Les Contraceptions Hormonales

Drs Christian Notteau & Guy Vandecandelaere


Cas clinique Numéro 1
Mme Durand consulte avec sa fille Léa 17 ans pour un mal de gorge.
Au moment de rédiger l’ordonnance, elle vous demande de prescrire la pilule à  sa fille car, dit-elle, Léa « fréquente » un garçon.
Vous lui expliquez que la question est importante et mérite que l’on prenne un peu de temps. Vous lui proposez de se revoir rapidement pour discuter de tout cela.
Vous demandez Léa de réfléchir à la contraception qu’elle aimerait prendre et aux questions qu’elle pourrait se poser.

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Prescription première contraception

Bienvenue :
Accueil en rappelant le caractère confidentiel de l’entretien et les objectifs de la consultation.
Entretien :
Elaboration d’un diagnostic éducatif partagé : recueil d’informations à partir de l’expression de la femme sur ses attentes, ses souhaits ses craintes…
Renseignement
délivrance d’une information claire, adaptée et compréhensible.
Choix :
Rappeler que le choix final appartient à la patiente en fonction de situation propre (médicale, économique, psychologique …)
Explication : 
discussion sur la méthode et son emploi. Au mieux donner des infos écrites (Site Internet) 
Retour : 
lors des consultations de suivi. La méthode est-elle adaptée à la patiente. Est-elle satisfaite ? A telle des questions, des effets secondaires ? Faut-il la changer ?
Ce qu’il ne faudrait pas faire : 
être directif sans laisser la femme s’exprimer ou en choisissant pour elle ce qui ne vous concerne pas …

Deux jours plus tard

Mme Durand revient avec sa fille. L’alliance thérapeutique est au rendez-vous.
Lors de l’échange, vous lui avez présenté concrètement tous les moyens de contraceptions existant avec des échantillons.

Contraception hormonale

Œstro-progestatifs

Pilules

Patch transdermique

Anneau vaginal

Progestatifs seuls

Pilules

Micro progestative (levonorgestrel ou desogestrel)

Implant sous cutané

Injection IM

DIU au levonorgestrel

Stéroïdes sexuels et la contraception hormonale 

Deux classes d’oestrogène  : 

Les oestrogènes naturels : 

17B oestradiol (principal utilisé en COP)

Estrone
oestriol

Les oestrogènes de synthèse : 

Stéroidiens : éthynil-oestradiol, méstranol
Non stéroidiens : font partie de la famille des stilbenes (distilbène)

Les progestatifs 

Naturels 

A noyaux prégnane (effet androgénique nul ou faible) 

Dérivés 17 hydroxy-progestérone

Dérivés de la 17 méthyl-progestérone

Dérivés de la 19 nor-progéstérone

En fonction du progestatif

1ere génération

Faible activité anti-gonadotrope

Activité androgénique

2^e génération

Augmentation de l’activité anti-gonadotrope

Diminution des doses de progestatif

Activité androgénique moindre

3^e génération

Puissante activité anti-gonadotrope

Diminution des doses de progestatifs et EE

Absence d’activité androgénique à cette dose

Drospirénone

Activité anti-minéralocorticoide modérée

Anti-androgénique

Contraception Œstro-Progestative

Méthode séquentielle : œstrogène seul suivi d’une association OP (Qlaira)

Méthode combinée : utilisation simultanée d’œstrogène et de progestatif

Monophasique : OP à posologie fixe (Leeloo)

Biphasique : rapport Œstrogène/Progestatif en 2 phases (Adépal)

Triphasique (Trinordiol)

On préconise les pilules combinées monophasiques 21 ou 21/7 

Contraception Oestro-Progestative

Contraception microprogestative

OP

=> 1. Inhibition sécrétion FSH et LH  pas d’ovulation

=> 2. Action sur l’endomètre  peu apte à la nidation

=> 3. Action sur la glaire  imperméable aux spermatozoïdes

Micro-progestatifs

Agissent sur l’endomètre et la glaire essentiellement

Les 3^ème génération peuvent bloquer l’ovulation

Macro progestatifs

Inhibent l’ovulation + action sur endomètre et glaire, 

Utilisation 20 jours/28

Ethynilestradiol :

Métabolisme lipidique :  augmentation, via effet hépatique, de la synthèse de protéines impliquées vers un profil athérogène (↑ de synthèse des TG, HDL. ↓ du LDL)

Pression artérielle : augmentation de la synthèse d’angiotensinogène : risque d’HTA

