« URGENCES » EN OPHTALMOLOGIE » 

Les signes d'appel des urgences

Avertissement : L'objet de cette présentation  est d'apprendre à faire un tri pertinent, à partir d'un simple examen clinique macroscopique, entre les situations aiguës où il faut recourir à l'ophtalmologiste et celles où ce recours n'est pas nécessaire.

Après un rappel sur la démarche clinique à respecter, nous envisagerons l'attitude pratique face aux principaux tableaux cliniques aigus : seront précisés quelques points clés du diagnostic et de la prise en charge en ville et seront résumés après chaque tableau les éléments qui doivent conduire à requérir un avis spécialisé.

Cette présentation est volontairement celle d'un médecin avant d'être celle d'un ophtalmologiste. Seront laissés de coté, les renseignements fournis par le matériel de l'ophtalmologiste. 

PREAMBULE

L'urgence en ophtalmologie relève souvent d'une situation qui inquiète le patient ; elle ne revêt pas toujours un caractère de gravité mais oblige le médecin à donner une réponse rapide.

A l'inverse, certaines situations n'alarment pas le patient mais le médecin au cours de son examen systématique met en évidence un symptôme qui révèle potentiellement une pathologie grave et urgente.

Ce qui fait la spécificité de l'examen dans un cabinet ophtalmologique, c'est l'existence de moyens d'observation performants (lampe à fente (de plus en plus souvent appelé biomicroscope), la capacité à évaluer l'acuité visuelle corrigée, la possibilité de mesurer la pression oculaire, et l'accès facile à différents examens complémentaires).

Soyons clair. Dans de nombreuses situations ophtalmologiques, l'examen clinique macroscopique ne permet pas d'aboutir à un diagnostic de certitude.

Certains médecins, respectueux de l'adage « primum non nocere » ont fait leur cette règle d'orienter systématiquement vers l'ophtalmologiste tout patient qui se plaint d'un signe aigu de la sphère oculaire.

Pourtant, même démuni des instruments de l'ophtalmologiste, l'adoption d'une démarche clinique rigoureuse permet de ne pas recourir systématiquement à l'ophtalmologiste.

LA   DEMARCHE    CLINIQUE

 D'abord tenter de faire un diagnostic cliniquement

Un bon examen clinique en ophtalmologie n'est pas original : il repose sur un bon interrogatoire, une évaluation sensorielle et  un bon examen physique.

 =>   L'interrogatoire comme toujours en médecine clinique, est la clé de voûte de nombreux diagnostics

Il requiert de la subtilité car les pièges sont nombreux :

⁃               La description  spontanée des signes perçus par le patient est polymorphe ; elles vont du laconique à l'hyperdétaillé.

⁃               Les signes rapportés sont parfois très imprécis et difficiles à appréhender. Ainsi en est-il des patients qui parlent de ressentir une gêne (sans préciser si elle est d'ordre visuel ou physique).

⁃               Souvent, le patient annonce le seul symptôme prédominant ou le symptôme qui l'inquiète. Il faut penser systématiquement à rechercher les symptômes non énoncés spontanément mais dont la présence ou l'absence est contributive pour le diagnostic.

⁃               Enfin, les descriptions s'accompagnent souvent d'hypothèses étiologiques plus ou moins plausibles.

Un interrogatoire bien mené permet de passer des allégations spontanées du patient à un relevé des  symptômes positifs ou négatifs,  qui nous oriente (ou non) vers une pathologie.

=> L'évaluation sensorielle 

Spécificité de l'examen ophtalmologique, l'analyse de la vision se fait sur deux points:

⁃               l'appréciation de l'acuité visuelle : les moyens cliniques permettant d'apprécier une baisse d'acuité visuelle sont envisagés plus loin au chapitre « Face à une baisse d'acuité visuelle aiguë »

⁃               la recherche  d'un trouble du champ visuel : réalisé aux doigts, c'est un examen très peu sensible.

⁃               Un examen du champ visuel (réalisé aux doigts) normal n'élimine aucune pathologie (hormis la cécité). Anormal,  il traduit un déficit majeur telle qu'on peut le voir dans une hémianopsie latérale homonyme ou un glaucome terminal.

=> l'examen physique 

Le seul examen macroscopique fournit des renseignements précieux. Il faut être conscient des limites de cet examen, mais la principale erreur est de ne pas examiner, convaincu qu'on ne verra rien.  Or ne rien voir est un signe. Il y a toujours quelque chose à retirer des signes positifs ou négatifs.

