Le post-partum est une période d’émotions très puissantes, de grandes turbulences émotionnelles, d’importants remaniements psychiques.
Les troubles émotionnels et psychiatriques sont relativement fréquents.
Cette période du postpartum présente un risque non négligeable de décompensation et notamment de décompensation dépressive.
Il va être important de distinguer le baby blues, qui s’inscrit dans la normalité des émotions suite à l’accouchement, qui est fréquent, normal, bénin, transitoire et les signes de dépression post-natale (DPN), qui reste assez méconnue, chez les professionnels comme chez les patientes elles-mêmes.

L’intérêt de prévenir la DPN est double :
D’abord parce qu’il s’agit d’une véritable pathologie dépressive, douloureuse, avec son retentissement inévitable sur la vie des patientes.
Ensuite parce qu’elle représente un risque à court ou long terme de troubles de développement du bébé.

1.  On ne naît pas parents, on le devient
1.1 C’est difficile de devenir parents,
Devenir mère, cela peut prendre du temps. Il ne suffit pas d'accoucher pour devenir mère ou père. (Combien de femmes ont besoin de plusieurs grossesses pour se sentir mère)
Devenir mère peut faire souffrir, on peut souffrir d’être mère, on peut souffrir de ne pas arriver à l’être. C’est une immense douleur que celle de la maternité impossible ou difficile.
Et cela, nous ne le savons pas toujours, nous avons parfois du mal à l’entendre.
o Idéalisation de la maternité
o Ces femmes ne le disent pas, impossible, trop de culpabilité.
1.2 On devient parent avec notre histoire
On sait que des liens étroits existent entre les compétences parentales que l’on voit se développer chez les jeunes parents, et la façon dont s'est déroulée leur première enfance, la façon dont on a su répondre à leurs besoins primordiaux et comment les premières relations se sont mises en place entre eux et leurs propres parents.
1.3 Devenir parents, c’est un processus, une crise maturative

* Devenir parents c’est comme une énorme tourmente qui secoue les parents au moment de la rencontre avec le bébé quel qu'il soit, considéré comme difficile ou pas = besoin d'un soutien important, mais aussi opportunité unique pour changer et progresser.
*  Cela prend du temps : Lorsqu’une petite fille ou un petit garçon joue à la poupée ou à la famille, on peut dire qu’ils se préparent à devenir parents, que cela continue pendant l'imaginaire de l'adolescence mais on peut dire que la période décisive où se met en place la capacité d’être parents se situe durant la grossesse et au cours des premiers mois et des deux ou trois premières années de vie de l'enfant.
* Devenir parent est un processus, une crise maturative qui déstabilise, une crise qui entraîne, même lorsque tout va bien, un bouleversements émotionnel important, un sentiment d'insécurité, un questionnement sur soi-même (qui suis-je ? quel homme, quelle femme suis en train de devenir ? quel père, quelle mère vais-je être avec mon bébé ? etc.)

La maternité représente un travail psychique de maturation et d’intégration.
La maternité représente un processus, c'est-à-dire quelque chose qui n'est pas fixe, qui évolue dans le temps, avec des hauts et des bas. Ce processus qui va amener au passage de l'état de fille à l’état de femme, de l’état de fille à l’état de mère n'a pas de durée fixe. Ce processus peut commencer plus ou moins tôt, se terminer plus ou moins tard ; il peut aussi se faire incomplètement, ou ne pas avoir lieu du tout ; ce processus plus ou moins long, plus ou moins complet, qui peut ne pas avoir lieu du tout.

1. Cette crise développementale sera abordée en fonction de l'organisation de la personnalité du sujet d’une part, de son histoire psychique d'autre part (notamment de la façon dont les conflits infantiles ont été gérés dans le passé) et enfin du soutien familial, médical, social, rencontré par les futurs parents à l'occasion de cette grossesse et de cette naissance.