Facteurs de la coagulation : augmentation de la synthèse des facteurs de coagulation :

risque thrombo-embolique (↑ la synthèse du fibrinogène, des facteurs VII, IX, X, et ↓ la synthèse de l’antithrombine III et de la protéine S inhibiteurs de la coagulation)

Métabolisme glucidique : diminution de la tolérance glucidique via insulinorésistance

Progestatifs

Métabolisme lipidique: Les P de première et deuxième générations ont des effets inverses « en miroir  (↓ HDLch)

Les P de troisième génération non androgéniques ont peu ou pas d’effets

Pression artérielle : Les P microdosés en continu ne modifient pas la pression artérielle

Facteurs de la coagulation: Les P ont peu ou pas d’effets

Métabolisme glucidique: Les progestatifs de première et deuxième générations augmentent la glycémie, effet inconstant pour les P de troisième génération

Diminution de l’efficacité contraceptive

Inducteurs enzymatiques

Millepertuis

Antiépileptiques 

phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone, oxcarbazépine, rufinamide, topiramate

Anti-tuberculeux

Rifabutine, rifampicine

Griséofulvine

Antirétroviraux

(…)

Interaction autre

Lamotrigine, diminution des concentrations de lamotrigine

Au final, son choix se porte sur une pilule œstro-progestative continue de 2ème génération. 

Elle vous dit qu’elle fume en moyenne 15 cigarettes par 24H depuis 6 mois. 

Vous hésitez à lui prescrire …

Vous vous souvenez qu’elle est migraineuse comme sa maman. 

Que pensez vous de l’association migraine et OP ? 

Critères migraines simples

Au moins 5 crises répondant aux critères B à D

Crises de céphalées de 4 à 72h (sans ttt)

Céphalées avec au moins 2 caractéristiques:

Unilatérale

Pulsatile

Modérée ou sévère

Aggravée par activité physique de routine

Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants:

Nausées et ou vomissements

Phonophobie et photophobie

Examen clinique normal entre les crises

Critères migraines avec aura

Au moins 2 crises répondant au critère B.

Au moins 3 des 4 caractéristiques

- un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles ;

- le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 min et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement ;

- la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes ;

- la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 min, mais parfois commence avant ou pendant l’aura.

Examen clinique normal entre les crises

Il existe 4 types d’auras : visuelles (les plus fréquentes, 99 % des auras, anciennement dénommées migraines ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices.

Migraine avec aura

Contre indication de tous les œstro-progestatifs (grade B)

Pas de contre indication des progestatifs (grade C)

Migraine sans aura

=> recherche d’un autre Fdr cardio vasculaire

âge > 35ans, tabac >15c/j, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie

Si présence d’un autre Fdr:

Contre indication des œstro-progestatifs

il est recommandé, par précaution, d’adopter une contraception non hormonale. Le cas échéant, si une contraception hormonale est souhaitée, il est possible de prescrire une contraception par progestatif 

La migraine sans aura, seule, sans autre facteur de risque associé ne constitue pas une CI aux œstro-progestatifs

Lors de la discussion, elle vous dit que sa meilleure copine a un implant. 

Son médecin a refusé de lui donner la pilule sous prétexte que sa maman et sa sœur ont toutes les 2 eu une phlébite. 

Qu’en pensez-vous ? Un atcd TE familial est-il une contre indication absolue à la prescription d’un OP?

Contraception et thrombophilie

Vous décidez quand même de lui prescrire « Optilova ». 

Vous lui indiquez les modalités de démarrage

1^er jour du cycle ou en relais d’une contraception hormonale combinée

contraception immédiate

Relais d’une contraception hormonale progestative seule

Associer méthode barrière (préservatif) durant les 7 premiers jours

Quick start:

A n’importe quel moment du cycle, 

contraception effective au bout de 7j

Associer une méthode barrière les 7 premiers jours

Les avantages :

Elimine l’attente pour débuter la contraception (25% ne se rendent pas a la pharmacie )

Facilite la consultation

N’augmente pas les effets secondaires

Améliore l’observance et le taux de continuation

Diminue les risques de grossesse non planifiée.

Les « inconvénients »

être raisonnablement certain de l’absence de grossesse avant de débuter (les COP ne sont pas tératogènes)

sept jours de protection supplémentaires pour bloquer axe HHO

Léa repart avec 1 ordonnance de médicaments « Optilova » pour 6 mois et une pilule du lendemain ainsi qu’une ordonnance pour une prise de sang.

