1- NEVRALGIE FACIALE ESSENTIELLE - MALADIE DE TROUSSEAU :

 

Elle se caractérise par des accès douloureux hémi-faciaux intenses, souvent déclenchés par l’attouchement d’une zone-gâchette, durant quelques secondes, se répétant par salves de quelques minutes, survenant préférentiellement chez la femme de plus de 50 ans. La malade est figée lors de  l’accès douloureux.

Le traitement médicamenteux est le plus souvent opérant, qui repose en première intention sur la carbamazépine.(TEGRETOL).En cas d’échec ou d’intolérance, d’autres anti-épileptiques peuvent être proposés, parmi lesquels  la phénytoine (DI-HYDAN) a l’AMM. Sinon, on aura recours à la thermo-coagulation  per-cutanée du ganglion de Gasser, voire à la radio-chirurgie (Gamma-knife) .Une décompression micro-vasculaire sera proposée en cas de conflit vasculo-nerveux prouvé.

 

2-ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE :

 

Elle se caractérise par des crises douloureuses (très) sévères, de localisation (péri-) orbitaire, unilatérales, accompagnées de signes vaso-moteurs , survenant de manière périodique. Les crises peuvent durer de 15 à 180 minutes et se répètent durant le nycthémère .L’AVF survient  préférentiellement chez l’homme jeune de moins de 30 ans, souvent tabagique : le malade est agité durant les accès douloureux, notamment la nuit. Le traitement de la crise repose sur l’imigrane par voie sous-cutanée (IMIJECT), souvent  efficace en quelques minutes . Comme on ne peut pas dépasser 2 injections d’imigrane par 24 heures, l’oxygénothérapie est utilisée en cas de crises plus fréquentes. Il n’y a pas d’effet secondaire à l’oxygénothérapie, ni de limitation du nombre de prises par jour. La répétition des crises durant quelques semaines à quelques mois (AVF épisodique) nécessite l’emploi temporaire d’un traitement de fond,  reposant en première intention sur le vérapamil (ISOPTINE) . En cas d’échec, on peut notamment proposer le topiramate (EPITOMAX) ou le lithium, toutes ces molécules étant hors-AMM, y compris le vérapamil .

 

3-MIGRAINE :

 

Elle est bien plus fréquente que les affections précédentes, sa prévalence est de 15 %, débutant souvent les femmes jeunes. La migraine épisodique se caractérise par des crises, entrecoupées d’intervalles libres, de fréquence très variable. La migraine sans aura est plus fréquente que la migraine avec aura.  Les recommandations élaborées à la demande de la Société Française d’Etude des Migraines et des Céphalées (SFEMC), publiées en 2013, permettent de différencier la migraine , des céphalées de tension, avec lesquelles elle peut cependant être associée. Aucun examen para-clinique n’est requis en cas de migraine typique. Mais on n’hésitera  pas à réaliser un scanner en urgence en milieu spécialisé en cas de céphalée « en coup de tonnerre », même si celle-ci survient chez un migraineux connu.

 Le traitement de la crise repose sur les AINS et l’aspirine (grade A) ; le paracétamol n’a pas d’AMM dans la migraine (Grade C).Il faut éviter l’association à la caféine ainsi que les opioides, souvent mal tolérés, faisant courir le risque de dépendance et de  récurrence . Le traitement de la crise est considéré comme efficace si une seule prise médicamenteuse soulage le patient en 1 à 2 heures,  2 fois sur 3 , avec une bonne tolérance. En cas d’efficacité incomplète, on aura recours à l’un des sept triptans , traitements spécifiques des crises de  migraineuse .Leur efficacité est sensiblement identique .On peut enfin recourir à l’association sumatriptan+Naproxène (grade A),plus efficace que chacun pris séparément, permettant de réduire le risque de récurrence. La prise précoce du triptan (dans la première heure) est vivement recommandée, pour une meilleure efficacité. Un placebo peut également être efficace, mais moins .

