Docteur Jean-Pierre CORBINAU 

Maison Médicale Jean XXIII

3 place Erasme de Rotterdam 

59160 LILLE

Tél : 03 20 88 81 55

Mél :JeanPierre.CORBINAU@fondationdiaconesses.org

De la douleur aux antalgiques

Formathon 2019 

On parle volontiers de douleur pour les douleurs physiques et de souffrance pour les douleurs morales, mais au bout du compte, la douleur est toujours physique (soma) etla douleur est toujours morale (psyché).

      I.        La douleur

Les douleurs peuvent être aiguës ou chroniques ou évoluer dans un contexte carcinologique (douleur cancéreuse). 

-      La douleur aiguë est un symptôme, un signal d’alarme.

-      La douleur chronique est un syndrome multidimensionnel. La douleur est chronique, quelle que soit sa topographie et son intensité, quand : 

o  Elle est persistante ou récurrente, au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois avec réponse insuffisante au traitement 

o  Et/ou s’il existe des détériorations significatives et progressives des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de vie quotidienne (familiale, sociale, professionnelle…)

Lorsqu’elle devient chronique, la douleur perd sa « finalité » de signal d’alarme et devient unemaladieen tant que telle qu’elle que soit son origine.

La douleur chronique doit être appréhendée selon un modèle bio-psycho-social,sa prise en charge reposant d’abord sur une démarche évaluative puis sur un traitement, souvent multimodal, dont l’objectif est ré adaptatif.

Les douleurs peuvent être de type différent, nociceptifou neuropathique, souvent mixte. On parle également de douleur dysfonctionnelle, liée à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur sans lésion identifiée. Récemment, l’IASP[1]a proposé de renommer ces douleurs dysfonctionnelles en douleurs nociplastiques[2].

On distingue donc trois types de douleur chronique en fonction des mécanismes à l’origine de la douleur :

1.   La douleur par excès de nociception (ou inflammatoire)

La douleur nociceptive ou par excès de nociception ou encore inflammatoire est unedouleur due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur: les nocicepteurs. Le système nerveux ne présente pas de lésion.

Ce type de douleur peut survenir dans un contexte de cancer mais également dans des contextes plus « bénins » comme la maladie arthrosique.

La douleur nociceptive répond aux antalgiques, cette approche pharmacologique devant être intégrée à une approche thérapeutique plus globale commune à toute douleur chronique.

2.   La douleur neuropathique

L’IASP définit la douleur neuropathique comme une douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel. 

L’atteinte du système somatosensoriel peut survenir dans un contexte neurologique évident, la douleur survenant après une atteinte lésionnelle nerveuse : 

-       Zona, 

-       Neuropathie diabétique douloureuse, 

-       Douleur centrale survenant après un accident vasculaire cérébral, une SEP…

Elle peut survenir dans un contexte non neurologique comme en post-opératoire, la chirurgie, même bénigne, est souvent responsable de lésions nerveuses.

La douleur neuropathique se caractérise par des douleurs à type de brûlures ou de décharges électriques avec à l’examen clinique une hypoesthésie ou, au contraire, une allodynie. Elle est souvent associée à des signes sensitifs non douloureux (paresthésies, engourdissement, prurit). Son dépistage est facilité par l’utilisation de questionnaires tels que le DN4[3]qui repose sur l’identification des caractéristiques sémiologiques. (Douleur neuropathique probable avec un score ≥ à 4 sur 10)

Le dépistage de la douleur neuropathique est d’autant plus important qu’elle peut coexister avec une douleur nociceptive dans le cadre d’une douleur mixte. C’est notamment le cas lors de lombo-radiculalgies constituées d’une lombalgie le plus souvent de mécanisme nociceptif et d’une radiculalgie de mécanisme neuropathique.

Sur le plan pharmacologique, la douleur neuropathique répond mal aux antalgiques usuels et nécessite la prescription, en première intention, de certains antiépileptiques et/ou de certains anti-dépresseurs.

3.   La douleur dysfonctionnelle ou douleur nociplastique

Les douleurs sont dues à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle sans lésion identifiée. Les plus fréquentes sont :

-       la céphalée de tension, 

-       la colopathie « fonctionnelle »

-       la cystite interstitielle,

-       la fibromyalgie.