Bilan initial, 3 mois et 12 mois :

GAJ et EAL (à piquer 12h à jeun)

Si pas anomalie retrouvée : 

contrôle tous les 5 ans en absence de faits cliniques nouveaux

Contrôle tous les 2 ans si >35ans

Si bilan anormal 

Contrôle annuel

Vous êtes à la maison entrain de déjeuner avec votre épouse et vous recevez un SMS inquiet de Léa qui vous dit avoir oublié sa pilule. Elle a très peur d’être enceinte. 

Après le dessert, vous la rappelez et elle vous explique la situation. Elle a oublié de prendre la pilule du 10^ème jour et a eu un rapport la veille. 

Que lui conseillez vous ?

Oubli <3h (Microval) ou <12h (POP)(Cerazette)

Pas de risque de grossesse

Prendre cp oublié puis poursuivre aux heures habituelles

Oubli >3h (Microval) ou >12h (POP) (Cerazette)

Prendre cp oublié puis poursuivre aux heures habituelles

Utiliser contraception locale simultanée pendant au moins 7j

Si l’oubli concerne un des 7 derniers cp actifs, débuter la plaquette suivante dès le lendemain de la prise du dernier cp actif

Si rapport sexuel non protégé < 5j avant l’oubli, contraception d’urgence + protection des rapports jusqu’au début des règles

Vomissements dans les 2h après la prise du cp

Reprendre 1 cp

« g-aioubliemaplilule.com »

Contraception d’urgence:

Norlevo (Levonorgestrel) < 72 heures, sans ordonnance et gratuit pour les mineurs

Ellaone (Ulipristal) : modulateur synthétique sélectif des récepteurs de la progestérone) < 5 jours, gratuit pour les mineurs , sans ordonnance 

=> Chez la femme obèse (IMC>30) : augmentation du risque d’échec avec le Norlevo, non significatif avec Ellaone

=> 90/95% d’efficacité, le plus rapidement possible après le rapport sexuel 

Pose de stérilet < 5 jours

Allaitement: Norlevo

Ellaone : diminue l’efficacité des COP et progestatifs purs ; attention pdt 14 jours (préservatifs) (slt 7 jours avec Norlevo)

Léa revient vous voir 6 mois après sa première prescription. 

Elle vous dit que globalement elle va très bien avec la pilule que vous lui avez prescrite mais qu’elle aimerait ne plus avoir des règles tous les mois. 

Que pouvez vous lui conseillez ?

Propositions possibles

Enchainer plaquettes OP monophasiques

(par trimestre)

Nouvelle pilule  Seasonic 

(84 pilules dont 7 placebos)

En l’interrogeant bien, vous remarquez qu’elle se plaint plus souvent de maux de têtes, qu’elle a les jambes lourdes et ressent une tension inconfortable des seins. Y a t-il une explication ? 

Que peut-on lui proposer ?

Elle repart du cabinet avec sa nouvelle pilule « Minesse » pour 1 an et lui proposez de se revoir avant en cas de problème.  

Passé ce délai, Léa revient. Elle a dû prendre 2 fois la pilule du lendemain et elle se dit « tête en l’air ». Il lui faudrait un moyen plus simple dans son cas. Elle vous parle de l’Implant mais elle a très peur de prendre des kilos. 

Vous lui proposez de tester une pilule microprogestative pour savoir si elle supportera le Nexplanon ?

Qu’en pensez vous ? 

Contraception microprogestative pure.

Principe actif: Etonogestrel

Durée d’action: 3 ans si IMC<25 (discuter 2 ans-2,5 ans si surpoids)

Mode d’action:

Inhibition de l’ovulation

Modifications de la glaire cervicale

Atrophie endométriale  impropre à nidation

Contre-indications:

Accident thromboembolique évolutif

Antécédent personnel cancer hormono-sensible

Antécédents hépatiques sévère sans normalisation de la fonction hépatique

Association avec inducteurs enzymatiques

Avantages: 

Pas de prise quotidienne  pas de risque d’oubli

indice de Pearl  0,05

Facile à poser 

(EMLA ou AL à la Xylocaine, face interne bras non dominant, sillon biceps-triceps, 8 à 10 cm de l’épitrochlée )

Aménorrhée dans 1/3 des cas

Ok si tabac/antécédent thromboembolique 

(sauf accident TE évolutif)

Bonne tolérance: 80% de femmes satisfaites à 2 ans

Inconvénients:

