Dr Bruno MILETIC

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Entorses et ligament

I. Rappel anatomique
II. Généralités
III. Entorses bénignes et de moyenne gravité
IV. Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
V. Les ligamentoplasties
VI. Rupture du ligament croisé postérieur (LCP)

I. Rappel anatomique

Le genou est composé de 4 ligaments principaux :

·       le ligament collatéral interne (LLI) qui empêche le genou de partir à l’intérieur,

·       le ligament collatéral externe (LLE) qui empêche le genou de partir à l’extérieur,

·       le ligament croisé antérieur (LCA) qui empêche le tibia de partir devant,

·       le ligament croisé postérieur (LCP) qui empêche le tibia de partir en arrière.

II. Généralités

La stabilité du genou est dépendante de l’intégrité de ses ligaments.

Les entorses du genou correspondent à une atteinte plus ou moins grave de chaque ligament.

On parle d’entorse bénigne lorsque un des deux ligaments collatéraux a présenté une élongation c’est-à-dire un étirement de ses fibres sans rupture.

Les entorses de gravité moyenne correspondent à une rupture d’un des deux ligaments collatéraux. Il existe à ce stade une laxité du genou qui est retrouvée à l’examen clinique.

Les entorses graves correspondent à une rupture d’un des deux ou des deux ligaments croisés plus ou moins associée à une lésion des ligaments collatéraux.

On parle alors de :

·       lésion isolée du LCA ou du LCP,

·       triade antérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLI et du ménisque interne,

·       triade antéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLE et du ménisque externe,

·       triade postérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLI et du ménisque interne,

·       triade postéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLE et du ménisque externe,

·       pentade lorsqu’il existe une lésion du LCA et du LCP.

Les entorses du ligament collatéral interne bénigne, de gravité moyenne et grave (avec lésion du LCA)

III. Les entorses bénignes et les entorses de moyenne gravité

A. Entorses du ligament latéral interne (LLI)

1. Examen clinique

Elles sont de loin les plus fréquentes. Elles font suite à un traumatisme en valgus : le genou part à l’intérieur et le tibia à l’extérieur. Elles correspondent à un choc venant du dehors en dedans sur le genou. Parfois le patient perçoit un craquement (signe d’une entorse de moyenne gravité ou grave si le ligament croisé antérieur est aussi rompu).

La douleur est située à la partie interne du genou en regard de l’épicondyle médiale (zone d’insertion du LLI).

A l’examen clinique le genou est gonflé et la mobilisation difficile. Pas de laxité frontale en extension complète mais on retrouve une laxité à 30° de flexion. L’examen sagittal est normal. Il faut rechercher une lésion méniscale associée.

2. Bilan radiographique

Radiographie du genou face et profil strict et ¾ à la recherche d’un arrachement osseux, d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.

IRM : en cas de doute sur une lésion méniscale ou sur une lésion du ligament croisé antérieur.

3. Traitement

En urgence protocole GREC :

·       Glace

·       Repos

·       Elévation de la jambe traumatisée

·       Contention par une attelle rigide pdt 15 jours

·       L’appui est autorisé une fois que la radio a éliminé une fracture et que la douleur le permet au départ sous couvert de béquilles et de l’attelle.

·       Mobilisation rapide du genou afin d’éviter un enraidissement articulaire.

·       10 séances de Kinésithérapie à débuter dès le 15ème jour afin de récupérer la mobilité du genou.

·       Exceptionnellement un traitement chirurgicale est indiqué : une plastie ou une suture du LLI.

·       La pratique du vélo d’appartement est autorisée à partir de la 3ème semaine, la course à pied à partir du 2ème mois et les sports de pivots (football , rugby, handball…)à partir du 3ème mois.

B. Entorses du ligament latéral externe (LLE)

Elles sont plus rares. Le traumatisme responsable est en varus et elles correspondent donc à un traumatisme venant de dedans en dehors. La douleur est externe, la perception du craquement rare et l’examen clinique retrouve parfois un épanchement. Le bilan radiographique et IRM est identique ainsi que le traitement.

Attention à contrôler l’absence d’atteinte du Nerf fibulaire commun ou sciatique poplité externe (testing des releveurs du pied).

IV. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

A. Interrogatoire

1. Type de sport :

de nombreux sports peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA : Football, ski, rugby, handball, basketball, judo…

2 . Mécanisme lésionnel : plusieurs mécanismes lésionnels sont à l’origine d’une rupture du LCA :

·       un traumatisme en hyperextension : le shoot dans le vide donnant une atteinte isolée du LCA.