2. Cette crise maturative s'accompagne d'une importante vulnérabilité psychique. Cette vulnérabilité psychique inhérente à la grossesse peut par ailleurs être renforcée par différents facteurs :

√ Problèmes somatiques (diagnostic anténatal et dépistage), pour la maman, pour le bébé
√ Difficultés dans les liens (avec son compagnon, avec sa propre mère, ruptures, carences affectives,
√ Troubles dépressifs
√ Précarité et isolement
√ Antécédents de deuils et traumas,
√ Fragilité psychique des parents, de la mère

1.4 Les mandats assignés à l’enfant
Devenir parents, cela implique tout un travail de rêves, de rêveries, d'anticipation autour du bébé. Ce sont aussi différents mandats qui lui sont assignés consciemment ou inconsciemment.
Ce bébé, il représente beaucoup de choses :

1. Il représente d'abord souvent la concrétisation de l'union des parents (amour)
2. Mais il représente aussi le prolongement de chacun de ses parents, l’inscription de chacun d’eux dans une lignée qui le transcende, un cadeau fait aux parents des parents.
3. Avoir un enfant, cela aide à lutter contre l'idée de sa propre finitude, cela entretient l'illusion d’une victoire contre la finitude, contre la mort.
4. Il est censé tout réparer : l'enfance inaccomplie des parents, les échecs qu’ils ont rencontrés (« lui au moins il sera aimé » entend-on fréquemment les désirs insatisfaits, (« lui au moins il pourra choisir sa profession ») il est censé tout réussir, tout accomplir, tout soigner : la solitude, la dépression, les deuils (combien d’enfants conçus volontairement ou involontairement en période de deuil, de perte d’un être cher, de chômage, de rupture familiale.
5. si les parents ont une grande fragilité narcissique, s’ils ne sont pas du tout sûrs d'eux-mêmes, de leur capacité à être de bons parents pour leur bébé, eh bien si ce bébé se révèle peu gratifiant (par exemple qu’il est de très petit poids ou parce qu’il a un souci de santé, même minime, il est possible que cela soit insupportable pour les parents et certains peuvent alors s'effondrer complètement.

Tout cela a des conséquences sur le travail d'idéalisation de la mère et du père et sur la façon dont les parents vont accueillir l’enfant dans sa réalité, tellement différente de ce qu’ils avaient imaginée.
Ce qui va s'avérer déterminant, c’est la qualité de l'accompagnement médical et social qui va être proposé à cette future mère, à ce futur père et à leur bébé.
La qualité des échanges que vous avez avec cette mère, la façon dont vous pouvez reconnaître et soutenir les compétences de cette mère, ses propres ressources (tout en évaluant ses zones de vulnérabilité), celles de son compagnon, celles du bébé, tout cela va devenir très important pour l'établissement du lien entre l'enfant et ses parents. C’est votre sollicitude soignante, c'est votre capacité à contenir le débordement émotionnel qui les envahit, qui vont aider ces parents à se sentir en sécurité.

2. Baby-blues ou dépression ?
2.1 De nombreuses femmes vont souffrir du baby-blues, état transitoire, bénin, fréquent.
Surtout marqué par des pleurs, et une labilité émotionnelle.
C’est un épisode bénin, qui montre un pic de fréquence au troisième jour après la naissance, et se résout, spontanément dans les 10 jours.
C’est fréquent, cela survient chez la moitié des femmes, c’est habituellement considéré comme normal. (C’est plus fréquent chez les primipares et chez les femmes à niveau socioculturel élevé.)
Cependant le blues sévère constitue un facteur qui pourrait indiquer le début d’une dépression.
Quelques signes : passe du rire aux larmes sans raison, pleure souvent, sentiment d’incompétence, sentiment d’incapacité à faire face, d’inquiétude. On peut aussi trouver de l’irritabilité, des troubles du sommeil, beaucoup d’inquiétude à propos du bébé etc.
La plupart du temps cela se résorbe facilement et spontanément, parfois cela prend un peu plus de temps.
Il est important de rassurer les patientes sur le fait qu’il s’agit d’un phénomène banal, qui habituellement ne dure pas longtemps.
Il est néanmoins important de ne pas négliger ou disqualifier ces émotions, les femmes doivent être traitées avec empathie et sollicitude, pour réduire leur malaise. C’est important d’écouter ce qu’elles ressentent, d’écouter l’expression de leurs émotions, de leurs sentiments, de leurs pensées, de leurs craintes, de leurs déceptions, de leurs rêves.

2.2 la dépression postnatale : (15 % des femmes qui ont accouché)
Contrairement au baby blues, elle va impacter les relations que la mère va établir avec son bébé :

* La mère est moins apte à comprendre son bébé et à s’adapter à ses demandes.
* Elle éprouve moins de plaisir dans la relation avec son bébé et elle est moins engagée dans des échanges avec lui.
La dépression postnatale va avoir des conséquences dans le développement psychique du bébé qui risque de présenter deux types de difficultés :
* Une problématique de séparation plus grande (attachement moins confiant)
* Des performances cognitives moindres

Afin de prévenir la survenue de troubles psychologiques ultérieurs chez l'enfant, il est important de repérer et de traiter dès que possible les signes de dépression postnatale présentée par une jeune mère.

