Dépistage visuel et auditif chez l'enfant

Les outils, les étapes

LE DEPISTAGE AUDITIF

1.   Quelques repères

Les degrés de surdité

La surdité peut être légère, moyenne, sévère ou profonde.

Les seuils sont obtenus par un examen appelé audiogramme tonal.

•  Déficience auditive légère : la perte tonale moyenne est comprise entre 21 et 40 dB. La parole est perçue à voix normale, elle est difficilement perçue à voix basse ou lointaine. La plupart des bruits familiers sont perçus.

•  Déficience auditive moyenne : la perte tonale moyenne est comprise entre 41 et 70 dB. La parole est perçue si on élève la voix. Le sujet comprend mieux en regardant les mouvements labiaux du locuteur. Il existe une gêne selon le bruit et l’éloignement de la source sonore.

•  Déficience auditive sévère : la perte tonale moyenne est comprise entre 71 et 90 dB. La parole est perçue à voix forte près de l’oreille. Les bruits forts sont perçus.

•  Déficience auditive profonde : la perte tonale moyenne est comprise entre 91 et 100 (premier degré), entre 101 et 110 dB (deuxième degré), entre 111 et 119 dB (troisième degré). Aucune perception de la parole. Seuls les bruits graves très puissants sont perçus. Ils sont rarement identifiés.

. Déficience auditive totale ou cophose : la perte moyenne est de 120 dB. Rien n’est perçu.

2.   Pourquoi dépister ?

Prévalence des surdités sévères ou profondes : (1 à 1,5/1000 nait sourd et 1/1000 deviendra sourd dans les 4 premières années).

½ environnementale, ½ génétique.

Le retentissement du handicap dépend de la profondeur de la surdité et du retard diagnostique

Prise en charge précoce possible (appareillage dès 4 mois).

3.   Facteurs de risque de surdité congénitale

a) Facteurs de risque familiaux

> Antécédents familiaux de surdité

> Prothèse auditive avant 50 ans

b) Facteurs personnels naissance ou période néonatale

> Poids de naissance <1500g

> Prématurité surtout < 32 SA et/ou complication cérébrale de la prématurité.

> Malformation de la tête et du cou

> Troubles neurologiques d’origine centrale 

> Hyperbilirubinémie ayant nécessité exanguino-transfusion

> Infection grave et possible traitement ototoxique (aminosides)

> Infection fœtale (TORSCH)

> Exposition alcool tabac toxiques

c) Facteurs personnels hors période néonatale

> Infection grave (méningite purrulente)

> Traumatisme du rocher

> Otites à répétition

4.   Quand dépister ?

À la maternité : oto-émissions , potentiels évoqués , tests subjectifs

Surveillance régulière au cours de la croissance : 4, 9 et 24 mois 

Toujours faire confiance aux parents : 70 % des diagnostics suite à l’observation familiale

5.   Signes d’appel

a) Dans les premiers mois

Absence de réaction aux bruits et à l’inverse réaction trop vive aux vibrations ou au toucher

Sommeil trop calme

Réflexe de clignement au bruit (dès 2^ème jour)

Réflexe de Moro à un bruit fort (+ à 2 semaines)

b) De 3 à 12 mois

Sons émis non mélodiques

Disparition du babillage

Absence de réaction à l’appel de son nom

c)  De 12 à 24 mois

12 mois : apparition des premiers mots simples (12 à 18 mois)

16 mois dit papa, maman

24 mois possède 50 mots, fait des phrases

Absence de mots

Communication exclusivement gestuelle de désignation

Enfant inattentif à ce qui est en dehors de son champ visuel

Emissions vocales incontrôlées

d) Après 24 mois

Retard de parole et de langage

Troubles du comportement (agressif, renfermé)

Difficultés d’apprentissage

Régression, détérioration de la parole articulée

Enfant qui fait répéter, distrait, parle fort, augmente le son de la télévision

6.   Comment dépister ?

Examen ORL : bouchon de cérumen, otite séromuqueuse (fig.1)

Tests de dépistage auditifs … en fait très peu de matériel à disposition !

Fig.1 : otite séreuse

a) Boîtes de Moatti 

4 boîtes de fréquences différentes (étendue du champ nécessaire à la compréhension de la parole)

Bruit calibré de 60 dB à 2 m

Jouet sonore agité hors du champ de vision (réaction : détournement de la tête ou déviation des yeux vers la source sonore)

Ne dépiste pas une surdité unilatérale 

Prix : environ 90 euros

b) Sensory Baby Test

L'émission des sons, grâce aux deux boîtiers, est effectuée à droite et à gauche à une distance de 30 cm de l'oreille. 

