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La sédation profonde en fin de vie
Docteur Jean-Pierre CORBINAU
Maison Médicale Jean XXIII
3 place Erasme de Rotterdam
59160 LILLE
Tél : 03 20 88 81 55
Mél :JeanPierre.CORBINAU@fondationdiaconesses.org
La sédation profonde en fin de vie
De quoi parle-t ’on ?
Rester vigilant sur les indications et conscient des conséquences…
Etymologie:
Sédatio (latin) - sédation : apaisement, soulagement
Sedare (latin) - apaiser
Sédater – anglicisme to sedate
Terminologie :
1. Sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décèsSPCMJD, terminologie actuelle. Mais c’est long à dire….
2. Sédation terminaleà Sédation en phase terminale. Il peut y avoir confusion…
è« Antinomie » avec le sens usuel des anesthésistes et le côté réversible de la sédation.
3. Sédation palliative
Définition des soins palliatifs – OMS 1990 et 2002
Les soins palliatifs affirment la vie et considèrent la mort comme un processus normal, ne hâtent ni ne retardent la mort, procurent un soulagement de la douleur et des autres symptômes pénibles, intègrent les aspects psychologiques et spirituels dans les soins aux malades, offrent un système de soutien pour aider les malades à vivre aussi activement que possible jusqu’à la mort, offrent un système de soutien qui aide la famille à tenir pendant la maladie du patient et leur propre deuil…
Renvoie à des interprétations et à la philosophie… de chacun…
Nécessité d’un cadre légal
Euthanasie :
- Etymologie : Euthanasie, du grec eu, bien et thanatos, mort
- Fin de vie : les options belge, suisse et orégonaise : Pour enrichir la réflexion et alimenter le débat sur la révision des lois de bioéthique, cet article présente le bilan des 3 pays qui ont légalisé l'euthanasie ou le suicide assisté et qui commencent à s'interroger sur leurs dérives.
Dominique Grouille le 25-01-19 La Revue du Praticien
http://www.larevuedupraticien.fr/article-web/fin-de-vie-les-options-belge-suisse-et-oregonaise
Historique :
La personne en fin de vie dispose de l’ensemble des droits reconnus au patient par les lois successives du 4 mars 2002, du 22 avril 2005 et du 2 février 2016. Elle prend, avec les professionnels de santé, et compte tenu des informations et des préconisations qu’il leur fournit, les décisions concernant sa santé. Toute personne peut également exprimer ses volontés par anticipation, pour le cas où elle serait hors d’état de les exprimer, notamment en désignant une personne de confiance ou en écrivant ses directives anticipées.
- Loi du 4 mars 2002dite Loi Kouchner : Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
- Loi du 22 avril 2005dite Loi Léonetti : Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie
- Loi du 2 février 2016
o Approche de sédation proportionnée
o Approche directe avec sédation profonde àéchelle de Rudkin pour évaluer la profondeur de la sédation
La sédation profonde et continue[1]
Le patient subissant une souffrance réfractaire, insupportable, alors que son pronostic vital est engagé à très court terme, peut ainsi demander à bénéficier d’une sédation profonde et continue jusqu’à son décès, associée à une analgésie. La sédation profonde consiste en l’administration d’un traitement médicamenteux qui diminue la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience.
Sa demande doit être examinée dans le cadre d’une procédure collégialequi permettra d’apprécier que les critères prévus par la loi sont réunis. La procédure collégiale implique notamment une concertation des membres présents de l’équipe de soins qui prend en charge le patient, le recueil de l’avis motivé d’au moins un autre médecin appelé en qualité de consultant et sans lien hiérarchique avec le médecin ayant la charge du malade et l’avis motivé d’un 2ème consultant, si cela est estimé utile selon les deux premiers médecins.
Dès lors que les critères sont réunis le médecin doit mettre en œuvre la sédation profonde et continue jusqu’au décès, associée à une analgésie.
Conditions requises :
- Equipe compétente avec expérience antérieure à la sédation
- Sinon avoir recours à une équipe ressource :
o Équipe mobile
o USP
- Conditions préalables :
o Disponibilité du médicament
o Disponibilité du médecin et de l’IDE pour visite régulière à domicile et surveillance
- Médecin et IDE joignables à tout moment
Informations :
Prise de décisions
- Doit être collégiale et multidisciplinaire
- Avec si possible l’avis d’un médecin compétent en soins palliatifs
- Les arguments développés lors de la prise de décision doivent être inscrits dans le dossier du patient
- La décision d’une sédation pour chaque patient doit être anticipée autant que possible.
- Remarque étymologique
o Pluridisciplinaire ≠ Pluriprofessionnel
o Collégial : deux ou plusieurs ?
Prescription :
- Hypnovel® Midazolam
o 1 mg/ml : ampoule de 5 ml
o 5 mg/ml : ampoule de 1 ml – 3 ml – 10 ml
- Disponible uniquement via une HAD ou une pharmacie hospitalière
- Préparation dans sérum physiologique 1/1
- Voie intraveineuse ou sous-cutanée
- Induction : 1 mg toutes les deux à trois minutes
o Toutes les cinq à six minutes pour sujets âgé ou très fragile.
- Dose d’induction = dose injectée pour obtenir la sédation (score Rudkin 4)
- Doit être noté dans le dossier
- Entretien perfusion continue avec dose horaire 50 % de la dose d’induction
- Poursuivre l’antalgie. Stopper alimentation et thérapeutiques
- NB : benzodiazépine à ½ vie plus longue
o Diazepam
o Lorazepam : non disponible en France sous forme injectable
- Attention, hors AMM !
Surveillance
Évaluation et surveillance pour permettre si besoin une adaptation de posologie :
- Toutes les 15 minutes la première heure
- Puis deux fois par jour au minimum
La sédation nécessite une présence continue (proches, bénévoles, soignants…)
Score de Rudkin
Score 1 : Patient complètement éveillé et orienté
Score 2 : Patient somnolent
Score 3 : Patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel
Score 4 : Patient avec les yeux fermés, ne répondant pas à l’appel mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l’oreille)
Score 5 : Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas une stimulation tactile légère
En pratique :
Par qui ? àMédecin avec IDE
Où ? àDomicile ou hôpital
Obligations
èCollégialité
èTraçabilité +++
Précautions I
èInduction, titration et surveillance
èEntourage
èDirectives anticipées et personne de confiance
Question en suspens…
Il n’y a pas de bonne mort… (eu thanatos)
Une obligation pour les professionnels de santé de mettre en œuvre tous les moyens à leur disposition pour que toute personne ait le droit d’avoir une fin de vie digne et accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance (article 1 de la loi)
Pour en savoir plus :
- https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031970253&categorieLien=id
- Sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès. Mise en œuvre médicamenteuse. Fiche repère SFAP. http://www.sfap.org/system/files/fiche_repere_sfap_miseenoeuvre18mai2017_0.pdf
- https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031970253&categorieLien=id