2.3 Définition DPN

* Elle survient entre le début du deuxième mois et la fin de la première année du post-partum
* Deux pics de survenue : entre la sixième et la 12e semaine et le deuxième semestre
* C’est une véritable dépression même si la symptomatologie dépressive est atypique
* Les symptômes sont d’intensité légère et modérée
* Le risque suicidaire est faible

Elle s’installe lentement, elle peut s’installer en anténatal.
Les troubles du sommeil constituent l’un des premiers signes qui peuvent nous interpeller. En plus de sa fonction réparatrice et reposante, le sommeil par l’intermédiaire des rêves permet tout un travail de remaniement psychique indispensable pour devenir mère.

1. Signes peu spécifiques :
–tendance à pleurer
–Labilité de l’humeur, renforcée le soir
–Découragement
–Fatigue épuisement lassitude intellectuelle et physique
–Perte des intérêts habituels
–Insomnie d’endormissement
–Troubles de concentration et de mémoire

2. Signes spécifiques
–Sentiment d’incapacité physique et psychique à répondre aux besoins du bébé
–Absence de plaisir à pratiquer les soins au bébé, sentiment d’être inadaptée aux besoins du bébé
–Phobie d’impulsion
–Irritabilité instabilité agressivité
–Anxiété
–Plaintes somatiques (Céphalées, douleurs abdominales etc.)

2.4 facteurs de gravité

1. Importance de la dépression maternelle :
Idées suicidaires
Ralentissement psychomoteur
Score élevé à ‘EPDS

2. impact :
Sur la relation avec le bébé,
Sur la capacité à s’occuper du bébé

3. Existence de facteurs de risques associés ayant eux-mêmes un impact sur la relation avec le bébé :
Relation conflictuelle avec le partenaire
Isolement
Statut socio-économique bas (attention)

4. absence de facteurs protecteurs :
Absence de support familial (GMM et P)
Absence d’aide concrète
Absence de figure substitutive pouvant s’occuper du bébé.

2.5 Interactions Mère-bébé :

* Expérience du still-face, interactions pauvres, bébé hypostimulé
* Interactions répétitives, discontinues, dévitalisées
* Interactions comportementales :

o Moins d’interactions visuelles
o Moins de mimiques

o Moins d’interactions vocales

* Interactions affectives :

o Tristesse des échanges, pas de plaisir dans l’échange.
o La mère est moins en capacité de réagir de façon ajustée et adaptée aux besoins de son bébé, elle a parfois du mal à les percevoir.

2.6 De quoi un bébé a-t-il besoin pour se construire ?

* Un bébé qui naît c'est comme un cosmonaute sans sa combinaison : il va être complètement dépendant de son entourage, notamment de ses parents. Il a donc besoin que sa mère supporte cette dépendance totale et absolue. Il a besoin que sa mère supporte de faire passer ses propres besoins après les siens (accepter de mal dormir, de renoncer à une sortie, de garder un bébé malade etc).
* Un bébé a besoin qu'on soit attentif et adapté à ses besoins, à ses demandes.
* Un bébé a besoin de sentir que sa mère a du plaisir à être avec lui, à s'occuper de lui, et qu'elle est engagée dans les échanges avec lui (que les soins ne soient pas mécaniques et qu'ils ne représentent pas une corvée mais un plaisir).
* Le bébé a besoin d'attention et de continuité et de cohérence dans les soins. il a besoin d'être compris et accompagné dans ses besoins.
*  Il a besoin que sa mère puisse rêver, penser à lui.
*  Un bébé a besoin d'être tenu, contenu (holding de Winnicott).

C’'est tout cela qui va permettre au bébé de se sentir dans une certaine sécurité émotionnelle et de construire un sentiment continu d'exister. On voit combien une femme déprimée, aura du mal à proposer cet environnement à son bébé.

2.7 Impact de la DPN sur l’enfant
Les enfants réagissent de façon variable à la dépression de la mère.
Les études (recherche sur 5 ans en observant des dyades Mère-Enfant à 2 mois, à 18 mois et à 5 ans), montrent néanmoins un risque psychologique non négligeable pour l’enfant :
Nourrissons : Troubles du sommeil, troubles psychosomatiques, troubles oppositionnels
A 18 mois, Troubles du sommeil, troubles de l’alimentation, difficultés de séparation.
A 5 ans, les garçons ont tendance à se montrer hyperactifs, les filles ont tendance à se montrer hypervigilantes. Dans les 2 cas, des problématiques de séparation plus difficiles sont observées (attachement moins confiant).
Une mère déprimée n’entraîne pas forcément un bébé déprimé. Nous sommes plutôt devant une maladie de l’interaction.