L'examen physique repose

                                    1/ essentiellement sur l'observation

                        a/ statique : à l’œil nu, ou sous éclairage, ou sous fluo (envisagée plus loin)

                        b/ dynamique : mouvements oculomoteurs, réflexes pupillaires, mouvements                                     palpébraux

                                    2/accessoirement, la palpation.

L'objet n'est pas de revoir ici tous les signes physiques de l'examen oculaire dans le détail.

Les signes importants seront précisés dans la partie « Attitudes pratiques face aux principaux tableaux cliniques »

Ensuite, prendre la bonne décision...

L'interrogatoire et l'examen clinique ont pu

1/ soit permettre de faire un diagnostic : c'est parfois le cas quand plusieurs signes sont en concordance et convergent vers un même diagnostic.

2/ soit laisser un doute plus ou moins total sur l'origine du problème posé par le patient : c'est souvent le cas devant un signe isolé

Aussi, la décision se présente en général sous la forme d'un dilemme :

⁃               « mon examen m'a permis de faire un diagnostic facilement et je suis en mesure de proposer un traitement ».

⁃                « je ne suis pas en mesure de prendre en charge ce problème ou je n'ai pas fait de diagnostic ; j'oriente donc mon patient vers un ophtalmologiste » 

La difficulté de la prise de décision est augmentée en situation d'urgence supposée ou réelle, car la décision doit être prise rapidement.

ATTITUDES PRATIQUES

=> Face  une baisse d'acuité visuelle aiguë isolée ...

Le patient décrit une chute de vision brutale. Les yeux sont indolores et ne sont pas rouges.

La problématique et la difficulté devant une baisse d'acuité visuelle est d'affirmer sa réalité, sa profondeur et son caractère médical.

Les deux grandes catégories de baisse d'acuité visuelle sont :

⁃               les baisses liées à un problème de réfraction (correction possible par des lunettes). Les mauvaises acuités visuelles qui se corrigent avec des verres correcteurs adaptés sortent du champ de la pathologie médicale.

⁃               les baisses d'acuité visuelle pathologiques : troubles de transparence, troubles de perception rétinienne, trouble de transmission neurologique.

Comment fait-on la différence ?

Si l'examen réfractif permet d'aboutir à une acuité visuelle corrigée normale, la baisse d'acuité est d'origine optique. Dans le cas contraire, elle nécessite la recherche d'une cause médicale.

Tous les ophtalmologistes ont appris cette sentence : «  10/10 ou un diagnostic !»

Le problème est que  l'exploration précise d'un patient qui se plaint d'une baisse d'acuité visuelle nécessite d'avoir recours à un matériel d'exploration que seul l'ophtalmologiste possède.

La mesure précise de l'acuité visuelle corrigée est  impossible sans matériel adéquat.

Même la manière dont est perçue et exprimée une baisse d'acuité visuelle est éminemment variable.

Un patient qui dit : « je ne vois plus rien » arrive parfois à lire ; un autre qui annonce « je vois trouble » ne sait même plus compter les doigts de la main. Enfin un troisième qui ne se plaint de rien a perdu l'usage total d'un œil et c'est seulement en l'examinant qu'on découvre la baisse d'acuité unilatérale !

Il convient donc d'être modeste et prudent pour affirmer et évaluer une baisse d'acuité visuelle.

Quand on est pas ophtalmologiste , comment évaluer une baisse d'acuité visuelle et soupçonner son caractère pathologique?

Quelques principes sont à connaitre.

⁃               les tests doivent se faire obligatoirement avec les lunettes portées quand c'est le cas (mais elles ne sont pas toujours récentes!)

⁃               il faut pratiquer l'examen un œil à la fois en cachant alternativement un œil puis l'autre avec la main.

Quels sont les signes de gravité à prendre en compte :

⁃               L'intensité de la baisse d'acuité visuelle :

⁃               Comment l'évaluer ?

⁃               Le patient voit-il bouger la main ? Sait-il compter les doigts que vous lui montrez ? Une réponse négative à ces deux tests est le signe d'une baisse d'acuité visuelle majeure. Si le test est positif, faire un test de loin (sur une horloge par exemple) et un test de près (sur une revue par exemple): si l'une des deux visions est correcte, on n'est pas face à un baisse d'acuité visuelle majeure.

