. Examinateur du côté du genou
iv. Poing sous le 1/3 proximal de la jambe
v. Autre main : force verticale sur le tiers distal de la cuisse
vi. Test + : le talon ne décolle pas de la table
vii. Test - : le talon se lève de la table, la transmission de la force par le LCA

Validité du test du levier dans le diagnostic clinique de rupture du ligament croisé antérieur : évaluation en station de sports d'hiver.
Validity of the lever sign test for the clinicat diagnosis of anterior cruciate ligament tears: assessments in ski resorts.
Camille Bucher*, Dominique Lamy**, Guillaume Debaty***, Régis Pailhé****, Dominique Saragaglia*****



7. MESSAGE DE LA SOCIETE FRANCOPHONE D’ARTHROSCOPIE
Source: http://www.sofarthro.com

APPLICATION SFA SCORE - LCA - TRAUMA


Chères et chers Membres de la SFA,
Chers et chères collègues médecins et urgentistes,
Chers et chères ami(e)s kinésithérapeutes,
L’entorse du genou est d’actualité au cœur de l’hiver. Faire le diagnostic d’une entorse grave du genou et en particulier d’une rupture du LCA n’est pas toujours évident !
L’examen clinique nécessite une pratique et une expérience rigoureuses des tests de tiroir type LACHMAN-TRILLAT : il n’est pas toujours possible dans les cabinets ou dans les services d’urgence.
Le diagnostic par IRM est performant mais l’accès est souvent difficile en urgence et le diagnostic et la prise en charge sont retardés.
La SFA a développé pour vous TOUS un SCORE SIMPLE, leSCORE - LCA - TRAUMA.Par cinq questions d’interrogatoire hyper simples vous allez pouvoir FAIRE le diagnostic de rupture du LCA avec une sensibilité et une spécificité de plus de 90% (= IRM, = LACHMAN).
Les items douleur (EVA) / IMPOTENCE fonctionnelle / CRAQUEMENT / INSTABILITE ressentie / EPANCHEMENT vont vous permettre de calculer leSCORE - LCA - TRAUMAen utilisant sur votre SMARTPHONEl’application « TEST DU GENOU»offerte par laSFAet laFondation MATMUT - Paul BENNETOT.

COMMENT FAIRE ?
- Flashez le QR-code pour charger l'application SFA "TEST DU GENOU"
- Lancez un nouveau score et envoyez-le sur votre mail
- Lisez le résultat de ce score sur 12 points

Si le score est supérieur à 8alors vous avez affaire à une ENTORSE GRAVE DU GENOU et nous vous conseillons de référer le patient chez un médecin/chirurgien spécialiste du genou et de PRIORISER un RDV d’IRM

Grâce à vous, dès cet hiver, les entorses du genou seront plus rapidement diagnostiquées et mieux prises en charge
Grâce à vous les IRM seront priorisées pour les patients qui en ont vraiment besoin et des examens coûteux et inutiles seront évités
Grâce à vous nos patients communs recevront plus vite le traitement adapté.

Nous mettons à votre disposition :

un film présentant l’étude et l’utilisation du SCORE -LCA - TRAUMA :essayez-le !!!
un SYNOPTIQUE de l’étude que vous pouvez diffuser largement pour faire connaitre et utiliser le score par vos équipes : aux urgences, en ville, dans vos services etc…Téléchargez-le

Pour la SFA
Pr François-Xavier GUNEPIN & Dr Nicolas GRAVELEAU