2.8 Repérer la DPN : l’EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale)

* Permet de détecter une baisse de l’humeur en période postnatale, et de ce fait, d’identifier des femmes susceptibles de souffrir de dépression postnatale.
* L’une des fonctions les plus utiles de l’EPDS, est d’aider les femmes à parler de ce qu’elles ressentent ; L’EPDS leur donne la permission d’évoquer leurs émotions en même temps qu’elle donne aux professionnels la possibilité de les entendre. L’EPDS offre aux femmes un cadre les encourageant à exprimer leurs sentiments et les rassure sur le fait qu’elles ne sont pas les seules à les éprouver.
* Peut être utilisé à partir des 6 semaines du bébé. La labilité émotionnelle des toutes premières semaines peut induire de façon trompeuse des scores élevés chez certaines femmes. Cette échelle n’a donc pas été validée pour une utilisation dans les toutes premières semaines de vie du bébé.
* Les femmes qui ont un score élevé ne présentent pas toutes une dépression post natale, et un score zéro ne veut pas dire qu’il n’y absolument pas de dépression.
* Savoir qu’il est possible de parler de ses sentiments et de ses émotions peut aider en soi à prévenir les troubles affectifs, en permettant aux femmes de se rendre compte qu’elles ressentent une baisse de moral et en leur donnant la possibilité de chercher l’aide dont elles ont besoin.

Le dépistage de la DPM est difficile, parce que la symptomatologie est atypique
Il y a une très forte culpabilité maternelle, le sentiment d’être une mauvaise mère, la peur d’être vécue comme une mauvaise mère et la honte de le dire. Ce qui fait que les femmes ne vont pas l’aborder, ni avec leur mari, ni avec leur médecin, ni même avec leurs amies.
Elles ressentent un sentiment de honte et de culpabilité très puissants, les patientes se plaignent de chose apparemment banales (Mal à la cicatrice, sentiment d’avoir mal accouché, sentiment de ne pas avoir été bien traitée à la maternité, bébé qui pleure, bébé qui ne répond pas à leurs attentes, fatigue, etc. etc. Ce qui doit nous alerter, ça n’est pas l’existence de ces plaintes qui sont banales, mais l’insistance de ces plaintes.

2.9 Traitement de la DPN
Le traitement de la DPM n’est pas codifié, toutes les DPN ne nécessitent pas une prise en charge spécialisée par un psychiatre.
Dans la plupart des cas, la disponibilité du professionnel, son rôle de soutien émotionnel, et son attention à proposer des solutions d’aide pratique suffisent.
 La majorité des femmes déprimées en post-partum attribuent l’origine de la difficulté au surmenage et à la fatigue qu’entraîne l’arrivée d’un bébé.

Différents types de prise en charge.
La dépression des Pères
La naissance a moins de retentissement sur l’humeur des hommes que les femmes, mais une minorité d’homme va présenter une dépression post natale.
Le risque de troubles psychiques paternels augmente en présence d’une dépression maternelle postnatale. Si la mère a des difficultés, des efforts supplémentaires doivent être fait pour rencontrer le père. La prise en charge de sa femme doit lui expliquée pour qu’il ne se sente pas exclu et qu’il aide à cette prise en charge.
Son propre besoin de soutien émotionnel doit être évalué.
Ne pas oublier le stress de l’accouchement traumatique pour les pères.