⁃               Le caractère unilatéral de la baisse d'acuité visuelle : savoir qu'une chute de vision sur un seul œil est en général plus préoccupante (en effet la probabilité d'avoir une pathologie grave aigue le même jour sur les deux yeux est exceptionnelle)

⁃               La prédominance de la baisse d'acuité en vision de près :Il faut  savoir qu'une chute de l'acuité visuelle corrigée de près est en général plus révélatrice d'une pathologie grave qu'une chute de vision de loin (ne pas savoir lire les titres d'un journal est plus en faveur d'un problème sérieux que  ne pas lire les titres sur la télé)

⁃               le caractère brutal de la chute de vision est le critère le plus important.

⁃               c'est le patient qui décide du caractère aigu de sa baisse de vision, qui n'est parfois que la prise de conscience brutale d'une baisse d'acuité pas si brutale que cela : tout ophtalmologiste vous racontera qu'il a déjà vu des patients en urgence pour une chute d'acuité visuelle brutale qui s'est révélée être … une cataracte évoluée  !

Les causes sont multiples  et parfois trompeuses. En faire le détail n'est pas l'objet de cette présentation (occlusion artérielle rétinienne, thrombose veineuse rétinienne ; ischémie aiguë de la tête du nerf optique, hémianopsie non manifeste qui intéresse la macula, hémorragie vitréenne massive, trou maculaire, hémorragie maculaire, œdème maculaire, décollement rétinien massif,,..)

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique urgent face à une baisse d'acuité visuelle aiguë ?

Peu importent les autres données de l'examen ... devant l'allégation par le patient ou la mise en évidence d'une baisse d'acuité visuelle importante et brutale (surtout si elle est unilatérale), mieux vaut orienter le patient vers l'ophtalmologiste.

=> Face à des troubles visuels inhabituels

La perception  récente et brutale de gros corps flottants  mérite un contrôle ophtalmologique du FO.Ils peuvent par exemple chez un diabétique être en rapport avec une hémorragie du vitré.

La perception d'éclairs suivie de l'apparition de corps flottants signe la constitution d'un décollement postérieur du vitré. La pratique d'un examen de la périphérie rétinienne est conseillée dans les jours qui suivent.

Le décollement rétinien se manifeste par l'apparition d'une sensation de rideau noir progressivement croissant.  Il succède parfois à une symptomatologie de décollement postérieur du vitré. L'orientation vers un ophtalologiste s'impose en urgence.

L'examen clinique dans le cadre d'une diplopie brutale est difficile. Une consultation ophtalmologique  est nécessaire pour faire la différence entre une décompensation d'hétérophorie et une paralysie oculomotrice qui nécessitera la réalisation d'un bilan étiologique.

La perception récente de sensations de déformations des lignes (métamophopsies) indique l'existence d'un oedème rétinien maculaire.  La cause la plus fréquente est l'existence d'une dégénérescence maculaire exsudative. Un examen ophtalmologique en urgence s'impose.

Dans tous les cas décrits ci-dessus, votre examen clinique sera très peu contributif.

La migraine ophtalmique  peut se réduire à un seul trouble visuel  dont les caractères ci-après sont absolument caractérisques : extensif à partir de la périphérie,  lumineux et scintillant  et évoluant vers un scotome. C'est un diagnostic d'interrogatoire pur. L'avis de l'ophtalmologiste n'est pas nécessaire.

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique face à un trouble visuel inhabituel ?

Une diplopie brutale, la perception brutale de gros corps flottants,la perception d'éclairs suivis de points noirs, la perception d'un voile noir extensif, la perception de déformations des lignes requièrent un examen ophtalmologique.

=> Face à une photophobie douloureuse aiguë

Un patient qui se présente en état de prostration douloureuse, qui fuit la lumière qui n'est pas capable d'ouvrir l’œil pour se laisser examiner (blépharospasme) a toutes les chances de poser un problème cornéen.

Pour mener un examen macroscopique pertinent, il faut disposer :

⁃               d'une source d'éclairage (otoscope par exemple) et penser à observer sous différents angles, en particulier en éclairage rasant +++, et comparer les deux yeux

⁃               d'unidoses d'anesthésiques local : tétracaine,

⁃               d'unidoses de fluorescéine

Comment examiner une cornée ?

On pratique une anesthésie cornéenne par une ou deux gouttes de tétracaine. L'effet est « miraculeux » !

