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La contraception
L’année 2013 a été riche en évènements dans le domaine de la contraception.
Battage médiatique autour des pilules de 3ème et 4ème génération dont le risque thromboembolique veineux est supérieur à celui des pilules de 1ère et 2ème génération (fait connu depuis longtemps). Dérembousement de ces pilules.
Retrait de Diane 35 (en France seulement), puis remise sur le marché (à la demande de l’agence européenne du médicament)
Montée de la demande de DIU (en particulier chez les nullipares)
Il ne s’agit pas d’avancées médicales, mais de faits de société..
Comment choisir une contraception ?
LA règle absolue : c’est la patiente qui choisit.
Chaque situation est particulière.
Le but de la contraception est d’éviter une grossesse non désirée : une adhésion parfaite de la femme au choix est donc absolument nécessaire.
Le médecin explique et l’aide à choisir. Pour ce faire il faut savoir expliquer en termes simples et compréhensibles les avantages ET les inconvénients de chaque méthode. Toute contraception a ses inconvénients. L’absence de contraception aussi.
Exemple d’aide au choix :
Une jeune femme de 22 ans, fumeuse, nullipare, sous contraceptif de 3ème génération vient se renseigner pour un DIU. Les messages à faire passer pourraient être :
• Si elle est bien avec sa pilule, il n’est pas nécessaire de changer (les accidents thromboemboliques veineux -phlébites et embolie pulmonaires- ne sont pas beaucoup plus fréquents et surviennent surtout la 1ère année).
• « Le tabac tue, pas la pilule ». Prendre la pilule (à son âge) n’aggrave pas les dangers du tabac. Arrêter la pilule pour cause de tabac expose surtout à un risque de grossesse non désirée.
• Si elle arrête la pilule, elle en perd les avantages (règles moins douloureuses, moins abondantes, plus régulières, éventuellement l’amélioration de l’acné..)
• Avantage du DIU : pas d’oubli, excellente efficacité contraceptive, efficacité prolongée.
• Précaution pour le DIU : vie sexuelle stable, nécessité de consulter au moindre problème.
• La pose peut s’avérer difficile et douloureuse (voire parfois impossible), risque d’expulsion (moindre avec une forme « Short », donc au cuivre) (il n’existe pas de Mirena « short »)
Le résumé qui suit se contente d’insister sur des points importants et ne vise en aucun cas à l’exhaustivité concernant les contre-indications majeures qui sont sensées être connues de chacun (et qu’on peut retrouver dans Vidal, Dorosz, BCB ou autre)
1) Contraception Œstro-progestative
• Adolescente : le premier choix reste la pilule.
• Les pilules de 2ème génération dosée à 30-40 µg d’EE sont les pilules de premier choix «à priori» (Adépal, Minidril, Trinordiol)
• L’alternative «pilule ou tabac il faut choisir» est scientifiquement non fondée. Le tabac est seul responsable de la sur-mortalité et de la sur-morbidité. La contraception œstro-progestative n’aggrave pas le sur-risque dû au tabac ; sauf chez la femme de plus de 35 ans qui fume plus de 15 cigarettes par jour, à qui il est conseillé de proposer un DIU.
• Les pilules de 3ème génération (Gestodène et Désogestrel) ou à base de Drospirénone (Jasmine, Jasminelle, Yaz etc..) entrainent plus d’accident thromboemboliques et ne sont donc pas un premier choix.
• La pilule a de nombreux effets bénéfiques souvent oubliés : régularisation du cycle, douleurs de règles atténuées, diminution du risque de cancer de l’ovaire et de l’endomètre, du colon..
• La prise de poids est rarement (jamais ?) due à la pilule (mais à la dégradation des habitudes alimentaires) : ne pas oublier pour autant de proposer un DIU à une patiente qui est persuadée du contraire (il est possible que la pilule augmente l’appétit chez certaines).
• D’une façon générale les contraceptions œstro-progestatives contribuent à une régularisation du cycle. Au contraire les contraceptions hormonales continues (sans placebo) et peu dosées favorisent une certaine anarchie du cycle (Nexplanon, Cérazette, Microval..)
