Dans le courrier de sortie … on apprend

- Qu’il a été hospitalisé en cardiologie pour un trouble du rythme/surinfection bronchique

- Contexte probable de BPCO

- Mis sous anti-coagulant, anti-arythmique et LAMA

- Conseils de sevrage tabac, surveillance INR, vaccination anti-grippe et anti-pneumococcique

- RV coronarographie programmée

- Demande de suivi en pneumologie en ville

 

OK … Que manque t’il?

- Au moins une meilleure coordination MG, spécialistes, hôpital pour préciser le rythme et les modalités de surveillance de la maladie qui dépendent de la sévérité de sa maladie

- Mais, au fait … il a quoi le patient?

- Une BPCO OK mais de quelle sévérité?

- Ce qu’on aurait pu (dû) faire lors d’une précédente exacerbation??

 

Ce qu’il faudrait faire

- Faire le diagnostic et définir la sévérité: EFR- Sevrage tabagique

- Réhabilitation respiratoire +++

- Traitement médical adapté à la sévérité- Prévention des exacerbations

- Prise en charge des comorbidités

La BPCO: qu’est-ce?

 

- Maladie fréquente, qui peut être prévenue et guérie

- Caractérisée par la présence de symptômes respiratoires et une gène à l’écoulement de l’air secondaire à des anomalies des voies aériennes (bronches) et/ou des alvéoles (emphysème) dont la part relative varie d’un individu à l’autre

- Résultant d’une exposition à des particules ou des gaz nocifs

 

La BPCO en 10 points (et un peu plus …)

- Épidémiologie

- Définition

- État stable

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention- 02, VNI

- Palliatif (morphine, nutrition …)

- Comorbidités: SAOS, cancer, CV …

- Exacerbations

- Cas cliniques

- ACOS

- La femme

 

- Fumée de tabac: n°1 dans le monde

- Cannabis

- Pollution extérieure et domestique (biocombustibles++ dont le bois, affecte les femmes des PVD)

- Quand pas de tabac: interrelations entre exposition à des gaz + facteur propre à l’autre (génétique, HRBNS, développement perturbé de la croissance pulmonaire pendant l’enfance)

- Teneurs en tétrahydrocannabinol (THC) quinze fois supérieures à celles du cannabis des années 60.

- Le fumeur de cannabis « tire » des bouffées beaucoup plus importantes (+66%). Il les inhale plus profondément (+33%) et les retient plus longtemps que le tabac.

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention- 02, VNI

- Palliatif (morphine, nutrition …)

- ACOS

- Overlap

- La BPCO est une maladie fréquente que l’on peut prévenir et soigner, caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et un trouble ventilatoire aux EFR en lien à une pathologie des voies aériennes et/ou du poumon souvent provoqué par une inhalation significative de gaz et/ ou de particules nocives

- Symptômes : DYSPNEE- TOUX -EXPECTORATION

- Etiologies: TABAC++ et exposition combustion Biomasse

- BPCO émaillée d’ exacerbations

- Morbi-mortalité accrue par maladies chroniques associées++

- Exposition aux facteurs de risque: tabac, profession, pollution domestique

- Atcds médicaux:

rhinite, polypose nasale, asthme, allergie, infections dans l’enfance,

autres pathologies respiratoires chroniques,

et autres pathologies (cardio, gastro, rhumato …)

- Atcds familiaux: bpco, patho respi chroniques, atopiean

- Historique des troubles respiratoires

- Episodes d’exacerbations, hospitalisations, nbr bronchites/an

- Niveau de dyspnée actuel

- Comorbidités: cardio, métabolique, musculo squelettique, cancers …

- Impact: qualité vie, social, familial, professionnel, économique, anxiété, dépression

- Entourage familial

- Possibilités de réduire les facteurs de risque tabac++

 

Radiographie de thorax: peu utile

TDM thoracique à discuter

- pour le dépistage du cancer

- Rechercher une cause d’exacerbations (PNP, EP notamment)

- Éliminer un diagnostic différentiel

- L’arrêt du tabac est l’élément qui a le plus d'impact sur l'évolution de la BPCO

- Si on se donne le temps et les moyens, plus de 25% de chance d’arrêt à long terme

- Les 5 A++ : Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange

- Substituts nicotiniques++

-Augmentent le taux d’abstinence à long terme

- Champix …

Les risques carcinogènes lié à l’usage de la cigarette électronique font l’objet de toutes les attentions

Il ne faut pas oublier que la majorité de ces études ne mettent pas en regard la toxicité de la cigarette classique alors que le niveau d’exposition aux toxiques avec l’e-cigarette est en moyenne 400 fois moindre.