En l’état de nos connaissances, la douleur dysfonctionnelle répond peu au traitement pharmacologique et sa prise en charge thérapeutique fait plus appel à des approches non-pharmacologiques

Modèle multidimensionnel de la douleur àapproche bio-psycho-sociale

Ces notions sont importantes à connaître car elles sont indispensables pour bien évaluer la douleur, et donc pour bien la traiter.

    II.        Evaluation de la douleur

Il s’agit d’une étape importante et indispensable.

Évaluation globale de toutes les composantes en une seule mesure évaluation unidimensionnelle

-       Rapide

-      Simple  àscore avec les Échelles EVA – EN – EVS 

o  EVA : échelle visuelle analogique

o  EN : échelle numérique

o  EVC : échelle verbale simple

-       Adaptée aux douleurs aiguës

Évaluation distincte des composantes sensitive, affective et émotionnelle, cognitive, comportementale : évaluation multidimensionnelle

-       Longue

-      Complexeàscore avec les Questionnaires MPQ et QDSA et Echelles comportementales ECPA – DOLOPLUS – SANSALVADOUR  

-       Adaptée aux douleurs chroniques

   III.        Les antalgiques :

On parle moins aujourd’hui de la classification des antalgiques créée par l’OMS en 1986 et révisée en 1996, selon le schéma des 3 paliersqui avait pour principal objectif d’inciter les prescriptions d’opioïdes et d’améliorer la prise en charge de la douleur cancéreuse[4]. La notion d’opioïde faible (palier 2) et celle d’opioïdes forts (palier 3) incitaient à respecter des règles de prescription graduée. On ne passait au palier suivant qu’en cas d’échec. On se privait de prescrire d’emblée des opioïdes forts devant une douleur sévère.

Aujourd’hui, on privilégie plutôt la classification[5]de Pierre Beaulieu et David Lussier[6]selon le mode d’action des antalgiques[7].

Cette classification fait référence au mécanisme sous-jacent de la douleur, permettant d’intégrer des médicaments nouveaux qui n’avaient pas leur place dans la classification de l’OMS. 

Cette nouvelle classification s’adapte à tout type de douleur, chronique ou aiguë, cancéreuse ou non cancéreuse et permet d’apporter une réponse thérapeutique aux différentes étiologies de la douleur et ne plus rester cantonné aux douleurs purement nociceptives.

« Les principales caractéristiques[8]sont :

-      elle intègre tous les médicaments, y compris ceux initialement développés dans d’autres indications notamment neuropathique

-      elle évite la corrélation aléatoire entre intensité douloureuse et classe d’antalgique

-      les médicaments sont classés en fonction de leur mécanisme d’action

-      elle permet d’optimiser la prise en charge thérapeutique après analyse du mécanisme de chaque douleur

-      c’est une classification évolutive permettant d’intégrer de nouvelles molécules »

Des publications récentes et/ou recommandations de Sociétés Savantes comme la Revue Prescrire[9]– concernant notamment les bénéfices-risques des opioïdes faibles et forts – incitent fortement à reconsidérer la « vieille » stratégie de l’OMS et les conduites de prescriptions qui en découlent. 

Quand un opioïde est justifié pour soulager une douleur nociceptive chez un adulte, la morphine à dose minimale efficace a une efficacité plus constante que celle de la codéine.[10]

Ces avis, publications et recommandations orientent les cliniciens à préférer une faible dose d’opioïde fortplutôt qu’une dose normale ou élevée d’opioïde faible.

Messages à retenir8 :

-      La classification en 3 paliers de l’OMS devait être spécifique du cancer. En pratique, elle a été utilisée pour tout type de douleurs. On préfère utiliser les termes d’opioïdes « faibles » ou « forts » plutôt que palier 2 ou 3…

-      Si les opioïdes faibles ont leur place dans la prise en charge de la douleur, les recommandations et études comparatives les plus récentes indiquent qu’en cas de douleur cancéreuse modérée, l’utilisation de morphine à faible posologie est préférable à celle du tramadol ou de la codéine.

-      Malgré leur réputation d’être « plus sûrs », les opioïdes faibles ne sont pas mieux tolérés que la morphine à faible posologie. A efficacité antalgique équivalente, il n’est pas démontré que leur risque addictif soit moins important.