• Faire baisser le risque cardio-vasculaire (en particulier chez la fumeuse) en prescrivant des pilules faiblement dosées (15-20 µg d’Ethinyl-Estradiol) comme Leeloo ou micro-progestatives comme Cérazette, ne repose sur AUCUNE étude validée. Par contre ces prescriptions exposent à des effets indésirables (dont des grossesses non désirées,mais également des mastopathies et spotting par freination insuffisante de l’axe hypothalamo-hypophysaire)
• Le coût des pilules est à prendre en compte - surtout chez les jeunes femmes. Les grossesses non désirées dues à un arrêt de contraception pour raison financières ne sont pas un mythe.
• Attention aux gastro-entérites !! Même sans vomissement, un trouble de l'absorption est probablement en cause. Les grossesses non désirées ne sont pas rares..
• La dose de progestatif n’est pas comparable d’un progestatif à l’autre.
Diane 35 (et ses génériques)
C’est un traitement efficace de l’acné dont l’efficacité contraceptive ne fait pas de doute.
Le document de l’ANSM de remise sur le marché spécifie :
• il est nécessaire d’avoir essayé un autre traitement anti-acnéique (local ou par voie générale) avant de prescrire Diane
• l’effet contraceptif (maintenant reconnu par l’ANSM) implique de ne pas associer une autre contraception..
La Drospirénone (Jasmine,Jasminelle, Yaz etc..)
C’est un dérivé de l’Aldactone (diurétique) qui donc ne favorise pas une perte de poids (contrairement à ce que pensaient certaines patientes) : intérêt limité (et coûteux) dans les œdèmes cycliques.
Pilules de 3ème génération
Le seul avantage clinique démontré des pilules de 3ème génération (sur les 2ème) concerne l’acné (ne réduit pas le risque cardio-vasculaire, ni le risque de prise de poids).
Patch (Evra) et anneau (Nuvaring)
• ce sont des équivalents des pilules de 3ème génération (même niveau de risque thromboembolique).
• avantage pour celles qui oublient facilement leur pilule
• inconvénient : leur coût (environ 15 € par mois)
• Faire baisser le risque cardio-vasculaire (en particulier chez la fumeuse) en prescrivant une pilule faiblement dosées (15-20 µg d’Ethinyl-Estradiol) comme Leeloo ou micro-progestatives comme Cérazette, ne repose sur AUCUNE étude validée. Par contre ces prescriptions exposent à des effets indésirables (dont des grossesses non désirées, mais également des mastopathies et spotting par freination insuffisante de l’axe hypothalamo-hypophysaire)
• Les études ont montré une baisse des accidents thromboemboliques quand la dose d’Ethinyl-Estradiol est inférieure à 50 µg . Mais rien n’a été démontré pour ce qui est des doses inférieures à 30-40.
• Les pilules très faiblement dosées exposent à un risque plus élevé de grossesse non désirée.
• en cas de mauvaise tolérance d’une pilule faiblement dosée, une contraception plus dosée (les anciennes minidosées comme Minidril ou Adépal) voire normodosée (il n’en existe plus qu’une : Stédiril) doit être proposée.
Contre-indications des œstro-progestatifs (quelques remarques) :
• Les varices et phlébites superficielles ne sont pas une contre-indication aux œstro-progestatifs.
• Il faut rechercher les accidents thromboemboliques dans la famille (phlébites ou embolie pulmonaire) chez la mère ou la grand-mère.
• Une HTA gravidique (non persistante) n’est pas une contre-indication aux œstro-progestatifs.
• Ne sont PAS des contre-indications, sauf s’ils sont associés entre eux :
• Tabac > 15 cigarettes / jour
• âge > 35 ans
• Obésité
• Diabète sans complication
• Migraine sans aura (il faudra cependant changer de mode de contraception si les migraines augmentent) : c’est une (rare) bonne indication pour une pilule faiblement dosée en œstrogènes ou à l’œstrogène naturel (Qlaira ou Zoély)
• Restent des contre-indications formelles :
• antécédent de migraine avec signes neurologiques focaux.
• HTA en cours même équilibrée.
• Diabète avec complication (rétinopathie, néphropathie, neuropathie..)
• Et, bien entendu, les contre-indications classiques (voir Dorosz et Vidal)
• Attention aux interactions avec les inducteurs enzymatiques !
• Ne pas oublier d’arrêter une pilule œstro-progestative lors d’une immobilisation (plâtre) et la remplacer par une micro-pilule progestative
• Ne prescrire que Cérazette -non remboursée- qui a une tolérance de retard de 12 heures, au lieu de 3 heures pour Microval (remboursée).
