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Initiation à la dermoscopie
Derm(at)oscopie- Initiation
Dr Damien
LEBAS
Service de
dermatologie –Hôpital Saint Vincent- Lille
L’incidence du mélanome est en constante augmentation dans les
pays européens et un diagnostic tardif vient influencer
directement son pronostic. Même si les progrés therapeutiques dans le mélanome
avancé commencent à ameliorer la survie des formes métastatiques, le diagnostic
précoce et la prévention restent la prise en charge la plus sûre .
En octobre 2006, la Haute Autorité de Santé (HAS) HAS Strategie diagnostic
précoce.pdf a proposé d’instaurer des mesures de
promotion du diagnostic précoce du mélanome auprès des professionnels de santé
plutôt que de mettre en place un dépistage organisé. Parmi ces mesures, le rôle
du médecin généraliste a été mis en avant et la Haute Autorité de Santé a édité
un guide du médecin traitant dans le diagnostic du mélanome.
Cette activité risque de s’accroître puisque le nombre de
dermatologues va diminuer de façon significative dans la prochaine décennie.
Une étude menée en France a montré qu’une densité plus faible en dermatologues
est associée à une épaisseur plus importante du mélanome et donc à un moins bon
pronostic. Le rôle des médecins généralistes est donc primordial dans cette
activité de dépistage.
Le diagnostic des lésions pigmentées restant un défi constant
pour le clinicien, de nouvelles techniques sont développées afin de mieux
caractériser ces lésions. L’examen à l’œil nu permet de diagnostiquer une grande
majorité de mélanomes, mais le diagnostic posé est alors souvent moins précoce
que lorsque cet examen est couplé à l’examen dermoscopique. Il a été démontré
qu’un médecin ayant acquis les bases de diagnostic de cette technique peut
acquérir un meilleur taux de discrimination dans le diagnostic des mélanomes
par rapport à un examen clinique simple. L’enjeu de la dermoscopie est double :
dépister les mélanomes à un stade précoce et diminuer l’exérèse des lésions
bénignes. Cet outil est d’ailleurs utilisé en Australie par les médecins
généralistes.
La dermoscopie est une technique d’examen non invasive
utilisable durant la consultation et correspond à une imagerie cutanée en
Epiluminescence. Son intérêt est clairement démontré mais un apprentissage est indispensable pour
augmenter la pertinence diagnostic. En effet, il existe une courbe
d’apprentissage expliquant que la dermoscopie est peu intéressante voire
délétère dans des mains non entrainées. Il est donc nécessaire d’acquérir une
formation solide avant de l’utiliser dans sa pratique quotidienne. La
connaissance d’une sémiologie spécifique
est donc nécessaire. Outre cette sémiologie, des algorithmes diagnostiques ont
été développés et validés par des études cliniques.
Le comité de consensus international de dermoscopie a
recommandé une procédure en 2 étapes comprenant 2 niveaux successifs de
décision.
Dans le premier niveau
on doit décider si la lésion est d’origine mélanocytaire ou non mélanocytaire.
Une fois que la lésion a été identifiée d’origine mélanocytaire, on procède à
l’évaluation de second niveau au cours de laquelle on doit déterminer si elle
est bénigne, suspecte ou maligne.
Premier niveau : La décision de niveau 1 comprend un algorithme qui comporte 6 étapes différentes et dans lesquelles la lésion doit être évaluée par la présence de critères dermoscopiques spécifiques :
Second
niveau de décision :
Une fois que la lésion a été identifiée d’origine
mélanocytaire, il convient de déterminer si elle est bénigne, suspecte ou
maligne. On doit alors utiliser des algorithmes. Nous exposons ici un
algorithme australien développé par Menzies pour les médecins généralistes où
l’accès au dermatologue est difficile avec une incidence forte du mélanome. Il
s’agit d’une méthode diagnostique de dépistage très sensible et ce au détriment
de la spécificité. L’algorithme de Menzies présente des critères négatifs et des
critères positifs. Aucun critère négatif ne doit être présent et au moins un
des critères positifs doit être présent pour retenir le diagnostic de mélanome.
Afin de retenir le diagnostic de mélanome, la lésion ne doit en aucun cas être
symétrique dans la répartition de sa pigmentation. Il ne s’agit pas d’une
symétrie de forme mais d’une symétrie de contenu de la pigmentation. La
monochromie est également un critère négatif pour le diagnostic de mélanome. Un mélanome ne peut être à la fois
symétrique et monochrome.
Si une lésion a une répartition asymétrique de sa pigmentation
ou si elle présente plus d’une couleurs
ou si ces 2 anomalies sont associées, alors il suffit qu’un seul élément supplémentaire dans les liste
des 9 signes positifs soit observé pour que le diagnostic de mélanome
puisse être considéré : réseau pigmentaire élargi, pseudopodes, images de
fuite pigmentaire radiale, voile blanc bleu, multiples points bruns agrégés,
globules ou points noirs périphériques, aspect poussiéreux, polychromie marquée
ou dépigmentation pseudocicatricielle.
L’utilisation
de la dermoscopie nécessite une formation spécifique.
Son
utilisation est très simple durant la consultation.
Toutes les
lésions pigmentées doivent être regardées
Son
utilisation après formation permet d’augmenter la précision diagnostique et
ainsi d’éviter des exérèses inutiles et permet le diagnostic précoce de
mélanome.
Bibliographie :
HAS
Stratégie diagnostic précoce du mélanome. 2006
R.P. Braun, L. Thomas. Atlas de
dermoscopie. Masson 2006
Boespflug
A, Thomas L, Dalle S. Dermoscopie et
lésions mélanocytaires. EMC Dermatologie
2015 ;10(2)