-      Codéine, tramadol mais aussi oxycodone sont métabolisés par les cytochromes, ce qui peut entrainer des effets imprévisibles. Suite à des décès survenus chez des métaboliseurs rapides, l’HAS a restreint début 2016 l’utilisation de la codéine chez l’enfant. Les variations de métabolisme avec des effets imprévisibles concernent également l’oxycodone et le tramadol.

-      L’efficacité des opioïdes forts est comparable quelle que soit la molécule. En pratique, mieux vaut privilégier la morphine, moins sujette aux variations de métabolisme et aux interactions pharmacocinétiques. La morphine reste l’opioïde de référence médico-économique.

-      La SFETD, dans ses dernières recommandations[11], précise : « Tous les opioïdes forts semblent similaires en termes d’efficacité quelle que soit l’indication. A ce jour, il n’est pas recommandé d’utiliser un opioïde fort plus qu’un autre (preuves modérées). Toutefois, le choix doit prendre en considération, la facilité de titration, le coût, les effets indésirables présentés par le patient, les données actuelles de la science, les AMM, le remboursement du traitement. (Accord fort)»

  IV.        Pour traiter une douleur, il faut donc respecter quelques règles de base :

-      Déterminer le mécanisme de la douleur

-      Adapter le traitement en conséquence

-      Associer les molécules

-      Initier le traitement avec des petites doses : « Start slow and go slow » surtout avec les patients fragiles

-      Débuter par des formes à libération normale (forme dite LI, le « I » pour immédiate, par abus de langage) et passer ensuite aux formes à libération modifiée (forme dite LP, le « P » pour prolongée)

-      Penser aux moyens non médicamenteux, traitements complémentaires souvent contributifs

    V.        Traitements

1.    Equiantalgie des opioïdes forts

-      Doses « équianalgésiques » de secours

-      Table pratique d’équiantalgie[12]des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse par excès de nociception 

2.   Ne pas confondre surdosage et effets secondairesqu’il faut savoir prendre en compte

3.   Traitement des douleurs neuropathiques 

-      Anticonvulsivants: Douleurs brèves, profondes et fulgurantes  

o  Gabapentine : NEURONTIN® 2400 à 3600 mg / 24 h en 3 prises

o  Prégabaline : LYRICA® 150 à 600 mg / 24 h en 2 ou 3 prises 

o  Carbamazépine : TEGRETOL® en forme non LP pour les névralgies 

o  Clonazepam : RIVOTRIL® mais effet sédatif et troubles neurologiques – retiré du marché

-      Antidépresseurs imipraminiques: Douleurs superficielles dysesthésiques  

o  Amitryptiline : LAROXYL® à partir de 25 mg 

o  Clomipramine : ANAFRANIL® à partir de 25 mg

o  Duloxétine : CYMBALTA ® 

-      Tramadol: alternative possible dans les 2 cas ?

-      Kétamine: activité anti NMDA

-      Traitements topiques: 

o  Lidocaïne: 

§ VERSATIS 5%® emplâtre médicamenteux (douleur post-zostériennes)

§ EMLA  5 % patch et crème àavant soins (douleur aiguë) 

o  Capsaïcine: 

§ QUTENZA ® patch cutané (Douleur périphérique - patient non diabétique) 

-      Techniques de neuromodulation: 

o  NSTC: à différencier de l’électrothérapie +++ 

o  Stimulation cordonale postérieure médullaire

o  Stimulation corticale

o  Stimulation du ganglion spinal

o  Stimulation nerveuse périphérique

4.    Classification de l’IASP Lussier Beaulieu[13]

-       Antalgiques anti-nociceptifs

o  Non opioïdes

§  AINS

§  Paracétamol

o  Opioïdes

§  Codéine

§  Morphine

§  Oxycodone

§  Hydromorphone

o  Cannabinoïdes 

-       Anti-hyperalgésiques(pour les douleurs centrales)

o  Antagonistes NMDA (Kétamine)

o  Antiépileptiques : 

