DIABETE DE TYPE 2, REEVALUATION DES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Savoir adapter les objectifs et les traitements en fonction des profils des patients

Dr Rémy LEROY- 71 rue de la Louvière- 59000 LILLE

cabinetglls@yahoo.fr

 

1-    NON AUX PROPOS INSENSES

La prévention des complications du DT2 exige une prise en charge de l’ensemble des facteurs de risque et pas seulement de l’hyperglycémie MAIS la recherche d’un contrôle glycémique  optimisé, adapté  est INCONTOURNABLE

 

2-    L’HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE

Elle reste le critère de  substitution le plus acceptable pour la survenue des complications

micro-vasculaires du diabète mais pas pour celle des complications macro-vasculaires. La valeur d’Hémoglobine glycosylée est donc le paramètre utilisé actuellement pour guider le traitement.

L’objectif d’HbA1 est individualisable et évolutif.

·       Cible habituelle : ≤ 7%

·       ≤ 6,5 % : patient à la découverte du diabète, espérance de vie > 15 ans, pas de fragilité cardio-vasculaire (et pas de nécessité d’utilisation traitement à risque d’hypoglycémies)

Patiente diabétique connue enceinte ou envisageant de l’être

·       ≤ 8% : patient avec co morbidité, à espérance de vie <5 ans, patient avec maladie cardio-vasculaire évoluée (cardiopathie ischémique, autres  atteintes  artérielles avérées, insuffisance cardiaque), patient présentant une insuffisance rénale sévère, personne âgée fragile, enfin patient pour lequel  une cible ≤ 7% ne peut être obtenue sans hypoglycémies sévères lors de l’intensification du traitement

·       ≤ 9% : personne  âgée « dépendante et/ou à la santé très altérée »

 

3-    NON A L’INERTIE, NON A L’EMPILEMENT DES TRAITEMENTS

En fonction de l’objectif retenu le résultat doit être évalué tous les 3 à 6 mois au maximum. Toute molécule qui n’amène pas une amélioration d’au moins 0.5% d’HbA1c doit être interrompue.

 

4-    LA METFORMINE EN MONOTHERAPIE

Si les changements d’hygiène de vie sont d’action insuffisante, la Metformine reste la molécule à proposer initialement  en monothérapie

Elle peut être maintenue même au stade de l’insulinothérapie à l’inverse des autres traitements dont le maintien doit être discuté

En cas de contre-indication ou d’intolérance digestive avérée à la metformine, on proposera un iDPP4 (non remboursé en France en monothérapie) ou un inhibiteur de l’alpha-glucosidase (IAG) qui ont pour avantage de ne pas induire d’hypoglycémies ni de prise de poids ; un sulfamide ou le répaglinide, à faibles doses pour commencer, peuvent aussi être proposés, mais sont, pour leur part, associés à un risque d’hypoglycémie et de prise de poids

 

5-    LA  BITHERAPIE (sans insuline)

Peut se discuter initialement si l’HBA1c est > 9% (bithérapie)

 

L’association Metformine +iDPP4 est la bithérapie préférentielle (absence d’hypoglycémie, neutralité pondérale, sécurité cardiovasculaire, « combos » avec la Metformine)

L’association Metformine + GLP-1 RA est envisageable  si l’IMC est ≥ 30 kg/m2 et/ou en prévention cardiovasculaire secondaire (liraglutide dans ce cas)

L’association Metformine + Sulfamide expose à une prise de poids et à la survenue d’Hypoglycémies. Elle impose la réalisation d’une autosurveillance glycémique ce qui gomme en partie son intérêt de molécule à faible coût. Elle peut être discutée chez le sujet diabétique de poids normal et à faible risque d’hypoglycémies.

Un gain d’HbA1c < 0.5%, la survenue d’effets indésirables amènent à stopper la molécule choisie initialement en association à la Metfomine.

 

En cas d’échec Metformine + IDPP4 on peut choisir l’arrêt de l’IDPP4 et remplacer par une association Met + GLP-1RA ou Metformine + Sulfamide (alors mêmes précautions que celles évoquées plus haut) : on reste en bithérapie

 De façon semblable ou en cas d’hypoglycémies répétées ou sévères avec le sulfamide avec l’association Metformine + Sulfamide, une bithérapie alternative metformine + iDPP4

pourra également être envisagée

Dans le cas particulier d’une réponse thérapeutique insuffisante 3 ou 6 mois après initiation du GLP-1 RA une bithérapie metformine + sulfamide pourra également être envisagée, mais aucune étude n’a démontré l’efficacité de cette alternative

 

6-    LA TRITHERAPIE (sans insuline)

On peut choisir ensuite la trithérapie Metformine + IDPP4 + Sulfamide notamment chez le patient qui ne veut pas de traitement injectable quand l’association Metformine + IDPP4  a été choisie en bithérapie ou quand l’association Metformine + Sulfamide a été choisie en bithérapie

Une trithérapie possible est l’association Metformine + GLP-1 RA  + sulfamide quand l’association Metformine + GLP-1RA a été choisie en bithérapie initialement ou en remplacement à l’association Metformine + IDPP4

 

7-     L’INSULINOTHERAPIE

Elle peut être utilisée dès la découverte du diabète lorsqu’il y a des signes de gravité avec une hyperglycémie importante (HBA1>10%). Elle pourra être transitoire avec ensuite discussion de la mise en place de traitements oraux.

Elle pourra se discuter ensuite lors de l’échappement

·       A l’association Metformine + IDPP4, Metformine + Sulfamide, Metformine + GLP-1R : maintien de la Metformine mais toujours  discussion du maintien des IDPP4, des insulinosécréteurs, du GL1-R : maintien non systématique et si maintien doses adaptées

·       A la trithérapie : mêmes considérations : maintien de la Metformine, discussion des autres traitements

Ce n’est pas la NPH qui sera choisie compte tenu du risque d’hypoglycémies mais une insuline basale le plus souvent la Glargine U 100, sachant que la Détemir ou la Glargine U300 ont des caractéristiques qui peuvent les rendent utiles et pertinentes  dans certaines situations.

L’initiation se fait selon les modalités habituelles en essayant d’autonomiser le patient

 

8-    CERTAINES SITUATIONS PARTICULIERES NECESSITERONT DES CONDUITES THERAPEUTIQUES SPECIFIQUES :

·       Sujet âgé de plus de 75 ans

·       Patient  obèse avec IMC ≥35

·       Patient présentant une insuffisance rénale chronique

·       Patient en prévention cardiovasculaire secondaire

·       Patient présentant une insuffisance cardiaque

·       Femme enceinte ou envisageant de l’être

9-    LE RECOURS AU DIABETOLOGUE EST BIENVENU EN CAS DE DIFFICULTES

 

Finalement ces quelques points importants caractérisent une conduite thérapeutique ne s’appuyant pas que sur des considérations économiques mais s’appuyant également sur les connaissances scientifiques à ce jour établies.

Le choix de la stratégie thérapeutique, pour être le plus adapté, intègre  les caractéristiques de chaque classe thérapeutique (tableau ci-dessous).

Mais ce choix doit également être un CHOIX PARTAGE par le patient. C’est ainsi qu’il peut être compris et accepté, c’est ainsi qu’il sera rediscuté régulièrement au cours de cette maladie chronique.

(Ce texte s’inspire de la:

Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie  du patient diabétique de type 2

disponible en PDF sur le site de la SFD et dans la revue : Médecine des Maladies Métaboliques Volume 11,2017)

 

 

  Ci-dessous : Outil d’aide à la décision dans le traitement du DT2.