·       un traumatisme en varus rotation interne donnant une atteinte du plan ligamentaire externe et du LCA.

·       un traumatisme en valgus rotation externe donnant une atteinte du plan ligamentaire interne et du LCA. Cas le plus fréquent. Souvent le pied est bloqué au sol en légère flexion et le tronc tourne avec la cuisse ce qui provoque une torsion au genou.

3. La perception d’un craquement.
4. La possibilité ou non de reprendre son activité sportive après le traumatisme.
5. Instabilité résiduelle (entorses à répétition).

B. Examen clinique (toujours bilatéral et comparatif)

Epanchement intra articulaire (signe du glaçon)

Signe de Lachman à la recherche d’un arrêt mou au testing du LCA à 30° de flexion.

Le jerk test à la recherche d’un ressaut rotatoire externe qui correspond à la réduction brutale de la subluxation antérieur du plateau tibial latéral sous le condyle fémoral latéral.

Figure 1. Test de Lachman

TOUJOURS RECHERCHER UNE LESION MENISCALE ASSOCIEE

C. Bilan radiographique

Radiographie de face, de profil strict, de ¾ à la recherche d’un arrachement osseux (fracture de Segond), d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.

IRM afin de confirmer la lésion et de rechercher une lésion méniscale associée.

D. Traitement

Ce ligament, mal vascularisé, cicatrise rarement après s’être rompu. Parfois il peut se réinsérer en nourrice sur le ligament croisé postérieur ce qui peut donner une impression de stabilité même s’il persiste une laxité et que le risque de nouvelle entorse du genou est élevé.

Lorsque ce ligament est rompu deux solutions s’offrent à vous :

·       soit vous décidez d’arrêter tout sport de pivot (football, ski, rugby…) et vous effectuez une rééducation de 3 à 6 mois afin de renforcer les muscles stabilisateur de votre genou. Vous pourrez encore pratiquer le vélo, la course à pied en terrain plat et la natation (en évitant la brasse).

·       Soit vous voulez reprendre votre activité sportive, une intervention chirurgicale s’avère alors nécessaire afin de stabiliser le genou lors des manœuvres de pivot.

V. Les ligamentoplasties du LCA

Le LCA cicatrisant mal le chirurgien est obligé de le remplacer par un transplant prélevé sur votre jambe. Trois types de transplants sont actuellement effectués :

·       Le tendon rotulien : on prélève alors une pastille osseuse rotulienne, le tiers médian du tendon rotulien et une pastille osseuse tibiale.

·       Le DIDT : on prélève deux tendons situés à la face interne du genou (Droit Interne et Demi Tendineux) qui sont chacun plié en deux et qui vont remplacer le LCA.

·       Le DT4 : on prélève uniquement le demi-tendineux qui est plicaturé en 4 brins.

Après avoir préparé le transplant le reste de l’intervention s’effectue sous arthroscopie (à l’aide d’une caméra rentrée à l’intérieur du genou). Cette technique permet de mieux voir les lésions du genou, de traiter une lésion méniscale associée, et d’optimiser le placement des tunnels osseux.

Le chirurgien commence par faire le bilan des lésions du genou : il confirme la lésion du LCA, recherche et traite les éventuelles lésions méniscales associées. Ensuite il nettoiera l ‘échancrure à l’aide d’un shaver (couteau robotisé). Il pourra soit retirer complètement les restes du LCA soit en garder une partie si la lésion est partielle. Il effectuera les tunnels osseux (un tunnel tibial et un tunnel fémoral) qui doivent reproduire le site d’insertion de l’ancien LCA. Le transplant est ensuite passé dans les tunnels et fixer dans ces tunnels à l’aide de vis d’interférence ou d’un autre moyen de fixation.