§  Gabapentine Neurontin®, Prégabaline Lyrica®, Lamotrigine Lamictal®

o  Nefopam Acupan®

-       Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs(douleurs neuropathiques)

o  Antidépresseurs tricycliques : Clomipramine Anafranil®, Amitriptyline Laroxyl®

o  Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

§  Venlafaxine Effexor® Duloxétine Cymbalta® 

-       Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique(douleurs neuropathiques périphériques)

o  Anesthésiques locaux

o  Carbamazépine Tégretol®, 

o  Oxcarbazépine Trileptal®, 

o  Topiramate Epitomax®

o  Capsaïcine 

-       Mixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs

o  Tramadol

o  Tapentadol

5.   Douleurs intercurrentes et accès douloureux paroxystiques

-      Douleurs intercurrentes ou récurrentesàNe pas confondre avec la période de titration

o  Douleurs survenant n’importe quand ou à chaque soin spécifique

o  Traitement :

§ Dose de secours = inter dose (souvent le 1/6^èmede la dose de 24 h)

§ Dose avant soin = protocole avant soin

-      ADP – Accès Douloureux Paroxystiques

o  Définition: exacerbation transitoire spontanée ou déclenchée chez un patient douloureux chronique traité par un traitement de fond équilibré depuis au moins 7 jours

o  Caractéristiques :

§ Début au paroxysme = 3 mn (médiane)

§ Durée = 30 minutes (1 à 240 mn)

§ Nombre : 1 à 14 par 24 h. Moyenne 4 à 7

§ Intensité modérée à intense : 5 à 10 / 10

o  Différentd’une douleur de fin de dose. Morphine LP pas toujours efficace sur 12 h

o  Mécanismedivers : nociceptif – neuropathique – mixte 

o  Traitement des ADP

§ Nociceptif = Fentanyl transmuqueux (Forte biodisponibilité et Liposolubilité)

§ Neuropathique = pas grand-chose….

6.    Douleurs, insuffisance rénale chronique et Opioïdes :Lesquels choisir ? Comment adapter le traitement ? [14]

Sont rapportées textuellement ci-dessous, les conclusions pratiques de cet article : « Lorsqu’un traitement antalgique doit être mis en place chez un patient atteint d’IRC, l’évaluation du niveau d’insuffisance rénale et la connaissance des propriétés pharmacologiques des différents opioïdes apparaissent comme des préalables indispensables pour un choix éclairé de molécule.

La littérature abonde de classifications basées sur leur niveau de risque relatif[15][16][17]  :

-      Fentanyl, méthadone et buprénorphine apparaissent comme les molécules les plus sûres : elles forment des métabolites principalement inactifs (ou supposés comme tels), ne laissant pas craindre, a priori, d’effet indésirable causé par leur accumulation dans l’organisme ;

-      Morphine, oxycodone, tramadol et hydromorphone peuvent être utilisés mais avec précautions : Des effets indésirables majorés ont été rapportés lors de leur utilisation chez des patients atteints d’IRC, avec des adaptations posologiques menées en conséquence ;

-      La codéine enfin, en raison de ses effets indésirables majorés, associés à un métabolisme imprévisible semble à éviter. »

Le tableau ci-dessous, tiré de la Revue Médicale Suisse[18], propose des schémas d’adaptation de la posologie selon l’opioïde envisagé et le niveau d’IRC.

Tableau : Adaptation posologique des différents analgésiques couramment utilisés en fonction de l’insuffisance rénale (modifié selon Aronoff et al.[19])

Retenir qu’en cas d’insuffisance rénale, la règle du « start low, go slow » doit être appliquée

7.    Quelques notions de pharmaco-épidémiologie des antalgiques opioïdes[20]

Pendant la période 2001 – 2013, la délivrance des opioïdes a été multipliée par 2 dans le monde et par 4 aux USA

Il s’agit d’un phénomène mondial avec forte augmentation de l’usage et des prescriptions d’opioïdes.

-      Période 2004 – 2008 : + 13 % en France

-      Période 2000 – 2010 : + 466 % au Royaume Uni

-      Période 2004 – 2015 : Oxycodone + 1 550 %

On reconnait un mésusage de 20 à 25 % chez le patient douloureux chronique

Notion de « Docteur shopping » : quand il y a 2 médecins prescripteurs et 3 pharmaciens avec des ordonnances qui se chevauchent. Dans ces situations, le risque de décès est multiplié par 3 chez les patients qui sont dans cette situation de « docteur shopping ».