Il est nécessaire de placer les boîtiers hors de la vue de l'enfant car il ne faut jamais oublier que l'enfant déficient auditif « entend » avec ses yeux. L'orientation de la tête et du regard vers la source sonore permet d'apprécier les réponses auditives du bébé à un seuil supérieur à 20 dB.

En cas de perte auditive, supérieure à 20/30 dB, de transmission (rétention importante au niveau de l'oreille moyenne) ou de perception, le nourrisson ne s'orientera pas ou seulement de façon inconstante et aléatoire vers la source sonore. 

Coût : malette complète environ 326 € (sans test de Lang II)

c) Audiométrie de dépistage à 4 fréquences (500, 1000, 2000, 4000 Hz)

Bien acceptée à partir de 4 ans et ½

Avec un appareil à casque

Examen approfondi si déficit > à 25 dB

Prix : environ de 650 à 1000 euros

d) Les tests à la voix nue :

A 24 mois : prénom et mots familiers : l’examinateur placé à 40 cm de l’oreille de l’enfant, hors de la vue appelle l’enfant par son prénom  en chuchotant, sans vibration laryngée en cachant ses lèvres. En cas de non réponse, un nouvel essai est réalisé en élevant la voix : voix normale (60 dB) puis voix forte

A 36 mois : On peut utiliser un imagier et demander, en chuchotant  à l’enfant de montrer le poisson, le canard, etc. en veillant à ce que l’enfant ne puisse s’aider de la lecture labiale. Il faut s’assurer, avant de commencer le test, que l’enfant connait les images proposées même s’il ne peut encore en prononcer correctement le nom. 

Voix chuchotée à 5 m = 30 dB

À chaque fois que l’on diminue de moitié la distance on gagne 6 dB (2 m 50 = 36 dB, 1 m 25 = 42 dB), intéressant pour suivre une otite séreuse.

LE DEPISTAGE VISUEL CHEZ L’ENFANT

1-    Justification du dépistage

Il est justifié de dépister les troubles visuels de l'enfant afin de prévenir l'amblyopie car :

les facteurs amblyogènes sont pour la plupart accessibles à un traitement reconnu efficace

L'amblyopie une fois constituée n'est réversible sous traitement que pendant une période déterminée, dite période sensible, cependant l'amblyopie est susceptible d'apparaître jusqu'à la fin de la maturation du système visuel, soit jusqu'à 6 - 7 ans)

La prévalence des principaux facteurs amblyogènes chez l'enfant de moins de 6 ans, estimée à partir des données des autres pays développés il n'a pas été identifié d'études méthodologiquement acceptables en France, varie de 3 à 9 % pour le strabisme et de 1,4 à 20 % pour les troubles de la réfraction, selon le trouble de la réfraction considéré. L'amblyopie est le plus souvent liée à un trouble de la réfraction ou à un strabisme. L'anisométropie et le strabisme, isolés ou associés, sont les facteurs les plus amblyogènes.

La prévalence de l'amblyopie en France chez l'enfant de moins de 6 ans, évaluée sur des études de qualité discutable, varie de 0,48/1 000 pour les amblyopies définies par une acuité visuelle inférieure ou égale à 4/10èmes à 14,5 % pour les amblyopies définies par toute diminution de l'acuité visuelle.

Compte tenu de la prévalence des facteurs amblyogènes et de la nécessité d'identifier une amblyopie quand elle est encore réversible, la connaissance des situations à risque d'apparition d'un trouble visuel et des signes d'appel d'une anomalie la vision chez l'enfant est recommandée à tous les professionnels de santé de la petite enfance.

2-    Quand adresser systématiquement ?

Ø  Grossesse, accouchement pathologique (2% des naissances)

Ø  Exposition in utéro à des toxiques (alcool, tabac, drogues)

Ø  Affections congénitales ou génétiques (1% des naissances : anomalies chromosomiques, TORSCH)

Ø  Pathologies neurologiques

Ø  Malformations craniofaciales

TORSCH : Toxoplasmose-Oreillons-Rubéole-Syphilis-Cmv-Herpès

NB : infections durant la grossesse pouvant également donner une surdité.

Ø  Prématurité (7% des naissances

1.Prématurité modérée (32-36 SA et PDN > 1500 g) : risque augmenté de strabisme (15-20% vs 3% des NN à terme) d’amétropie d’hypermétropie (> 3,5 D, 31% vs 14% des NN à terme)

2.Grande prématurité (< 32 SA et PDN < 1500 g) : ROP, myopie, blocage du développement normal du segment antérieur (augmentation de la courbure cornéenne, aplatissement de la chambre antérieure, sphéricité exagérée du cristallin)

ROP = rétinopathie du prématuré

La rétinopathie du prématuré est définie comme un développement vasculaire prolifératif anormal de la rétine chez les enfants prématurés qui ont une vascularisation incomplète de la rétine 

Ø  Antécédents familiaux sensitivo-moteurs (15 à 20 % des naissances)

1.Amblyopie (10 %  des naissances)

2.Strabisme (10 à 15 % des naissances)

3.Forte amétropie (anomalie de la réfraction oculaire : myopie, hypermétropie, astigmatisme)

3-    Quand et comment examiner ?