Ces données doivent participer aux politiques de santé publique mais ne doivent pas remettre en cause l’utilisation de l’e-cigarette chez les patients porteurs de maladies respiratoires en échec de sevrage tabagique

efficace sur la dyspnée et diminue les hospitalisations des BPCO ayant présenté récemment une exacerbation

* Seule: pas efficace

* Mesures d’auto-prise en charge avec communication à un professionnel de la santé diminuent les exacerbations et les CS en services d’urgence

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evolution des connaissance sur la place des CSI dans la BPCO et de leurs effets sur les exacerbations :

AVANT 2016 :    CSI+LABA > LABA seul

APRES 2016 :    LABA/LAMA > CSI/LABA *

- Sur-prescrits

- Dangereux- Coûteux

- Leur arrêt ne semble pas associé à un risque accru d’exacerbations ni à une altération significative de la qualité de vie*

- Peu d’indications: BPCO + exacerbations fréquentes?

- CSI à proposer dans la BPCO si facteur suggérant une « composante » asthmatique :

Asthme dans l’enfance

Importante réponse aux BD (400ml 12%)

Eosinophilie sanguine

- Azithromycine

-Diminue les exacerbations sur une année mais associé à une fréquence accrue de la résistance bactérienne et des troubles auditifs

- Mucolytiques

-NAC et carbocystéine diminue exacerbations chez certaines populations (patients BPCO sans CSI)

- Anti-leucotriènes: aucune étude

- Corticoïdes oraux: nombreux effets secondaires au long cours et pas de preuve d’efficacité

- Anti-tussifs: pas de preuve d’efficacité

- Facteurs associés à une mauvaise inhalation

- Grand âge

- Utilisation de multiples dispositifs

- Absence de formation préalable

- Importance de l’éducation++

- Vérifier la technique d’inhalation avant de conclure à une inefficacité

- Le choix et les adaptations thérapeutiques doivent être guidés par les symptômes et les exacerbations

- L’association LABA + LAMA est préconisée chez les malades avec dyspnée même en cas d’exacerbations associées

- Ne jamais associer 2 mêmes classes thérapeutiques

- Préférence pour LAMA chez les exacerbateurs fréquents

- Réévaluation indispensable dans les 3 mois sur l’efficacité clinique (symptômes et exacerbation) – Ne poursuivre qu’en cas de bénéfices

- Seuls les plus sévères, peuvent bénéficier d’une trithérapie : une décroissance thérapeutique vers une association LABA LAMA doit être envisagée en l’absence d’exacerbation

- Tenir compte des capacités du patient dans le choix du dispositif d’inhalation- Eduquer le patient au dispositif

Si >100: CSI OK; MEILLEURE SERA LA RÉPONSE QUAND L’ÉOSINOPHILIE EST PLUS ELEVEE

SI <100: AZITHROMYCINE (OU ROFLUMILAST)

- CAS RESTANTS HYPERCAPNIQUES DANS LE MOIS QUI SUIT EXACERBATION (PCO2>52)

- BPCO OBESES HYPOVENTILANT

- BPCO STADE 4 HYPERCAPNIQUES CHRONIQUES

- Améliorent la résistance à l’effort, l’état de santé et les EFR 6 à 12 mois après le traitement

- Pas utilisés dans tous les pays

- Effets sur la survie pas connus

- Évolutions à long terme?