Toujours se méfier de l’association Opioïdes - Benzodiazépines

Prévalence des overdoses aux opioïdes en France

-      Ampleur plus limitée mais progression du signal proche de celle des USA

-      Probable part imputable aux antalgiques opioïdes compte tenu des profils des patients identifiés

-      Mieux identifier la / les populations à risque voire les molécules concernées :

èAnalyser ce phénomène sur d’autres bases de données comme la Base Nationale de PharmacoVigilance BNPV ou les Systèmes d’Information des Centres Anti Poison SiCAP, …

Actions possibles pour limiter ce risque :

-      Mieux informer les patients sur les risques

-      Eduquer les patients au bon usage des médicaments opioïdes

-      Information répétée sur une automédication responsable

-      Dépister les facteurs de risque de mésusage.

-      Favoriser l’interdisciplinarité dans les prises en charge (double et triple diagnostic)

-      Elargir la prescription de naloxone aux patients douloureux traités par un antalgique opioïde

-      Maintenir une prise en charge adéquat de la douleur (aiguë et chronique) et un accès aux antalgiques opioïdes

Messages :

-      + 74 % des français exposés aux antalgiques opioïdes forts

-      + 1 550 % de français traités par Oxycodone

-      + 128 % d’hospitalisations pour overdoses opioïdes depuis 2000

-      40 % des hospitalisations pour overdoses opioïdes hors dépendance, hors cancer, hors chirurgie récente

8.    Relais entre opioïdes[21]

Afin d’assurer une couverture antalgique de qualité, les relais entre morphiniques tiennent compte des durées et des délais d’action de chaque médicament.

9.   Table d’équiantalgie des opioïdes TEO[22]

10.Pour conclureet reprendre les propos du Pr François CHAST[23]de l’Académie nationale de pharmacie, sur l’histoire des médicaments et notamment les antalgiques, les opiacés ont une histoire mais une histoire inachevée, toujours en cours de développement. Il s’agit d’une histoire ancienne et enthousiasmante, qui a occasionné des avancées médicales, mais qui est controversée aujourd’hui. On y retrouve un aspect de gloire mais aussi un aspect d’indignité.

C’est une histoire universelle, la douleur se rencontre dans toutes les spécialités qui nécessitent l’utilisation d’antalgiques, c’est une histoire complexe scientifiquement. C’est une histoire culturellement, religieusement, socialement particulière.

Il y a des frontières imprécises car elles traduisent une limite entre le somatique et le psychique.

Le passé est probablement trop riche en certitudes, insuffisamment étayées en démonstrations ; l’avenir devrait montrer introspection et modestie…

Quelques autres références 

1.    http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u161/evaluation/dn4ok.pdf

2.    http://www.em-consulte.com/article/245049/table-dequiantalgie-des-opioides-teo-un-outil-simp

3.    Module 3 de formation Change Pain 

4.   BOUHASSIRA D, LANTERI-MINET M, ATTAL N.

5.   HAS. Douleur Chronique. Synthèse avril 2009

6.   LANTERI-MINET M, Preuves et Pratiques – septembre 2012

7.   BLOND Serge, Formathon 09 mars 2008 – 21 mars 2009 et 16 mars 2013

8.   Livre blanc de la douleur 2017. Etat des lieux et propositions pour un système de santé éthique, moderne et citoyen. SFETD 

http://www.sfetd douleur.org/sites/default/files/u3349/Agenda/2017/livre_blanc.pdf

9.   Quelques définitions:

Allodynie= douleur causée par un stimulus qui normalement ne produit pas de douleur

Analgésie= absence de douleur en réponse à une stimulation qui serait normalement douloureuse

Anesthésie= absence de toute sensation à une stimulation, douloureuse ou non

Anesthésie douloureuse= douleur ressentie dans une région privée d’autres sensations somesthésiques

Dysesthésie= sensation anormale et désagréable

Hyperalgésie= réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse 

Hyperesthésie= sensation disproportionnée à une stimulation sensitive

Hyperpathie= syndrome douloureux caractérisé par une réponse disproportionnée, secondaire à une stimulation cutanée. Cette réponse persiste après la stimulation et peut étendre à un hémicorps. Elle persiste après l’arrêt de la stimulation.

Hypoalgésie= diminution de la réponse à une stimulation douloureuse

Hypoesthésie= réaction diminuée à toute stimulation de la peau, douloureuse ou non

Paresthésie= sensation anormale qui peut être spontanée ou provoquée