Urgences et problématiques

du troisième trimestre de la grossesse

 

Dr Emmanuel ARDIET – gynécologue-obstétricien à Lesquin et Lille

 

 

Les hémorragies peuvent être parfaitement bénignes ou témoigner d’un processus gravissime mettant en jeu le pronostic vital fœtal ou maternel (rupture utérine, hématome rétro placentaire). L’orientation diagnostique se fait grâce à l’examen obstétrical classique (palper utérin, pression artérielle, protéinurie, bruits du cœur fœtaux, toucher vaginal prudent, examen au spéculum le cas échéant). La conduite à tenir varie suivant la cause de l’hémorragie. La plupart du temps, une visite à la maternité s’impose !

La pré éclampsie associe HTA ≥ 140/90mmHg (c’est surtout la diastolique ≥90 mm Hg qui compte +++) et protéinurie ≥ 0.3 g/l [NB : les œdèmes ne font plus partie de la définition].  Pas de panique jusqu’à 0.5 g/l, il ne se passe généralement rien ! En cas de doute sur la pression artérielle, rapprocher la surveillance 1x/semaine (SF à domicile par exemple)

Il s’agit d’une réaction progressive de l’organisme à une insuffisance placentaire. Elle peut s’associer à un RCIU (d’où nécessité de surveillance fœtale en parallèle).

Pas de bilan biologique d’emblée, en particulier l’uricémie n’a pas d’intérêt. Le HELLP syndrome complique parfois la pré éclampsie.  Savoir reconnaître les signes précurseurs de complication (éclampsie et HELLP) : signes neurosensoriels, œdèmes (visage surtout), embarras gastrique/douleur épigastrique (HELLP)

 

La menace d’accouchement prématuré associe des contractions utérines douloureuses toutes les 10 minutes avec modifications du col utérin (col < 25 mm en échographie). Les traitements ambulatoires sont inutiles. A l’hôpital seulement 40% des MAP vont réellement accoucher. On sait alors retarder l’accouchement de 24 h souvent, 48h parfois, 7 jours tout au plus (inhibiteurs calciques = ADALATE). Surtout, on prescrit une cure de CELESTENE 12 mg (3 ampoules de 4 mg à renouveler 24 h plus tard) si elle n’a pas déjà été réalisée (deux cures au maximum entre 24 et 34 SA)

 

La cholestase gravidique est l’association d’un prurit généralisé féroce et de l’élévation isolée des TGO/TGP (2 à 10xN). Dans des cas exceptionnels, les acides biliaires (N<9mg/l) peuvent être toxiques pour le fœtus (au-delà de 40mg/l). Le traitement consiste à prescrire l’acide ursodésoxycholique 10 à 15 mg/kg/j (URSOLVAN cp à 200 mg ou DELURSAN cp à 250mg) + ATARAX 25 x3 cp/j. A 37 SA, on convient de déclencher l’accouchement.

 

La prévention de l’allo-immunisation Rhésus est proposée systématiquement aux patientes Rh- au 3^e trimestre, car elle permet de faire diminuer le risque d’allo-immunisation de 2 % à 0.3 % (recommandation du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, 2005). Elle a lieu à 28 SA et consiste en l’administration de 300 µg de RHOPHYLAC, IM. On dispose maintenant de la détermination du statut Rhésus fœtal par prise de sang maternelle (possibilité de demander cet examen dès 15 SA, pris en charge par l’AM) pour proposer cet examen aux seules patientes concernées.

 

Les traumatismes du 3^e trimestre ne sont pas rares. Les complications graves sont : l’hématome rétro placentaire, l’hémorragie fœto-maternelle, les anomalies du rythme cardiaque fœtal, la mort in utero. Ces complications sont exceptionnelles en cas de chute, moins rares en cas de traumatisme externe (coups, accident de voiture). Ne pas oublier la prévention Rhésus pour les patientes concernées. Penser au test de Kleihauer (recherche d’hématies fœtales parmi les hématies maternelles, intérêt pour la surveillance clinique mais aussi médico-légal). A la maternité seront proposés : une échographie de réassurance avec mesure de la vitesse à l’artère cérébrale moyenne (recherche d’anémie) et un enregistrement du rythme cardiaque fœtal, une cure de Célestène éventuellement.