On peut d'abord examiner la cornée en l'éclairant sous différentes incidences (dont un éclairage rasant).

On peut utiliser une instillation de fluorescéine en collyre qui permettra de voir les grandes ulcérations (et seulement celles là ).

Le contexte (donc l'interrogatoire) est important :

⁃               traumatisme direct et conscient: coup d'ongle , etc... penser à l'ulcère de cornée. S'il est vaste, il apparaîtra après instillation de fluo et en éclairage.

⁃               pratique de la soudure  et atteinte bilatérale: coup d'arc (kératite épithéliale). Les pros connaissent cette pathologie. Les néophytes amateurs ne pensent pas toujours à dire qu'ils ont soudé et n'établissent pas obligatoirement le rapprochement, car les symptômes apparaissent 6h après l'exposition  (comme pour les coups de soleil). Seul le contexte peut vous aider. L'examen à l'oeil nu ne décèlera rien. Si vous pensez à un coup d'arc, prévenez le patient que la douleur s'estompera en 24h. Au delà, il faut remettre en cause le diagnostic.

⁃               Enfin si un patient manuel vous annonce un coup d'arc sur un seul œil,  méfiez vous et pensez à une autre cause, en particulier un corps étranger cornéen.

⁃               Enfin sachez que le coup d'arc n'atteint pas toujours le soudeur mais parfois un voisin qui travaillait à proximité sans protection.

⁃               travail manuel comprenant perçage ou meulage : corps étranger cornéen. Attention, souvent la projection a été indolore et est passé inaperçu. Les signes apparaissent fréquemment après un intervalle libre est24 ou 48 h. Vous pouvez enlever le corps étranger prudemment avec une pince seulement si vous être certain de l'ôter entièrement.

⁃               port de lentilles de contact :rechercher un abcès cornéen  en éclairant la cornée: vous le verrez sous la forme d'un point blanc. S'il s'agit d'un blessure minime, vous ne verrez rien.

⁃               pensez enfin à regarder le bord des paupières : une paupière retournée (entropion) ou un cil frottant peuvent être très douloureux.

⁃               en l'absence de contexte et si on ne voit rien, il faut savoir retourner la paupière supérieure et on aura parfois la bonne surprise de découvrir un corps étranger collé sous la paupière. Il suffit alors de l'enlever en frottant avec l'ongle du pouce. Cela est indolore sous tétracaine.

⁃               Ensuite il faut faire attendre le patient  en salle d'attente 10mn que la tétracaine ait cessé son effet avant de laisser partir le patient.

Un cas particulier :

⁃               Devant un tableau de photophobie douloureuse survenant au réveil,  il faut évoquer une kératalgie récidivante. Le diagnostic est quasicertain si le patient questionné dans ce sens vous révèle avoir été victime d'un ulcère de cornée quelques mois auparavant, ou mieux encore vous dit qu'il a déjà vécu un ou plusieurs épisodes identiques. Il s'agit d'une ulcération cornéenne qui a cicatrisé mais qui se rouvre périodiquement.

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique  face à une photophobie douloureuse aiguë ?

Une photophobie douloureuse aiguë relève à priori d'une atteinte cornéenne.

Si on n'a pas identifié la cause ou si on ne peut la traiter, il faut orienter le patient vers l'ophtalmologiste. L'examen au biomicroscope mettra en évidence les lésions cornéennes responsables de la photophobie.

=> Face à une hémorragie sous-conjonctivale 

Elle ne pose pas de problème diagnostique ni thérapeutique.

Même dans le cas où elle revêt un aspect impressionnant : chémosis hémorragique, elle est bénigne.

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique  face à une hémorragie sous-conjonctivale ?

Une hémorragie sous-conjonctivale ne nécessite un avis ophtalmologique que dans le cas où existe la notion d'un traumatisme.

=> Face à une rougeur aiguë bilatérale

Les injections bilatérales  aiguës sans signe fonctionnel associé sont en règle générale bénignes.

⁃               Conjonctivites infectieuses (le plus souvent virales) : rougeur diffuse, sensation de sable dans les yeux, larmoiement, sécrétions surtout au réveil  pas de trouble visuel, pas de photophobie :

⁃               Conjonctivites allergiques : le symptôme majeur est le prurit ; parfois la conjonctive est tellement oedèmateuse dans les allergies brutales qu'on peut voir un chémosis. C'est toujours impressionnant mais jamais grave.

