Docteur Georges CAVROIS

 

Le protocole de surveillance active est mis en place dans de nombreux centres depuis plusieurs années, parce que l'on constate que les tumeurs prostatiques à faible risque de progression, sont en augmentation constante, partant de l'hypothèse qu'il existe deux groupes de cancer prostatiques : une forme quiescente qui pourrait être surveillée, une forme agressive qui doit être traitée précocement.

 

La difficulté réside dans la différentiation des ces deux formes, le PSA, le toucher rectal, l'IRM s'ils sont des indicateurs ne peuvent orienter vers l'une ou l'autre forme de cancer, seules les biopsies permettent actuellement de les différencier, par la mesure de la masse tumorale et le grade de Gleason qui permet d'appréhender l'agressivité des cellules tumorales.

 

Les objectifs de la surveillance active sont :

·         différer le traitement au moment où sont constatés les signes de progression de la maladie

·         préserver la qualité de vie des patients tout en leur offrant une prise en charge curative

·         identifier et ne traiter que les cancers prostatiques menaçants.

 

Les différentes séries internationales publiées, avec un recul allant jusqu'à 8 ans montrent que dans 30% des cas les patients inclus dans un protocole de surveillance active vont être reclassés et traités, généralement parce que le suivi a montré une progression de la maladie mais aussi parce que certains patients ont souhaité sortir de ce protocole et être traités alors qu'ils ne présentaient pas de signe de progression.

 

D'autres séries viennent conforter l'hypothèse des formes quiescentes ou agressives du cancer de la prostate, en constatant que les patients en progression sont des patients dont l'évaluation initiale était insuffisamment documentée, ces patients présentant d'emblée une forme agressive passée inaperçue.

 

C'est dire l'importance de l'évaluation initiale, en répétant la nécessité de doser le PSA une fois par an à partir de 50 ans, voire 45 ans en cas de forme familiale, de pratiquer le toucher rectal annuellement : un tiers des cancers prostatiques se développe sans modification significative du PSA, et surtout en insistant sur l'importance de l'IRM pré biopsies qui pour des tumeurs d'un volume supérieur à 0,5 cc a une spécificité de 95%, une sensibilité de 86% et une valeur prédictive négative de 95%.

Le protocole de biopsies est également un élément fondamental de l'évaluation initiale, parfois insuffisamment précis, il peut être complété par un protocole plus complet de "re biopsies précoces " qui selon les séries, permet d'exclure 25 à 30 % de patients du protocole de surveillance active, mais retrouve 26 % de biopsies négatives.

 

Quels sont les critères d'inclusion ?

 

Le stade clinique T1c ou T2

L'IRM non suspecte.

Le PSA < 10

Une longueur tumorale < à 3mm par carotte biopsique

Moins de 3 biopsies positives

L'absence de grade 4 ou de score 7 de Gleason

La décision de "re biopsies" sera prise en réunion de concertation multidisciplinaire au vu du PSA, des biopsies et de l'IRM pré biopsies.

La proposition de surveillance active sera évoquée en consultation d'annonce avec le patient, la décision ne pourra être prise sans son consentement.

 

Comment le patient sera t il suivi ?

 

Dosage du PSA tous les 6 mois.

Toucher rectal, IRM comparative, biopsies à un an.

 

Résultats

 

Parmi les différentes équipes ayant mis en place un protocole de surveillance active, et avec un suivi moyen variant de 3,4 à 8 ans, le pourcentage de patients traités varie de 8 à 35 %, incluant les patients sans progression souhaitant sortir du protocole.

L'apport de l'IRM avant les biopsies témoigne d'une avancée dans l'évaluation initiale significative : lorsque l'IRM est suspecte: 41% de progression, lorsqu'elle ne l'est pas : 4% de progression.

 

Conclusion

 

La surveillance active permet d'éviter le sur traitement, sans négliger les formes dangereuses, menaçantes, de cancer prostatiques, celles qui tuent et deviennent incontrôlables.

Les contre indications actuelles dépendent de la masse tumorale et du grade de Gleason > 6.

La valeur du PSA est à discuter en fonction du volume prostatique et des valeurs antérieures connues.