Avant le mal perforant plantaire il y a un durillon négligé :

- l’hyperkératose augmente la pression sous le pied (18600 kg/jour pour 10 000 pas)

- la présence d’une callosité plantaire est hautement prédictive d’une ulcération (HAS, 2007)

Introduction :

Epidémiologie

·          85% des amputations chez le diabétique sont précédées d’une ulcération

·          15% des diabétiques présenteront une ulcération du pied

·          1/5 patient présentant une ulcération sera amputé

·          taux de survie à 10 ans après amputation  = 10%

·          médiane de survie après amputation = 2,5 ans

·          coût financier énorme 

Ø  les lésions du pied sont responsables de 25 % des journées d’hospitalisation chez les personnes diabétiques

La prévention des ulcérations du pied dépend pour partie des soins podologiques.

Or, la prise en charge de ces soins par les CPAM ne concerne actuellement que les patients diabétiques en grade 2 et 3.

Certes, tous ne présentent pas le même risque mais tous devraient a minima pouvoir accéder à un bilan podologique annuel assorti d’un soin et tous devraient pouvoir s’inscrire dans une démarche éducative.

Par le biais des réseaux de santé, des mutuelles et du RSI, nous allons voir ce qui est possible et comment prescrire.

GRADE 0 :

Définition :

Absence de neuropathie sensitive définie par une sensibilité normale au monofilament.

Le patient est considéré comme ne présentant pas de risque particulier (d’où grade 0).

Mesures préventives :

Les Recommandations de l’HAS préconisent un dépistage annuel.

Le bilan podologique comprend alors :

·          une éducation thérapeutique adaptée portant sur les règles d’hygiène 

·          le dépistage de troubles statiques 

·          des soins de pédicurie éventuels

Remarque : à ce stade, les messages éducatifs sont des messages de bon sens, valables pour tout un chacun. Il est conseillé d’éviter les messages anxiogènes.

Prises en charge des soins podologiques :

Au niveau du grade 0 : pas de prise en charge par les CPAM.

Mais, ces soins peuvent l’être  par :

o   les Réseaux de santé cardiovasculaires 

      sur prescription spécifique (cf document joint)

o   les Mutuelles

      (pour certaines d’entre elles)

o   le RSI

      (prise en charge systématique pour tout adhérent diabétique)

GRADE 1 :

A ce stade ; le risque de développer  une lésion est multiplié par 5

Définition :

Le patient ne perçoit qu’imparfaitement le monofilament ; ce qui détermine pour l’HAS, l’existence d’une neuropathie sensitive. N’y sont associées ni déformation, ni artérite.

Mesures préventives :

Dès l’apparition des troubles de la perception du monofilament ; il est important d’y sensibiliser le patient, et de voir avec lui, la conduite à tenir en cas de plaie.

Prises en charge des soins podologiques :

Elle  se déroule de la même manière que pour les patients de grade 0 (cf p:2).

Remarque :

Le grade 1 est un grade souvent transitoire. En effet, la neuropathie sensitive est généralement associée à une atteinte motrice. Celle-ci est responsable d’une atrophie musculaire intrinsèque (déséquilibre entre muscles extenseurs et fléchisseurs du pied) entraînant une charge bio mécanique anormale ainsi que des déformations.  

Le risque podologique devient alors de grade 2.

La prise en charge éducative individuelle des patients en grade 0 et grade 1 est dite de 1^er recours et se déroule au cabinet du médecin généraliste et/ou du podologue libéral.

Des ateliers collectifs sont également dispensés par les équipes éducatives libérales formées à l’Education Thérapeutique du Patient, et ce, sur l’ensemble de la région Nord Pas de Calais.

Les réseaux de santé peuvent également assurer cette mission sous certaines conditions (absence d’équipes éducatives de 1^er recours,..).

GRADE 2 :

A ce stade ; le risque de développer une lésion est multiplié par 10.

Définition :

Il s’agit de patients présentant soit une :

·          neuropathie sensitive + des déformations

Des déformations en apparence mineures peuvent être à l’origine de lésions graves. Ces dernières peuvent être évitées par des techniques et des gestes simples.

·          neuropathie sensitive + artérite

Mesures préventives :

L’artérite (étant ici définie par l’absence d’au moins un des pouls distaux) doit bien entendu être prise en charge par l’équipe médicale. L’éducation thérapeutique devient ici primordiale, portant notamment sur le chaussage et la coupe d’ongles.

Prises en charge des soins podologiques :

La prise en charge des soins de ces patients se situés en grade 2 est financée par les CPAM.

La prescription des soins est réalisée par le médecin traitant, à l’aide d’une feuille bizone et doit respecter des critères précis.

Les soins sont dispensés par un pédicure-podologue libéral (préalablement formé à la prise en charge du pied diabétique).

La prise en charge éducative de ces patients est dite de second recours. Il est souhaitable que le patient intègre un programme spécifique (assuré par les équipes éducatives des réseaux de santé par exemple) en lien avec l’équipe de ville.

GRADE 3 :

A ce stade ; le risque de développer une lésion est ici multiplié par 25.

Définition :

Il s’agit de patients ayant présenté :

·          une plaie dont la cicatrisation a duré plus de 4 semaines

ou                                          

·          une amputation au niveau d’un membre inférieur

Mesures préventives :

Un suivi podologique plus fréquent s’impose. A ce niveau de risque, la surveillance régulière par un diabétologue ou par un centre spécialisé est préconisée.

Le chaussage sur mesure est le plus souvent indiqué.

Prises en charge des soins podologiques

La prise en charge des ces soins est financée par les CPAM.

La prescription des soins est réalisée par le médecin traitant, à l’aide d’une feuille bizone et doit respecter des critères précis.  

Les soins sont dispensés par un pédicure-podologue libéral (préalablement formé à la prise en charge du pied diabétique).

Depuis mai 2013; les soins réalisés par le pédicure-podologue au domicile du patient sont remboursés. Ne sont concernés que les patients en grade 2 ou en grade 3.

La prise en charge éducative de ces patients est dite de 3^ème recours et peut être assurée ; lorsque cela est possible,  par les équipes éducatives des structures spécialisées hospitalières.

Cette dernière vient renforcer les messages délivrés par les membres de l’équipe soignante de ville.

Conclusion :

Prévenir des lésions graves du pied chez le patient diabétique est le plus souvent possible. Depuis plusieurs années, des moyens se mettent en place mais sont encore sous utilisés.

Les praticiens de 1^er recours ; médecins généralistes et pédicures-podologues, ont un rôle primordial dans la prévention de ces complications secondaires du diabète notamment par :   

·          un dépistage précoce

·          un suivi éducatif 

·          des soins podologiques adaptés au grade de risque

Références bibliographiques :

- Assal, J.P. ; Lacroix, A. (2003). L’éducation thérapeutique du patient, Nouvelles approches. Paris : Maloine.

- D’Ivernois, J.F. ; Dell’Isola, B.; Gagnayre, R.; Hartemann, A. ; Le Tallec, C. ; Traynard, P.Y. & Vaillant, G. (2012). Pratiques de l’éducation thérapeutique du patient dans le diabète. Paris : Maloine.

- Haute Autorité de Santé. (2007). Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique par le pédicure-podologue. Rapport Pied diabétique. Saint Denis La Plaine : HAS.

- La déclaration de Saint Vincent. (1989).

- Patakyz, Z. ; Hartemann-Heurtier, A. (2002).Diabet and Metabolism.

- Traynard, PY. Gagnayre, R. (2013). Education thérapeutique du patient en ville et sur le territoire. Paris : Maloine.