- Chez certains patients atteints de BPCO très sévère

- Correctement sélectionnés

- Transplantation s’est avérée capable d’améliorer la qualité de vie et les capaciés fonctionnelles

- État stable

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention

- 02, VNI

 -Comorbidités : le SAOS, le cancer, maladies CV- Exacerbations

- ACOS

- La femme

SAOS : Syndrome Apnée Obstructive Sommeil 

- Augmentation de l’incidence des exacerbations

- Désaturations nocturnes plus sévères

- Augmentation du risque d’HTA, d’HTAP, de décompensation cardiaque droite

 - Augmentation du taux de mortalité (jusque x 7 / BPCO sans SAS)

- Augmentation des morts subites nocturnes

- Altération de la qualité de vie

- Le tabac: facteur de risque commun entre la BPCO et le cancer bronchique

- Un mot sur le dépistage -Étude NSLT: 2011 (USA)

- Etude Nelson: 2018 (Pays Bas et Belgique)

- Etude NLST: bénéfice du CT scan faible dose pour le dépistage du cancer du poumon

Pathologies cardio-vasculaires

-Troubles du rythme

-Cardiopathie ischémique

Ostéoporose Anxiété, dépression RGO

Souvent sous diagnostiqués et associées à un risque d’exacerbations fréquentes et un état de santé dégradé

- Sevrage tabac

- Activité physique

- Médicaments

- Prévention

- 02, VNI

- ACOS

- La femme

Une exacerbation de BPCO est définie par une aggravation aigüe des symptômes respiratoires qui nécessite de majorer le traitement

Facteurs favorisants: 

infections++ 

EP

Insuffisance cardiaque

Iatrogène

Autres

Bronchodilatateurs de courte durée d’action de type béta-2 mimétiques (associés ou non à un anti-cholinergique) sont recommandés en première intention

Les corticosteroïdes PO ou IV peuvent améliorer la fonction respiratoire, l’oxygénation et diminuer le temps en exacerbation et la durée d’hospitalisation; durée ne doit pas excéder 5-7 jours

Les antibiotiques, quand ils sont indiqués, peuvent raccourcir le temps de récupération, réduire le risque de rechûte précoce et diminuer le temps d’hospitalisation. Durée ne doit pas excéder 5-7 jours

- 40-50% des exacerbations sont d’origine infectieuse

- Origine bactérienne: purulence verdâtre des crachats

- Radio de thorax justifiée- ECBC recommandée:

-d’emblée si facteur de gravité

-En cas d’échec d’une antibiothérapie de 1ère intention chez un BPCO stade 3 ou 4 à la recherche de

Pseudomonas aeruginosa

- Cut-off bactériologiques sur ECBC

-? 10 puissance 3 à 5 première fois: acquisition

-10 puissance 5, 2 à 3 fois consécutivement: colonisation chronique

->10 puissance 6-7 et augmentation purulence avec ou sans fièvre: infection

- ANTIBIOCLIC (antibioclic.com)

- Les fluoroquinolones anti-pneumococciques

- Pas d’utilisation répétées sans ECBC

- Attention au risque de tendinites augmenté en cas de corticothérapie associée

- Durée ATB:

-7 jours

- Le cadre des recommandations s’arrête là ou commencent les BGN non fermentants : Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas, Acinetobacter … BMR, BLSE, XDR

-Concerne les BPCO stade 3 et 4

-Combinaisons ATB de deuxième ligne avec molécules adaptées

-Semi-probabiliste initialement en tenant compte du statut de colonisation antérieure puis réadapté en ciblant la flore dominante

Améliore les échanges gazeux

Diminue l’effort respiratoire

Diminue le taux d’intubation

Diminue la durée d’hospitalisation

AMÉLIORE LA SURVIE

- Contrôler sile traitement d’entretien et sa

- Réévaluer la technique d’inhalation

- S’assurer de la compréhension des consignes d’arrêt des traitements en phase aigüe (corticoïdes et/ou ATB)

- Évaluer la nécessité de poursuite de O2

- Fournir un plan de traitement pour les comorbidités

- S’assurer des rendez-vous de suivi

- à <4 semaines: contrôle précoce

- <12 semaines: contrôle tardif

- Mise en place de mesures appropriées de prévention+++

- Le traitement d’entretien avec des bronchodilatateurs à longue durée d’action doit