A. La technique de Kenneth Jones (utilisation du tendon rotulien)

Prélèvement du tiers médian du tendon rotulien avec une baguette osseuse rotulienne et une baguette  osseuse tibiale

Transplant nettoyé et passage d’un fil dans chaque extrémité

Mise en place d’une broche guide pour positionner la vis d’interférence

Mise en place de la vis d’interférence fémorale puis tibiale

Aspect final

B. La technique du DIDT (utilisation des tendons des muscles droit interne et demi tendineux)

Prélèvement du DIDT

Préparation du DIDT qui est mis en tension

Préparation du tunnel tibial

Préparation du tunnel fémoral

Mise en place du système de fixation fémorale

Fixation tibiale par une vis et aspect final

C. La technique du DT4 (utilisation d’un seul tendon : le demi-tendineux)

Cette technique comporte de nombreux avantages théoriques comparées au DIDT :

·       Prélèvement d’un seul ischiojambier (meilleur récupération)

·       Le DT4 est plus large (Ø moyen : 9) et donc plus solide en théorie que le DIDT (Ø moyen : 8 )

·       Le DT4 utilise des logettes dans l’os et non des tunnels ce qui sacrifie moins d’os

·       La fixation du transplant dans l’os se fait sur 360° par une fixation qui ne va pas abîmer le transplant.

I. Prélèvement 

Le prélèvement s’effectue par voie postérieure et concerne le demi-tendineux uniquement. La voie postérieure permet de faire une cicatrice sur le pli de flexion du genou, diminuant au maximum le préjudice esthétique.
Ce prélèvement est situé à distance des nerfs sensitifs ne provoquant donc jamais de trouble sensitif. De plus il laisse tout à fait intact le Sartorius et le Gracilis qui ne seront pas disséqués.
Le Gracilis laissé en place servira de tuteur à la repousse du demi-tendineux.

II. Préparation du greffon

Le demi-tendineux est nettoyé de ces attaches musculaires et de ses expansions au jumeau interne. Il est ensuite préparé à l’aide d’une table de préparation en 2 boucles avec à chaque extrémité un fil relié à un bouton qui prendra prise sur la corticale fémorale et tibiale. Le transplant est donc composé de 4 brins de demi-tendineux.
Ce transplant est ensuite calibré :

·       Ø de l’extrémité tibiale (souvent entre 8 et 10mm)

·       Ø de l’extrémité fémorale (souvent entre 8 et 10mm)

·       Longueur totale du transplant (entre 55 et 75mm)

III. Temps arthroscopique

Par une incision de 1cm (voie d’abord antéro-interne) une caméra va entrer dans l’articulation et va faire un bilan articulaire. Une seconde incision (voie d’abord antéro-externe) permettra de mettre des instruments à l’intérieur de l’articulation.
Le genou sera nettoyé des restes du ligament croisé antérieur. Si la lésion est partielle et que le faisceau restant est de bonne qualité, il pourra être conservé.
La logette fémorale est réalisée souvent sur 15 à 20 mm. Puis la logette tibiale est effectuée souvent sur 20 à 25 mm. Les fils relais sont passés dans l’articulation et le transplant est passé dans l’articulation par la voie antéro-interne. Il est d’abord monté dans la logette fémorale puis dans la logette tibiale et enfin la tension du ligament est ajustée.
La fermeture s’effectue par des points simples sur un drain de Redon intra-articulaire.

Figure 1 prélèvement par voie postérieure

Figure 2 prélèvement par vois postérieure 2ème temps

Figure 3 préparation de la greffe sur la table de préparation

Figure 4 passage du transplant dans la logette tibiale et mise en tension du transplant

4. Les suites opératoires

La durée d’hospitalisation est en générale de 3 jours. L’appui est autorisé à partir du 1^er jour postopératoire sous couvert d’une attelle baleinée pendanrt 10 jours et de cannes anglaises pendant 1 mois. Le patient doit marcher sans boîter, sans canne au 30ème jour.

A la sortie de la clinique le patient entre en général dans un centre de kinésithérapie. Le travail au départ consistera en une lutte contre l’œdème suivie d’une récupération de la mobilité et d’un renforcement musculaire du genou. En pratique le vélo d’appartement et la natation (crawl, pas de brasse) sont débutés au 40ème jour, la course à pied en terrain plat au 90ème jour, les sports de pivot sans contact au 6ème mois et les sports de pivot contact au 9ème mois.

VI. La rupture du ligament croisé postérieur

Elles sont beaucoup plus rares que les lésions du LCA.

Les mécanismes lésionnels sont :

·       Le syndrome du tableau de bord : lors d’un accident de voiture le tableau de bord recule violemment sur le genou fléchi provoquant un recul brutal du tibia sur le fémur entraînant une lésion du LCP.

·       La chute brutale à genoux sur l’extrémité supérieure du tibia.