• Ce ne sont pas des contraceptions de première intention et elles ne doivent être prescrite qu’en cas de contre-indication à une contraception œstro-progestative (antécédent d’accident thromboembolique, HTA, allaitement). Les effets indésirables sont assez fréquents car les cycles (et donc saignements) sont mal contrôlés : aménorrhée pouvant faire craindre une grossesse (assez stressant pour la patiente) ou au contraire saignements fréquents et imprévisibles. Les pilules micro-progestatives sont à éviter chez les femmes ayant des manifestations d’hyperœstrogénie relative : dystrophie ovarienne, mastodynie, mastopathie bénigne, hyperplasie de l’endomètre, fibromes utérins.
• Rappel important : le risque de GEU est augmenté (par diminution de la mobilité tubaire).
• Peu utilisés en France faute d’AMM (mais beaucoup plus dans d’autres pays). Il s’agit essentiellement du Lutéran 10 et du Lutényl à raison de 1 comprimé par jour 21 jours sur 28 (d’autres posologies sont possibles). Le risque d’oubli a moins de conséquence, l’efficacité est excellente. L’inconvénient majeur est une (possible) augmentation de l’appétit entrainant une prise de poids (moindre qu’avec les anciens progestatifs comme l’Orgamétril). Autre effet intéressant : une diminution importante de l’abondance des règles avec maintien de la régularité du cycle, ainsi qu’une indication dans l’endométriose. Classiquement utilisés en préménopause. Y penser également en cas de contre-indication à un œstro-progestatif, quand les autres solutions (Nexplanon, Cérazette, DIU) posent problème (ça arrive..)
• Contrairement aux Progestatifs Microdosé (Cérazette), en préménopause, les Progestatifs Macrodosés améliorent : syndrome prémenstruel, mastodynie, dysménorrhée, irrégularité menstruelle.
• L’acétate de cyprotérone (Androcur) a une réelle efficacité sur l’hirsutisme (et bien sûr, sur l’acné). Il est conseillé de l’associer avec un œstrogène naturel percutané (comme dans la ménopause) (par exemple Dermestril ou Œsclim 50) pris conjointement 21 jours sur 28
• Pour mémoire : Diane 35 = 2 mg d’acétate de cyprotérone; Androcur = 50 mg
• Efficacité maximale (pas d’oubli possible) mais mêmes remarques que pour Cérazette.
• Ce n’est officiellement pas une contraception de première intention.
• La prescription préalable de Cérazette ne permet absolument pas de prévoir la tolérance de Nexplanon concernant les saignements. Le mauvais contrôle du cycle est la cause principale de demande de retrait (le retrait n’est pas si difficile que ça, s’il n’a pas été posé trop profond)(voir sur internet : Retrait IMPLANON - Le Petit Journal du Geekologue de Campagne )
• Les saignements mal tolérés sous Nexplanon peuvent être contrôlés par :
• La prise d’Exacyl ou de Ponstyl (si le problème est ponctuel) (proposition OMS)
• L’adjonction de Cérazette pendant 1 ou 2 mois (pas d’AMM, bien sûr, pour ces «trucs de cuisine»)
Peu utilisé en France où il est réservé, de fait, à une population particulière (psy)
Dépo-Provera (1 injection tous les 3 mois) peut parfois servir (coût dérisoire, pas d’oubli, invisibilité, pas de retrait à faire contrairement à l’implant). Utilisation marginale.
Oublis de pilule : prévention
C’est un problème fréquent dont les conséquences peuvent être dramatiques. Quelques solutions possibles en prévention :
1. Eviter les produits à risque élevé : pilule trop peu dosée (très à la mode mais sans aucune preuve d’intérêt clinique pour les patientes..sauf les grossesses non désirées), et micro-pilule progestative (sauf nécessité)
2. Une contraceptions différente : DIU, Nexplanon, patch (Evra), anneau intra-vaginal (Nuvaring)
3. Donner une information sur la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule (si possible écrite, par exemple en l’imprimant sur l’ordonnance de la pilule)
4. Suggérer de prendre la pilule le matin (plutôt que le soir) :1) les automatismes du matin font que les médicaments pris le matin sont moins souvent oubliés, 2) en cas d’oubli à 8h on peut y penser à 9h à 10h etc.. (écart de prise limité), 3) la prise de la pilule n’est plus associée à l’activité sexuelle.