être instauré dès que possible, avant la sortie d’hôpital

- Anti-infectieux: vaccins

- Arrêt du tabac

- Réhabilitation respiratoire

- Si exacerbations fréquentes: CSI ou macrolides

VEMS 1.88 L 79% 

CVF 5.97 L 120%

REVERSIBILITE +6% 2L 

TIFFENEAU 33%

=> MISE SOUS LAMA TIOTROPIUM PROGRAMMATION TDM THORACIQUE / BIOLOGIE

=>3 MOIS + TARD

- Tabagisme repris intermittent- Pas de nouvelle bronchite

- VEMS stable 75%

- TDM: bronchopathie, micronodulation non spécifique

- Biologie RAS

=>CAT: poursuite Tiotropium, arrêt tabac++ Perdue de vue …

4 ANS + TARD au printemps …

- A repris tabagisme 10cig /j avec qq arrêts intermittents

- Tableau clinique de bronchite chronique avec toux/expecto/

- 1 bronchite hivernale

- Majoration des symptômes ressentie au printemps …avec

- EFR VEMS 1.2 L 54% + 20% 1.5L après 2 bouffées de terbutaline

Diagnostic BPCO per tabagique avec réversibilité majeure

Quel bilan proposez vous?

- TDM thoracique

- Bilan allergologique prick tests / biologie

- Bilan dysimmunitaire

- Dosage Alpha 1 AT

- Serodiagnostic aspergillaire

- Recherche de RGO et atteinte ORL

- Enquête environnementale

Résultats les plus pertinents

- Prick Bouleau+ 4mm Témoin 8mm

- Rast bouleau+ 16 KU/L

- TDM thoracique: Bronchopathie, quelques lésions d’emphysème

Quel diagnostic proposez vous?

1/ BPCO emphysémateuse stade 2 de GOLD per tabagique

2/ Asthme et rhinite atopique avec sensibilisation aux pollens de bouleau

=> ACOS= Asthma Copd Overlap Syndrom

Quel(s) traitement(s) proposez vous?

- Corticoïdes inhalés

- Test aux corticoides oraux

- Montelukast

- LABA+LAMA

- Association fixe LABA+CSI

- Tabacologue

- Réhabilitation respiratoire

- Vaccination

Modification de traitement fluticasone-salmeterol + poursuite tiotropium

Franche amélioration clinique en qq semaines

Sans disparition totale des symptômes

EFR de contrôle à 2 mois VEMS 1.85L 80%

Poursuite Tiotropium au long cours

Recours Fluticasone/Salmeterol en saison pollinique uniquement

1AN + tard (automne), se plaint à nouveau d’une dyspnée avec oppressions et douleurs thoraciques malgré bonne observance ttt (LABA+CSI+LAM). A repris tabagisme actif VEMS 1.7L 75% SpO2 97%

 

Quelles propositions thérapeutiques ?

- Majoration CSI ?

- Aide au sevrage tabac ?

- Nouveau bilan bio/ tdm ?

- Bilan cardio ?

- EFX/ Réhabilitation Respiratoire ?

Patiente

 

SV 4.7 MET

PIC 6 MET

 

Jardinage au seuil

Monter les escaliers au pic

 

On oublie le footing …

- Doute sur insuffisance chronotrope

Bilan cardio normal

- Proposition réhabilitation respiratoire (printemps 2014)

Amélioration clinique

- Sevrage tabagique obtenu par Champix

 

- Se sent mieux

Interrompt régulièrement son ttt …

- Tabac interrompu depuis 18mois (champix)- Sous LABA seul

- Se sent bien, jardinage, activité physique

- Mais dégradation VEMS 1.4L 64% (1.9L 80% en 2013)

- Proposition de reprendre corticothérapie inhalée en association fixe pour la saison pollinique … puis LABA à nouveau

- poussière organique (coton: byssinose)

- désinfectant de surface

- Etude sur 55000 infirmières aux Etats-Unis

- Infirmières, toujours en activité et sans BPCO en 2009, sont suivies jusqu’en 2017- Exposition une fois par semaine au moins aux désinfectants de surface

663 développent une BPCO

=>Augmentation du risque de 24 à 32% avec le glutaraldéhyde, eau de javel, eau oxygénée (peroxyde d’hydrogène), alcool, composés ammonium quaternaires