2.10 Est-ce que nous pouvons avoir en permanence dans la tête

*  « Est-ce que ce que nous disons est-ce que ce que nous nous faisons va renarcissiser cette femme, ce couple, leur bébé,
* Est-ce que cela va renforcer l'estime qu'ils peuvent avoir d’eux-mêmes ? est-ce que cela va renforcer la confiance qu'ils ont en eux, en leur bébé ?
* Ou encore : comment repérer et soutenir ce qui peut être réanimé de leurs compétences parentales ?
* Ou encore : que pouvons-nous offrir à cette femme, à cet homme, pour qu'ils puissent exprimer leurs compétences maternelles, paternelles ?
* « Sur quoi vous pouvez vous appuyer ? » les aider à repérer les ressources sur lesquelles ils peuvent compter, les leurs propres, celles de leur bébé, celles de leur entourage
* Introduire ou réintroduire le père.
* Oser aller vers eux, au-devant d’eux
* Pleurer ne signifie pas dépression, ne signifie pas systématiquement quelqu'un qui va mal !
* Permettre que la femme, le couple, se sentent partie prenante de façon active dans l'attente de la venue de son propre enfant. Cela implique qu'ils puissent exprimer leurs propres ressentis par rapport à la grossesse, par rapport à l'échographie, par rapport à l'enfant etc. « comment allez-vous ? où en êtes-vous ? qu'est-ce que vous en pensez ? vous imaginiez quoi ? et le papa, il en pense quoi ? »
* Supporter de ne pas répondre à ce que vient de dire la mère parfois, parce que répondre à une question très souvent ferme le débat, baillonne la parole de l'autre; répondre à une question empêche d’entendre ce qu'il y a derrière, comme la peur, le rejet, la colère par exemple, et donc empêche de le nommer et empêche la femme de prendre conscience de l'émotion qui l'envahit. (« vous êtes inquiète ? ça vous fait quoi de penser à ça ? »)
* « De quoi avez-vous besoin pour vous préparer à l'arrivée de ce bébé ? pour penser à l'arrivée de ce bébé ?
* Questions les plus ouvertes possibles, réponses plutôt sous forme d'étonnement que de conseils, laissant aux parents de l'espace pour leurs pensées, pour le ressenti, prendre le risque de nous laisser surprendre par ce que dit l'autre. Ne pas se précipiter pour mettre du sens psychologique sur ce qui serait une nouvelle forme d’emprise.

3. En conclusion
3.1 Pour pouvoir porter son enfant, une mère a besoin d'être portée
Pour pouvoir être reliée à son enfant, une mère a besoin d'être reliée à d'autres
C'est d'autant plus vrai si la mère est en rupture avec son compagnon, sa propre mère etc.

* Plus les personnes vont présenter des failles narcissiques, plus elles ont besoin de notre empathie.
* Contenir la souffrance parentale : écouter le désarroi, les doutes, l’angoisse ou l’agressivité des parents sans répondre, sans juger, sans trop de réaction, avec empathie, allège la relation des parents sur leur propre enfant.

Aider les parents à exprimer ce qu'ils ressentent, les aider à élaborer des idées contradictoires. (C'est rassurant de penser qu'on peut détecter les anomalies mais en même temps ça fait peur) C’est heureux d'apprendre qu'on va avoir un bébé, en même temps ça peut faire un peu peur rendre triste etc. Supporter le silence, le silence est un temps qui permet l'élaboration, l'intégration de ce qui vient d'être dit.
Accueillir la parole c'est écouter sans aussitôt chercher à mettre du sens « psychologique », sans tenter de faire entrer dans un cadre « attention aux grilles de dépistage ».

3.2 La sécurité, la reconnaissance et la compréhension
C’est auprès de vous que la mère va venir chercher la sécurité, la reconnaissance et la compréhension dont elle a besoin pour devenir mère de son enfant.
C'est l'expérience de la sollicitude, de votre sollicitude, qui va pouvoir aider ces parents à se sentir protégés et contenus. Cela signifie que nous avons à mettre en place les conditions d'une attention, d'une empathie, d’une sollicitude « contenante », (comme une enveloppe de peau; la contenance renvoie à la notion de tenir bien ensemble, de manière solide et cohérente tout ce qu'il y a à l'intérieur)
C’est vous qui pouvez, par vos mots, par vos gestes, vos regards, aider cette femme à retrouver une certaine confiance en elle, une certaine estime d'elle-même et à commencer à se penser comme « suffisamment bonne », suffisamment compétente pour tisser des liens de qualité avec son enfant. Si une femme enceinte, un couple, un couple avec un bébé, quelle que soient leurs difficultés ou quelles que soient les difficultés de leur enfant, se sentent regardés, reconnus et estimés, ils pourront davantage à leur tour regarder, reconnaître, estimer leur enfant.
La qualité des échanges que vous avez avec cette mère, la façon dont vous pouvez reconnaître et soutenir les compétences de cette mère, ses propres ressources (tout en évaluant ses zones de vulnérabilité) de son compagnon, tout cela va devenir très important pour l'établissement du lien entre l'enfant et ses parents. C’est votre sollicitude soignante, c'est votre capacité à contenir le débordement émotionnel qui les envahit, qui vont aider ces parents à se sentir en sécurité.