Recul postérieur (tiroir postérieur) du tibia sous le fémur signant une lésion du LCP

Cette lésion est en général bien tolérée lorsqu’elle est isolée d’autant plus que le LCP est mieux vascularisé que le LCA. Il a donc un meilleur potentiel cicatriciel.

Lorsque la lésion du LCP s’accompagne d’une lésion des plans périphériques interne et surtout externe il existe une laxité importante du genou pouvant provoquer une instabilité du genou ou des douleurs antérieures. Dans ce cas il peut être proposée une ligamentoplastie au patient selon les mêmes principes que pour le LCA. Les suites sont néanmoins plus longue avec une récupération plus tardive et un résultat parfois moins satisfaisant.

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Bibliographie : 

Neyret P, Le Blay G, Ait Si Selmi T. Examen clinique du genou In : http//www.maitrise-orthop.com

Tamalet, B. & Rochcongar, P. (2016). Épidémiologie et prévention de la rupture du ligament croisé antérieur du genou Revue du Rhumatisme Monographies, 83(2), 103-107. doi:10.1016/j.monrhu.2016.01.004

Rupture du ligament croisé antérieur du genou chez le sujet jeune actif : faut-il toujours opérer ? Kinésithérapie, la Revue, 17(186), 73-74. doi:10.1016/j.kine.2017.03.002 (2017)

Rousseau, R., Pasquier, G. & Djian, P. (2013). Épidémiologie des ruptures du ligament croisé postérieur. À propos de 113 cas Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 99(7), S361-S362. doi:10.1016/j.rcot.2013.09.233

Rousseau, R., Miletic, B., Krantz, N., Nedellec, G., Brulard, C., Chassignet, N. & Pasquier, G. (2013). Résultats comparatifs d’une reconstruction du ligament croisé postérieur utilisant une autogreffe ou un ligament synthétique au recul moyen de 7ans Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 99(7), S362. doi:10.1016/j.rcot.2013.09.234

ROUSSEAU, R. & MILETIC, B.Le ligament croisé postérieur (revue rétrospective de 43 ligamentoplasties à 7 ans de recul moyen)

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Rotule

I. Le syndrome douloureux rotulien

I. Le syndrome douloureux rotulien

·       Terrain : Jeune fille entre 15 et 30 ans

·       Signes fonctionnels :
– Douleur diffuse du genou plutôt antérieure et postérieure
– Exacerbation des douleurs à la pratique des escaliers, à la position assise prolongée, au piétinement, à la position à genoux et accroupie
– Dérobement du genou
– Pseudoblocage en extension, fugace survenant lors de la marche
– Pas de sensation de déboîtement

·       Examen clinique :
– Assez pauvre
– Genu valgum
– Baïonnette externe
– Douleur à la manœuvre de Saillant
– Raideur du quadriceps et des ischiojambiers
– Douleur à la palpation des facettes articulaires de la rotule

Baïonnette externe de la TTAx

Palpation des facettes articulaires de la rotule

·       Imagerie : seules des radiographies standards sont nécessaires :
– Face en charge, profil strict et défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion.
– Le profil strict permet de calculer la hauteur rotulienne et de rechercher une dysplasie de trochlée.

Calcul de la hauteur de la rotule :

Indice de Caton : AT/AP

Valeur normale entre 0,8 et 1,2

Radiographie normale

Dysplasie de trochlée

- Le défilé fémoro-patellaire recherche une subluxation, une bascule de la rotule et une dysplasie de la rotule

Dysplasie de la rotule selon la classification de Wiberg 

(en fonction de l’hypoplasie de la berge interne de la rotule) du stade I au stade III.

A : rotule centrée

B : rotule basculée

C : rotule subluxée

D : rotule subluxée et basculée

·  Traitement :
– Le plus souvent le traitement médical suffit, étirement du quadriceps, des ischio-jambiers, rééquilibrage musculaire. Adaptation sportive.
– Dans les cas de douleurs importantes, exceptionnellement un traitement chirurgical peut être proposé. Il consistera à corriger les anomalies anatomiques du genou :

Transposition de la tubérosité tibiale antérieure
Plastie de l’aileron rotulien interne
Trochléoplastie

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Le syndrome fémoro-patellaire Journal de Traumatologie du Sport, 34(1), 91-94. doi:10.1016/j.jts.2017.01.004 (2017)