Un traitement de fond sera proposé quand on traite les crises au moins 2 jours par semaine depuis plus de 3 mois (pré-abus).Les Béta-bloquants sont devenus le traitement de première intention : leur efficacité est démontrée (Grade A) : propranolol - AVLOCARDYL, métoprolol - SELOKEN. Le Valproate (DEPAKINE) est efficace (grade A), mais n’a pas l’AMM en France. En seconde intention ,on aura recours au topiramate (EPITOMAX-grade A).Les autres médications sont d’efficacité probable ( notamment pizotifène SANMIGRAN, oxétorone NOCERTONE et amitriptyline LAROXYL) ou douteuse ( comme la di-hydroergotamine). Elles sont anciennes,  la méthodologie des essais thérapeutiques est faible, de grade B ou C.  Un traitement prophylactique est considéré comme efficace efficace si, après 3 mois, il réduit la fréquence des crises d’au moins 50%. Il pourra alors être poursuivi jusque un à deux ans. La relaxation est recommandée ( grade A), notamment chez l’enfant. L’homéopathie n’est pas recommandée (grade A) ,aucune conclusion formelle n’est disponible pour l’acupuncture (grade A).

Les crises de migraine se raréfient souvent durant la grossesse, permettant d’arrêter tout traitement de fond, sauf béta-bloquant si nécessaire. Le paracétamol est possible en première intention .Le tartrate d’ergotamine et les triptans sont contre-indiqués durant la grossesse, de même que l’aspirine et les AINS (ces derniers dès le troisième trimestre). On conseille même aujourd’hui d’éviter les AINS , dès que la grossesse est connue. La pilule n’est pas contre-indiquée de principe chez les migraineuses . Elle le devient en cas de migraine avec aura, chez les femmes jeunes de moins de 35 ans, d’autant plus quand elles fument du tabac . La migraine n’est pas  une contre-indication de principe à l’emploi du traitement hormonal substitutif de la ménopause ;on privilégiera l’estradiol trans-dermique en continu.

Les céphalées chroniques quotidiennes  (CCQ) se définissent par la survenue de céphalées plus de 15 jours par mois (dont au moins 8 jours/mois avec une séméiologie migraineuse typique, avec ou sans aura) depuis plus de 3 mois. Les céphalées par abus médicamenteux  (CAM) disparaissent  (par définition) après un sevrage  en antalgique bien conduit durant 2 mois. Dans la migraine chronique (MC), les céphalées persistent malgré sevrage .La MC n’est donc plus une complication , mais une forme clinique de la migraine, bien individualisée dans la troisième édition de la classification internationale des céphalées , publiée par l’International Headache Society (IHS) en juillet 2013. La MC est fréquente (prévalence de 2%), elle survient sur un terrain particulier. Le traitement des CAM repose d’abord sur le sevrage , « brutal » ou progressif,  hospitalier ou ambulatoire. Le traitement des CCQ par CAM et de la MC repose sur le topiramate (EPITOMAX) et la relaxation. La toxine botulinique n’a pas l’AMM en France.

 

 

 

 

Le Docteur Eric OVELACQ ne déclare aucun conflit d’intérêt pour cette présentation.

 

 

 

REFERENCES

 

-Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS).The International Classification of Headache Disorders,3 rd edition(beta version).Cephalalgia 2013;33:629-808 

 

 -La maladie migraineuse :

A.DONNET,M.LANTERI-MINET,C.LUCAS et D.VALADE. Neurologies - Janvier 2014-Vol.17.N°164- p. 2 à 6.

 

-Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. Recommandations.

M.LANTERI-MINET,D.VALADE,G.GERAUD,C.LUCAS A.DONNET.
Rev.Neurol(Paris)2013 ;169(1) :14-29

 

-Prise en charge de la migraine cataméniale :

B.RACCAH-TEBEKA - p.173-176

Dossier Neuro-gynécologie - première partie

La lettre du Neurologue-la lettre du gynécologue-N°5-mai 2012

 

-Gestion des céphalées pendant la grossesse et le post-partum :

A.DUCROS - p.178-183

Dossier Neuro-gynécologie - première partie

La lettre du Neurologue-la lettre du gynécologue-N°5-mai 2012

 

-Migraine avec aura prolongée:

C.LUCAS- Neurologies - décembre 2013-Vol.16,N° 163-p.348-351

 

 

  -Altered placebo and drug labelling changes the outcomes of episodic migraine attacks.

Kam-Hansen S,Jakubowski M,KELLEY JM et al.

Sci.Transl.Med 2014 Jan 8;6,218 ra5

 

  -Les céphalées chroniques quotidiennes-C.LUCAS          Formathon 2005-www.formathon.fr

 

  -Les céphalées par abus médicamenteux-E.OVELACQ         Formathon 2009-www.formathon.fr

 

  -Le centre de référence des Agents Tératogènes :www.lecrat.org