Examiner à chaque examen systématique

Aspect, taille et symétrie des globes et annexes

Aspect de la pupille

a)    Savoir reconnaître un strabisme

COVER TEST

Il s’agit de mettre en évidence la déviation d’un œil : on fait fixer à l’enfant un objet en attirant sa vision de près. On cache alternativement et rapidement les deux yeux. Entre deux mouvements on observe le mouvement de l’œil qui n’est pas couvert

REFLET PUPILLAIRE

On projette une lumière sur le front de l’enfant afin de ne pas l’éblouir et on observe ensuite les reflets dans les pupilles.

LUNETTES à SECTEUR

On observe la symétrie des yeux dans les fentes palpébrales par rapport aux caches que l’on sait symétriques. Permettent 2 tests, d’une part, les secteurs doivent arriver au bord de l’iris donc en cas de strabisme, soit une partie du blanc de l’œil ne sera pas masquée (strabisme divergent) soit une partie de l’iris sera masquée (strabisme convergent). D’autre part on peut dépister une amblyopie en présentant à l’enfant à droite et à gauche, en cas d’amblyopie d’un œil, l’enfant tournera la tête vers l’objet afin de le fixer avec son œil sain, c’est le signe de la toupie.

Il arrive que les yeux d’un enfant paraissent trop rapprochés, mais ils sont symétriques, l’impression étant due à la base trop plate du nez du nourrisson (épicanthus)

Strabisme convergent OG

Strabisme divergent OG

TEST DU CRAYON

Test fait pour les enfants plus grands : il détecte les strabismes non par une mise en évidence de la déviation mais par une de leurs conséquences qui est la suppression de la vision binoculaire.

L’examinateur tient un crayon verticalement à 40 cm. Le patient tient un crayon semblable et doit faire coïncider le sien avec celui de l’examinateur. Si l’enfant ne peut pas aligner les deux crayons, il n’a pas de vision du relief (ses deux yeux ne fonctionnent pas ensemble.

TEST DE LANG

Test stéréoscopique à points aléatoires. L’enfant ne perçoit les formes que si il a une vision stéréoscopique, ces formes se détachent alors du fond

Test de LANG I : étoile chat et voiture vus que si l’enfant a une vision stéréoscopique.

Test de LANG II : l’étoile est toujours perçue, la lune, l’éléphant et la voiture ne sont vus que si l’enfant a une vision stéréoscopique.

Tests se pratiquant sans lunettes, par rapport à d’autres tests avec respect de la distance de l’examen : 40 cm

b)   Savoir dépister une amblyopie

TEST DU CACHE

L’examinateur cache tour à tour chacun des yeux (test jumelé avec le test de l’écran). Si l’enfant tolère que l’on cache l’un des yeux alors qu’il le refuse sur l’autre, c’est qu’il y a amblyopie ( seul un œil lui permet de voir correctement, l’autre est déficient.)

TEST DE LA TOUPIE

Test couplé au test de dépistage du strabisme lors de l’utilisation des lunettes à secteur nasal.

EXAMEN DU REFLET PUPILLAIRE

Comparaison du reflet rouge/orangé du fond d’œil.

En cas de strabisme, le reflet du fond d’œil de l’œil fixateur est plus sombre (car le centre rétinien est plus pigmenté) que celui de l’œil dévié dont le reflet lumineux provient de la périphérie rétinienne.

Soit utilisation d’une lumière (ophtalmoscope) soit photo sans utiliser le système « anti yeux rouges »

Permet également la recherche de leucocories

LES ECHELLES VISUELLES

DAVL (désignation ou appariement) à 2 m ou PIGASSOU à 2 m 50 à partir de 3 ans : résultat attendu 6 à 7 / 10 (test du verre à +2DS si voit trop bien)

SNELLEN à partir de 4 ans : résultat attendu 10/10 (peut aller jusque 14/10)

SNELLEN ou MONOYER à partir de 6 ans : résultat attendu 10/10 (peut aller jusque 18/10)

c)    Dépister une anomalie de la vision des couleurs

BABYDALTON

ISHIARA (possible à partir de 3 ans sur suivi des chemins, sur chiffres dès l’acquisition de ceux ci)

Chaque planche est constituée d’une mosaïque de points de couleurs différentes. Les couleurs utilisées sont situées sur des axes de confusion colorée prédéterminées pour mettre en évidence une dyschromatopsie donnée

http://www.oberson.org/ishihara
http://daltonien.free.fr/daltonien/article.php3?id_article=6