Clijsen, R., Fuchs, J. & Taeymans, J. (2017). Traitement de patients atteints du syndrome fémoro-patellaire : revue systématique et méta-analyse Kinésithérapie, la Revue, 17(192), 16. doi:10.1016/j.kine.2017.09.012

Graziani, F., Mesure, S., Coudreuse, J.M., Delarque, A. & Viton, J.M. (2014). L’effet de l’étirement du quadriceps chez des patients atteints d’un syndrome fémoro-patellaire Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 57, e282. doi:10.1016/j.rehab.2014.03.1024

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Le ménisque : 

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Les Ménisques

I. Généralités

Sur chaque genou il existe deux ménisques : le ménisque interne et le ménisque externe. Ce sont des fibrocartilages qui ont plusieurs rôles dans l’articulation du genou :

·       Un rôle d’amortisseur et de répartition des contraintes

·       Un rôle de stabilisateur

·       Un rôle de lubrificateur en gérant l’absorption et la sécrétion de liquide synoviale (liquide articulaire) dans le genou.

Sur cette image on comprend le rôle stabilisateur des ménisques (en rouge) qui augmentent également la congruence entre le condyle fémoral représenté par la citerne et le plateau tibial représenté par la remorque.

II. Les différentes lésions méniscales

A. Les lésions méniscales traumatiques

Elles surviennent suite à un accroupissement ou suite à une entorse du genou. Elles peuvent aussi apparaître dans les suites de microtraumatismes répétés chez les travailleurs exposés à la position accroupie (peintre, mécanicien, carreleur).

Elles atteignent plus souvent le ménisque interne que le ménisque externe.

On les distingue en fonction de leur localisation (corne antérieure, partie moyenne, corne postérieure) et en fonction de leur type (fissure longitudinale verticale ou oblique, radiaire ou horizontale).

En position accroupie, le fémur s’appuie sur la corne postérieure du ménisque interne provoquant des contraintes importantes, à l’origine de fissure verticale ou oblique de la corne postérieure du ménisque. 

Classification par ordre croissant de gravité des lésions longitudinales méniscales internes (d’après TRILLAT)

Fissure longitudinale de la corne postérieure du ménisque interne vue à l’IRM en coupe sagittale et en coupe coronale.

Fissure de la corne postéreure du ménisque interne vue à l’IRM 
en coupe sagittale

Vue arthroscopique d’une languette méniscale.

F:fémur; T:tibia; M:ménisque; MF:fissure méniscale; MC:ligament collatéral interne; PR:crochet palpeur.
Vue arthroscopique d’une fissure méniscal avec languette.

 

F:fémur; T:tibia; MF:fissure méniscale; G:pince basket; PR: crochet palpeur.
Vue arthroscopique après régularisation méniscale de la lésion.

B. Les fissures méniscales dégénératives

Elles surviennent sur un genou présentant souvent des signes d’arthrose. Le ménisque dégénératif est souvent le révélateur d’une gonarthrose (arthrose du genou) débutante.

Classification des lésions méniscales dégénératives :

·       Type I : ménisque hommogène sans fissure mais dépoli et aplati, couleur chamois.

·       Type II : ménisque caractérisé par des dépôts calciques à sa surface et en son sein (méniscocalcinose)

·       Type III : menisque présentant un clivage horizontale en feuillet de livre.

·       Type IV : fissure radiale libérant ou non une languette mobile.

·       Type V : lésion complexe échappant à toute classification.

Souvent ces lésions méniscales associent un traumatisme méniscal avec des lésions méniscales existantes avant le traumatisme en rapport avec une arthrose débutante.

C. Les malformations méniscales

Elles sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de mégacorne antérieure ou postérieure ou de ménisque discoïde. Ces malformations sont parfois asymptomatiques et il ne faut alors pas les opérer. Parfois elles sont à l’origine de douleurs et il est alors réalisé des méniscoplasties sous arthroscopie.

mégacorne postérieure, mégacorne antérieure, ménisque en O et ménisque discoïde.

D. Les kystes méniscaux

Ils sont parfois présents en association avec une lésion méniscale. Ils surviennent plus souvent sur le ménisque externe que sur le ménisque interne.
Ils sont souvent traités sous arthroscopie lors de la régularisation méniscale.

