PRISE EN CHARGE DES SPONDYLARTHRITES EN 2014

 

Les tableaux classiques de la spondylarthrite ankylosante et des arthrites réactionnelles sont bien connus et seront rappelés en début d’exposé ainsi qu’un rappel physiopathogénique. Tout l’enjeu actuel de la prise en charge des spondylarthrites est d’aboutir à un diagnostic plus précoce et d’adapter le traitement à la forme clinique.

En effet, dans plus la moitié des cas le délai diagnostique est supérieur à cinq ans après l’apparition des premiers symptômes. L’évolution des critères de classification et l’utilisation de l’IRM permettent un diagnostic plus précoce (1). A l’inverse, dans les formes purement douloureuses le challenge sera de ne pas confondre un contexte fibromyalgique et une forme non radiologique de spondylarthrite, en particulier chez la femme. Ce challenge est d’autant plus difficile que le degré de concordance de lecture des radiographies et des IRM se révèle modéré (cohorte DESIR des patients rachialgiques ayant possiblement une spondylarthrite). Il est essentiel de mettre en exergue cette difficulté diagnostique au stade précoce et avoir conscience des risques d’un diagnostic erroné(2). Il faut véritablement prendre en compte la forme phénotypique avec la spondylarthrite axiale radiographique et non radiographique, périphérique érosive ou non, périphérique enthésitique à laquelle il convient d’ajouter les éventuelles manifestations extra-articulaires (psoriasis, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, uvéite antérieure). Cela fait l’objet récent de nouveaux classements sémantiques et nosologiques (3).

Il est donc important d’en faire le diagnostic précocément même s’il n’existe pas à ce jour de réelle fenêtre d’opportunité thérapeutique démontrée comme c’est le cas avec la polyarthrite rhumatoïde. Néanmoins, nous pouvons constater en pratique que la prise en charge globale et adaptée apporte un bénéfice indiscutable sur la qualité de vie et la douleur.

En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique, nous nous appuierons essentiellement sur les dernières recommandations de la Société Française de Rhumatologie en 2013. Les antiinflammatoires gardent leur place surtout en première intention. Cependant, en cas de nécessité d’une prise continue ou prolongée, il faut trouver une alternative afin de réduire le risque iatrogène d’une prise au long cours. A l’heure actuelle, il n’y a pas d’intérêt formellement avéré pour un traitement de fond conventionnel (Méthotrexate, Léflunomide et Salazopyrine) sauf éventuellement pour les formes périphériques réfractaires au traitement symptomatique. En ce qui concerne les biothérapies, sont utilisés les antiTNFa. L’indication des antiTNFa est fondée essentiellement sur les critères suivants :

-        BASDAI/ASDAS pour les formes axiales,

-        Le nombre d’articulations gonflées et douloureuses pour les formes périphériques avec échec à au moins DMARD,

-        Une douleur supérieure à 5 sur l’EVA avec des signes objectifs d’enthèsite pour les formes enthésitiques.

Tout cela pondéré par l’avis de l’expert avec l’intérêt de la prise en compte des atteintes extra-articulaires comme l’uvéite, les atteintes cutanées, les maladies inflammatoires du tube digestif et la composante du vécu et de la douleur dans sa globalité.

Enfin, nous rappellerons les grandes lignes d’utilisation des antiTNFa et de leur surveillance (4). Il n’y a pas à ce jour d’argument pour une utilisation en pratique clinique d’une biothérapie non antiTNFa.

 

1 : Rudwaleit M et coll. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis : do we need new criteria ? Arthritis Rheum 2005 ; 52 : 1000-8.

2 : Berthelot JM. Diagnostics erronés de spondylarthrites debutantes : quels risques ? Rev. Rhumatisme 2013 ; 30 : 430-32.

3 : Claudepierre P. Spondylarthrite ankylosante, spondylarthropathies, spondylarthrite(s) ou spondyloarthrites : de quoi parlons-nous ou comment mieux se comprendre ? Rev Rhumatisme 2012 ; 79 : 377-78.

4 : Goëb V.  Conseils d’utilisation des traitements anti-TNF et recommandations nationales de bonne pratique labellisées par la Haute Autorité de santé française. Rev. Rhumatisme 2013 ; 80 : 459-66