5. Prévoir une contraception d’urgence si la patiente pense que ça peut lui être utile (rappeler également que le DIU est une contraception d’urgence jusqu’à 5 jours )
6. Norlevo, le contraceptif d’urgence est aussi efficace que son concurrent plus coûteux (Ellaone) mais malgré tout pas extraordinaire (compter 25% d’échec) : plus tôt pris = plus efficace
• Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes
• L’efficacité du DIU n’est PAS diminuée par la prise d’AINS.
• Le DIU est une contraception d’urgence jusqu’à 5 jours.
• Le DIU DIMINUE le risque de GEU
• Des MG posent des DIU (avis aux amateurs..)
• Le DIU est sous-utilisé en France (par comparaison à d’autres pays).
Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes et les nullipares : mais attention au risque de stérilité tubaire par infection pelvienne. D’autant que le risque d’IST est plus élevé à cet âge, et que ces patientes consultent plus tardivement en cas de problème. (discussion avec la patiente et mise en garde)
Le DIU n’augmente pas par lui-même le risque de stérilité tubaire mais le risque de maladie inflammatoire pelvienne est avéré (surtout dans les 3 semaines qui suivent la pose) donc :
• Il faut dépister Chlamydiae par PCR avant la pose, chez les femmes à risque -femmes jeunes, partenaires multiples-, (sur prélèvement ou par 1er jet urinaire).
• Rechercher une infection génitale haute récente.
• Asepsie rigoureuse lors de la pose.
• La prescription concomitante d’un antibiotique est sans intérêt (multiples études).
Le DIU DIMINUE le risque de GEU (10 fois moins de GEU qu’en l’absence de contraception).
DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ?
Efficacité identique, valables 5 ans officiellement (7 en réalité pour les DIU au cuivre)
• Cuivre : règles plus abondantes (et pas d’hormones : certaines femmes sont sensibles à cet argument)
• Mirena : règles moins abondantes (voire aménorrhée), coût plus élevé, possibilité d’effets indésirables hormonaux rares (prise de poids, acné, tension mammaire, kystes fonctionnels ovariens) (attention : calibre un peu supérieur, pas de forme « short », pas d’hystéromètre dans l’emballage)
Laisser la femme choisir..comme d’hab.
• Mirena = 125,37 € remboursables à 65 %
• stérilets au cuivre = 30,65 € remboursé à 65 %
• Nullipare : préférer un modèle « short » (moins d’expulsions) (
Immédiatement après une IVG ou suite à un accouchement : pose dans les 48 heures ou après 4 semaines.
Sinon, peut être inséré à tout moment du cycle en l'absence de grossesse.
Contre-indication peu nombreuses : infections bactériennes gynécologiques en cours, cavité utérine fortement déformée, saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l'endomètre. Mirena est à bannir en cas de cancer du sein.
Alternative de choix aux œstro-progestatifs : pour raisons médicales ou par difficulté d'observance.
Par une prémédication: (exemple de produits, pouvant être modifiée)
La veille au soir une BZD : Bromazépam ½ (à visée anxiolytique et myorelaxante)
2 heures avant la pose, un AINS : Naproxène 550 mg
Avant la pose de la pince de Pozzi : petite anesthésie locale du col : Xylocaïne 1% quelques cc avec une aiguille fine (type insuline)
Certains DIU sont plus faciles à poser (Gynelle 375)
Hystérométrie avec un hystéromètre jetable (inclus avec DIU au cuivre mais pas avec Mirena)
Il n'existe pas sur le plan réglementaire, de contraintes d'équipement spécifique pour le médecin qui pose les dispositifs intra-utérins.
Contrôle 4 à 6 semaines plus tard : vérifier l'absence de douleur (infection pelvienne) et l'absence d'expulsion
Expulsion plus fréquente chez les nullipares : 2 à 8 %; il est préférable d’utiliser un « short » chez une nullipare pour cette raison.
L’utilisation d’un DIU est possible sous anticoagulants.
Ne pas oublier de se protéger des infections sexuellement transmissibles
4) La contraception définitive
Un délai de 4 mois de réflexion est légalement obligatoire avant sa réalisation.
Toute femme majeure, tout homme majeur est en droit (légalement) de demander une contraception définitive.
Ligature de trompe, procédé Essure, Vasectomie..