Kyste du ménisque externe

 

Vue chirurgicale du kyste après incision cutanée. 
Contenu gélatineux du kyste

III. Diagnostic

A. Signes Fonctionnels

·       Epanchement intra articulaire (gonflement du genou).

·       Douleur située sur la partie interne (ménisque interne) ou externe (ménisque externe) du genou fluctuante, parfois simple gène lors de l’activité sportive.

·       Exacerbation des douleurs en position à genou ou accroupi, à la descente des escaliers, à la torsion du squelette jambier.

·       Sensation de dérangement interne, de claquement, de ressaut.

·       Blocage du genou en flexion après accroupissement.

B. Signes cliniques

·       Epanchement intra articulaire (signe du glaçon).

·       Flessum (impossibilité de tendre complètement la jambe).

·       Douleur à l’hyperflexion.

·       Douleur à la palpation de l’interligne articulaire interne (ménisque interne), externe (ménisque externe).

·       Grinding test : douleur à la torsion du squelette jambier.

Point méniscal interne (cri méniscal,signe de Oudart)

Grinding test : on applique une rotation externe ou interne à la cheville.

Diagnostic d’un flessum en mettant le patient en décubitus ventral (sur le ventre)

C. Examens complémentaires

1. Radiographie genou Face en charge, profil strict à 30° de flexion, Schuss et défilé fémoro-patellaire à 30° de flexion à la recherche de lésions arthrosiques ou d’une dysplasie de trochlée.

2. IRM du genou qui mettra en évidence la lésion méniscale.

IV. Le traitement des fissures méniscales

3 possibilités thérapeutiques s’offrent à nous :

·       l’abstention si la lésion est petite et très périphérique, si elle ne traverse pas totalement le ménisque. S’il s’agit d’une lésion méniscale dégénérative sur genou arthrosique.

·       la régularisation méniscale qui consiste à retirer la partie lésée du ménisque en essayant de conserver le plus de ménisque possible. Cas le plus fréquent.

·       La réparation méniscale qui consiste à suturer le ménisque à l’aide d’ancre ou de flèche résorbable. Lorsque la lésion est périphérique chez un patient jeune.

Actuellement les régularisations et les réparations méniscales sont réalisées sous arthroscopie. L’arthroscopie est une technique chirurgicale qui consiste à opérer à l’aide d’une mini caméra (l’arthroscope) qui est introduite dans l’articulation par une petite incision. L’articulation est ensuite gonflée d’eau ce qui permet d’introduire par une autre incision des instruments miniaturisés qui nous permettront d’effectuer la régularisation ou la réparation méniscale.

Arthroscopie du genou : une incision pour la caméra et une incision pour les instruments.

 

 

A. Les régularisations méniscales

Actuellement 90% des lésions méniscales sont traitées par une régularisation méniscale. Cette intervention est toujours réalisée sous arthroscopie. La caméra permet de visualiser au mieux la lésion et de mettre en place une pince qui retirera sous contrôle télévisuelle la partie lésée du ménisque.

Cette intervention dure en moyenne 30 minutes. Elle est souvent réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin à la clinique et sortie le soir même).

Elle est réalisée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (seules les jambes sont endormies). Un garrot est placé à la racine de la cuisse pour éviter les saignements durant l’intervention. La cuisse est ensuite placée dans un étau qui nous permettra de mobiliser la jambe et d’ouvrir chaque compartiment de l’articulation.

Deux incisions de 1 cm sont en général nécessaires.

Les complications sont rares. Le risque infectieux est évalué à 1 pour 1000.

La marche est autorisée d’emblée et 9 séances de rééducation sont prescrites afin de lutter contre l’oedème et de recouvrer les amplitudes articulaires du genou. Chez certains patients, des piqûres sont prescrites pendant 7 à 10 jours à partir de la sortie de la clinique afin de prévenir la maladie thromboembolique (phlébites). 

Dessin schématisant la lésion méniscale, la caméra et la pince basket permettant de retirer le ménisque.

Schéma expliquant les différentes temps chirurgicaux du traitement d’une lésion méniscale en anse de seau : 

·       1 ^er temps : L’anse de seau du ménisque interne est reconnue par le tube optique, introduit du coté externe.

·       2 ^ème temps : La bandelette est mobilisée par l’instrument ou crochet palpeur qui est introduit par un autre trou, du coté interne. L’anse de seau doit d’abord être repoussée, en arrière du condyle interne (fémur).