Devant une rougeur aiguë brutale sans photophobie , on peut en plus du traitement supposé de la cause sans crainte utiliser un traitement corticoïde local de durée brève qui aura un effet spectaculaire sur les symptômes  qu'il s'agisse d'une conjonctivite infectieuse ou d'une conjonctivite allergique.

⁃               Si le tableau est celui d'une conjonctivite aiguë bilatérale avec photophobie en plus, il s'agit sûrement d'une kératoconjonctivite virale  (une kératoconjonctivite aigue virale bilatérale, c'est le tableau d'un coup d'arc sans la notion de soudure!) Le signe cornéen de la photophobie ne permet pas que l'on prescrive un corticoïde sans examen cornéen microscopique.

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique face à une rougeur oculaire aiguë des deux yeux?

Un œil rouge bilatéral aigu est en général bénin.

En cas de photophobie, il est conseillé de confier le patient à l'ophtalmologiste pour vérifier la cornée.

=> Face à un œil rouge aigu unilatéral...

Parfois, les signes associés macroscopiques orientent le diagnostic :

=> une photophobie associée oriente vers une cause cornéenne : ulcération, corps étranger cornéen ou sous palpébral frottant sur la cornée, abcès cornéen, herpes cornéen.

=> une rougeur localisée à un secteur du globe oculaire peut relever d'une épisclérite immunoallergique, d'un corps étranger ou d'un abcès limbique

=> une chute d'acuité visuelle et une douleur associées orientent vers un glaucome aigu (semi-mydriase peu réactive) ou une iridocyclite aiguë (pupille en myosis ou irrégulière et peu réactive).

Souvent,  les signes permettant d'orienter vers un diagnostic ne sont pas visibles à l'oeil nu.

Il ne faut pas utiliser de corticoïde localement sans diagnostic de certitude car on peut retarder le diagnostic (corps étranger cornéen par exemple), masquer une complication (dans une iridocyclite par exemple), ou provoquer une aggravation (dans un herpes par exemple).

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique  face à une rougeur oculaire unilatérale ?

Devant un œil rouge aigu unilatéral, il faut redouter la possibilité d'une pathologie urgente.

Si un œil rouge unilatéral s'accompagne d'une photophobie, d'une baisse d'acuité visuelle, d'une douleur, ou encore s'il n'évolue pas favorablement  24 ou 48 h après institution d'un traitement symptomatique, il faut orienter le patient vers un ophtalmologiste.

=> Face à une douleur oculaire ou périoculaire brutale

Une douleur oculaire peut être urgente :

⁃               par son intensité : celle-ci n'est pas toujours  synonyme de gravité (ex : la photophobie très douloureuse du coup d'arc) mais impose de poser un diagnostic et soulager rapidement le patient. Les douleurs trigéminales telles les algies vasculaires de la face ont la particularité d'évoluer par crises violentes qui encadrent des périodes d'accalmie complète.

⁃               par la pathologie que l'on redoute en raison de ses conséquences : hypertonie oculaire aiguë, iridocyclite aiguë

Dans ces deux situations, le recours à l'ophtalmologiste se décide facilement.

Mais une douleur oculaire ou périoculaire peut avoir un caractère moins intense et ne pas être accompagnée de signes spectaculaires. Quand faut-il s'inquiéter d'une douleur orbitaire  ou oculaire et considérer qu'elle est une urgence ophtalmologique ?

Il faut s'inquiéter d'une douleur oculaire  :

⁃               si elle s'accompagne d'un brouillard visuel. Il faut demander si le patient perçoit un halo autour des lumières ; cela indique un œdème cornéen. Un brouillard visuel douloureux évoque une hypertonie oculaire subaiguë ( glaucome subaigu ou uvéite hypertensive). Les hypertonies subaiguës risquent d'être négligées, alors qu'elles font courir un grand risque au nerf optique.

⁃               si elle survient après une chirurgie de l'oeil sur globe ouvert : elle peut être la première manifestation d'une infection endoculaire (endophtalmie)

⁃               si elle s'accompagne d'un ptosis ou d'une diplopie : elle peut annoncer un problème vasculaire grave telle une dissection carotidienne : « un CBH douloureux est une dissection carotidienne jusqu'à preuve du contraire ».

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique  urgent?

Face à une douleur oculaire brutale, s'il existe un brouillard visuel, après une chirurgie récente de l'oeil, si elle s'accompagne d'un ptosis ou d'une diplopie, il faut demander un avis ophtalmologique.