Prise de poids: seule contraception avec études prouvant prise de poids (1,5 à 2% par an)

Acné/Hyperandrogénie: de novo ou aggravation

Persistance croissance folliculaire: risque Kystes Ovariens Fonctionnels

Spottings par atrophie endométriale 1/3 des cas

Désormais DIU de taille adaptée aux utérus de nullipares

2 types de DIU disponibles:

Cuivre: préciser « short » (ex: UT 380 short, 7med380USTA short…)

Hormonal (levonorgestrel) : Jaydess (équivalent du Mirena pour les nullipares)

Avantages : 

Pas de prise quotidienne (posé pour 5 ans pour DIU cuivre, 3 ans pour Jaydess)  Indice de Pearl 0,2)

Non CI si tabac/antécédent thrombo emboliqueInconvénients:

Inconvénients :

Statistiquement + de risque d’IST chez jeunes donc + de complication si IST avec DIU en place

Pose parfois moins bien tolérée (petit orifice cervical)

DIU cuivre: Ménorragies, Dysménorrhées

Jaydess: + de spottings que Mirena

Conduite à tenir recommandée:

Rechercher facteurs de risques d’IST

PCR Chlamydia Trachomatis avant la pose (1^er jet urinaire ou endocol)  Zythromax 1 gramme dose unique pour 2 partenaires avant la pose si positif)

Préférer la pose chez nullipare en couple stable et informer nécessité bilan IST et notamment PCR Chlam avant déprotection des rapports si changement de partenaire

Contrôle écho à 6-8 semaines

TAKE HOME MESSAGES

Points CLES lors de la 1ère consultation

Consultation dédiée 

Interrogatoire sur ATCD perso/familiaux++

Examen clinique : TA, poids

Quick start

Pilule et tabac, CI après 35 ans

Prescrire contraception d’Urgence en même temps que la pillule

DIU, pas de CI aux Anti-inflammatoires

Mme A, 35 ans, consulte pour une contraception après un bypass,

IMC à 46 mais pas de comorbidité cardio-vasculaire

A pris Minidril de 25 à 28 ans avec une bonne tolérance

Depuis, Mme A a eu 2 enfants et utilise des préservatifs

La contraception OP est-elle contre-indiquée chez cette patiente?

L’obésité isolée n’est pas une CI à la POP

Nécessité de rechercher d’autres FDRCV

Préférer une autre contraception si IMC>35kg/m²

Baisse de l’efficacité de la POP si IMC>25 ou de l’anneau vaginal

Du fait des modifications du volume de distribution et d’une malabsorption

Réticences à augmenter le dosage en EE du fait des risques CV

Augmentation du risque d’échec avec le patch si poids >90kg.

PmP, même efficacité que la POP

En pratique, préférer les Macro progestatifs

Implant : pas d’influence du poids sur l’efficacité

Mais avis d’expert en faveur d’un retrait à 2,5 ans pour IMC entre 25 et 30

Retrait à 2 ans si IMC > 30

DIU : bonne indication

Bilan avant instauration:

Surveillance de la TA

Bilan métabolique complet (GAJ, EAL)

Surveillance annuelle:

Bilan métabolique à renouveler au moins une fois par an même si le premier bilan est normal.

Recherche de FRCV

Mme A, consulte son gynécologue car elle présente des ménorragies

A l’échographie, on retrouve un fibrome sous muqueux typique de 15 mm de 

Quelle contraception proposer?

Ablation du myome

Contraception possible par

DIU au progestatif

Macro progestatif

COP CI si TG>2g

Augmentation des TG sous COP fréquente mais souvent modérée : si <2g, pas intérêt d’arrêter la COP

Absence d’effet de l’étonogestrel sur les taux de TG

Allaitement artificiel :

-OP utilisables a partir de 42j après accouchement en l’absence de CI, en prenant en compte les FR de thromboses

-Délai diminué a 21 jours en absence de FR thrombo-embolique veineux : immobilisation, transfusion lors de l’accouchement, IMC>30, hémorragie post partum, césarienne, pré-éclampsie, tabagisme

-3^e et 4^e génération CI

-Progestatifs utilisables a 21j : microprogestatifs, implants

Allaitement maternel :

Aménorrhée lactationnelle : allaitement a un effet contraceptif jusqu’à 6 mois si :

Allaitement exclusif

Allaitement jour et nuit (6-10 tétées/24h)

<6h entre 2 tétées la nuit

<4h entre 2 tétées le jour

Microprogestatifs à partir de j21 ou implant