·       3 ^ème temps : L’attache sur la corne postérieure est sectionnée avec une pince coupante ou un petit bistouri, introduit par l’orifice interne. 

·       4 ^ème temps : Section de l’attache antérieure du ménisque. 

·       5 ^ème temps : Extraction de la bandelette libérée avec un pince.

B. Les réparations méniscales

1. Quel ménisque réparé ?

Au total 5 à 10 % des lésions méniscales peuvent être réparées.

On réparera plus volontiers une lésion méniscale si :

·       elle survient chez un patient jeune

·       elle est récente

·       il existe une lésion associée du ligament croisé antérieur et que celui-ci va être réparé.

·       La lésion est instable, supérieur à 5mm, verticale et périphérique. En effet le ménisque est vascularisé uniquement à sa périphérie donc seules les lésions périphériques ont un potentiel de cicatrisation.

·       Fissure de la corne postérieure des ménisques

·       Fissures longitudinales mais pas les fissures radiaires ni les languettes méniscales

·       Fissures en anse de seau si la lésion est réparable car si on effectue une régularisation méniscale sur une lésion en anse de seau c’est la totalité du ménisque qui est retirée et il en resulte un risque élevé d’arthrose à plus ou moins long terme.

Schéma du ménisque montrant que la vascularisation du ménisque est uniquement périphérique.

Possibilité de réparation en fonction du type de lésion :

Classification des lésions longitudinales  du ménisque interne selon Trillat.   ·       Type 1: fente postérieure I : Suture possible IP : suture impossible ; régularisation méniscale ·       Type 2 : Anse de seau II : Suture possible II P, II M, II A : suture impossible ; régularisation méniscale ·       Type 3 : bandelette luxée III : Suture possible mais difficile.

2. Technique chirurgicale

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie (anesthésie des jambes uniquement). En général le patient entre le matin et ressort le soir de la clinique.

Le but de l’intervention est de permettre une cicatrisation de la lésion.

Pour se faire l’indication doit être parfaitement posée et la technique chirurgicale rigoureuse. Il faut :

·       Aviver la lésion afin de provoquer un afflux sanguin

• Affronter les berges de la lésion
• Effectuer un montage stable permettant la cicatrisation du ménisque

·        

`

3. Suites opératoires et rééducation après réparation méniscale

·       Réparation méniscale isolée

Dans ce cas le patient doit soulager l’appui par des cannes anglaises pendant 3 semaines. La première semaine il doit se mettre au repos et glacer régulièrement son genou. La kinésithérapie commencera 8 jours après l’intervention. On commencera par mobiliser le genou en ne dépassant pas 90° de flexion avant la fin de la 4è semaine. Les positions à genoux et accroupi sont interdite pendant les 3 mois qui suivent l’intervention. Ces 3 mois correspondent au délai moyen de cicatrisation méniscale.

·       Réparation méniscale associée à une ligamentoplastie du genou.

Le protocole de rééducation est le même que pour une ligamentoplastie isolée.

4. Résultats

Les résultats de ces réparations méniscales sont les suivants :

·       20% de méniscectomies secondaires

·       20% de douleurs résiduelles

·       60% de genoux totalement asymptomatiques

Mais à 10 ans de recul on ne retrouve que 10% de modification de l’interligne articulaire (signe l’apparition de l’arthrose) contre 28% lors des ménisectomies (régularisation méniscale) internes et 40% lors des ménisectomies (régularisation méniscale) externes.

Au total dès que les conditions sont réunies pour proposer une réparation du ménisque celle-ci doit être tentée en prévenant le patient des risques d’échec (20% soit 1 réparation sur 5).

 

 

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Bibliographie : 

Ahn, J.H., Kang, D.M. & Choi, K.J. (2017). Facteurs de risque d’arthrose après méniscectomie partielle sur ménisque discoïde latéral Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 103(8), 864. doi:10.1016/j.rcot.2017.09.418

Jan, N., Fayard, J.-., Chambat, P., Sonnery-Cottet, B. & Thaunat, M. (2015). Résultats des sutures tout en dedans par abord postéromédial des lésions du ménisque médial lors de la reconstruction du LCA au recul moyen de 24 mois Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, 101(8), e1. doi:10.1016/j.rcot.2015.09.308

JURET, A. & BOUVARD, M.Intérêt des infiltrations du "mur meniscal" par des corticoïdes dans les douleurs meniscales du genou (à propos de 214 cas)