=> Face à un risque de mauvaise

occlusion palpébrale

Certaines pathologies sont susceptibles d’entraîner une altération oculaire, par exposition anormale de la cornée, en raison d'une mauvaise couverture palpébrale.

La paralysie faciale périphérique :

Le traitement consiste à protéger la cornée par l'instillation de gels visqueux le jour et pommade protectrice la nuit.

L'exophtalmie aiguë : elle peut être responsable du même problème.

Tout processus limitant l'occlusion (ex : chémosis majeur)  peut également être en cause

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique ?

Ce qui fait l'urgence, c'est l'importance de l'exposition cornéenne. Il faut orienter en urgence vers l'ophtalmologiste si une partie de la cornée reste visible à l'occlusion ou s'il existe une gêne fonctionnelle importante ou une rougeur oculaire associée.

=> Face à une inflammation aiguë d'une paupière ou des annexes

Le chalazion est l'inflammation aiguë d'une glande de meibomius dont le canal d'excrétion est bouché .  La guérison spontanée est la règle. On calme l'inflammation satellite par une pommade corticoide.

Quand le chalazion est très volumineux, l'ophtalmologiste peut accélérer la guérison en pratiquant une incision-évacuation du chalazion.

Mais ce n'est jamais véritablement une urgence.

inciser et évacuer les chalazions volumineux pour accélérer la guérison.

L' orgelet est un abcès d'une glande qui se manifeste par un point blanc au niveau du bord libre. Il se traite par une pommade antibiotique et corticoïde. Le recours à l'ophtalmologiste ne s'impose pas en dehors parfois de la nécessité de calmer une inquiétude.

La dacryocystite aigue est un abcès du sac lacrymal. Il existe un gonflement très douloureux avec parfois expression de pus à la pression du sac lacrymal. Elle se traite par antibiothérapie anti staphylococcique et incision.

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique urgent?

Le chalazion et l'orgelet ne nécessitent pas le recours systématique à l'ophtalmologiste. La dacryocystite aiguë mérite cette orientation.

=> Face à un zona ophtalmique

Ne comptez pas sur votre examen macroscopique pour visualiser une atteinte cornéenne légère.

Alors, faut-il consulter systématiquement?

Si les lésions sont circonscrites à la paupière, que l'oeil n'est pas rouge et qu'il n'existe aucune gêne fonctionnelle, ni sensorielle l'examen ophtalmologique n'est pas indispensable.

Toutefois, même en l'absence d'atteinte oculaire initiale, il faut toujours prévenir le patient que peuvent survenir vers le 8ème jour alors que les lésions cutanées semblent stables, une rougeur et un trouble visuel.

La survenue différée de ces symptômes  impose absolument un contrôle ophtalmologique à la recherche d'une uvéite zostérienne.

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique urgent?

Il faut adresser un zona ophtalmique précocement dans le cas où une symptomatologie oculaire existe et surtout secondairement (vers le 8ème jour) si une symptomatologie anormale se développe.

=> Face à un traumatisme oculaire

Si l'on excepte les traumatismes absolument bénins et la projection d'un corps étranger non métallique qu'on a pu retirer de suite, il faut demander un avis ophtalmologique.

Il faut se méfier particulièrement des situations où le sujet manipulait des outils qui ont pu projeter des éléments perforants de petite taille (typiquement marteau sur burin).Le patient peut après sa plainte initiale et un traitement local symptomatique considérer que tout est rentré dans l'ordre.  Dans les jours qui suivent s'organise une oxydation du corps étranger sur la cornée puis un abcès cornéen. Surtout et de façon bien plus grave, la pénétration d'un corps étranger métallique oxydable peut détruire secondairement la rétine.

Quand faut-il requérir un avis ophtalmologique ?

Non seulement tout traumatisme oculaire doit faire l'objet d'un examen ophtalmologique mais aussi toute situation ayant pu provoquer la projection d'un copeau métallique perforant.

Conclusion :

Les situations urgentes en ophtalmologie sont souvent redoutées en raison de la difficulté, sans matériel adapté, de poser un diagnostic de certitude.

Pratiquer systématiquement un examen clinique macroscopique et connaître les signes de gravité favorisent les prises de décisions pertinentes et l'abord serein de ces situations.

Patrick Picque

Médecin ophtamologiste, Tourcoing

docteurpicque@orange.fr