Quelques remarques sur le suivi :
• Recommandation actuelles : tous les 5 ans
• Arrêter une pilule sous prétexte d’une légère ascension du taux de cholestérol est une erreur (balance bénéfice-risque négative à cause du risque de grossesse)
• L’ ascension du taux de cholestérol est le plus souvent en rapport avec une augmentation du HDL cholestérol (protecteur) : il peut être judicieux de demander directement une «exploration des anomalies lipidiques» pour éviter ce type d’écueil
• Une sérologie de la rubéole permet de vacciner les femmes non immunisées à une période où aucune grossesse n’est envisagée.
• Conclusion : ordonnance-type de suivi (suggestion) : glycémie + EAL + sérologie rubéole
Examen gynécologique :
• Il est proposé (et non imposé !) une fois par an.
• Il est motivé par l’existence d’une activité sexuelle et non en rapport avec la prise d’une contraception (sauf DIU)
Le Frottis de dépistage du cancer du col:
• Tous les 3 ans (si le précédent est normal) (sauf les 2 premiers : à un an d’intervalle)
• À partir de 25 ans +++ (plus tôt, la fréquence élevée d’anomalies TRANSITOIRES va être la source d’une surmédicalisation coûteuse et délétère dont un risque de conisations indues avec toutes les conséquences sur des grossesses futures)
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Ce qu’il faut retenir
• Les pilules de première intention sont les bonnes vielles pilules de 2ème génération dosées à 30-40 µg d’EE
• Le DIU peut être utilisé chez les adolescentes
• Pilule + Tabac = pas pire que Tabac tout seul (sauf chez les femmes > 35 ans fumant > 15 cigarettes / jour)
• Pilule moins dosée, ne veut pas dire moins d’effets indésirables (attention aux effets de mode)
• Les AINS ne sont pas contre-indiqués en cas de DIU
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Le risque de thrombose de la prise de pilule
Une étude cas-témoins rétrospective MEGA (Dutch Mega study) a été conduite aux Pays-Bas chez 1 524 sujets versus 1 760 témoins [7], Le risque relatif (RR) moyen de thrombose sous pilule est de 5, mais différent selon le progestatif associé :
– EE + lévonorgestrel (LNG) : 3,6 [3,7-4,6], – EE + gestodène (GSD) : 5,6,
– EE + désogestrel (DSG) : 7,3,
– EE + acétate de cyprotérone (CPA) : 6,8, – EE + drospirénone (DRSP) : 6,3.
L'AFSSAPS fait le point sur le risque de thrombose de la prise de pilule. C'est résumé en une phrase : pour 100 000 femmes par an, la grossesse génère 60 accidents thromboemboliques, les pilules à base de lévonorgestrel (2ème génération) environ 20 cas, les pilules à base de désogestrel ou de gestodène (3ème génération) ou à base de drospirénone (4ème génération) environ 40 cas et les femmes non utilisatrices de pilules 5 à 10 cas. Dans 1 à 2 % des cas, les accidents thromboemboliques veineux sont d'évolution fatale.
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Comprendre les générations de pilule
1. Les progestatifs de 1ère génération ont été obtenus à partir de la molécule de testostérone à laquelle on a fait subir deux modifications et dont le résultat est l’acquisition d’un fort pouvoir progestatif, d’une très forte diminution de l’activité androgénique et d’une résistance à la dégradation hépatique. Cependant, des effets secondaires persistent, notamment des inconvénients métaboliques et un effet androgénique non nul.
2. Les progestatifs de 2ème génération sont des gonanes. Ils présentent beaucoup moins d’effets secondaires métaboliques ou androgéniques, d’autant plus que leur biodisponibilité de 100% permet d’en réduire les doses de façon très importante.
3. Les progestatifs de 3e génération ont une très forte affinité pour le récepteur de la progestérone et une plus faible affinité pour le récepteur des androgènes. Ils ont une activité anti-gonadotrope majeure, ayant permis de réduire encore la dose d’Ethinyl-Estradiol. De plus, ils ont un effet androgénique moindre.
4. Toutes les pilules œstro-progestatives actuelles sont des pilules combinées associant dans chaque comprimé de l’Ethinyl-Estradiol et un progestatif, à dose constante ou à dose variable d’où le terme de pilule monophasique (un seul dosage), biphasique ou triphasique.
5. Les autres voies d’administration des œstro-progestatifs sont la voie transdermique (patch, figure 2) et vaginale (anneau, figure 3), avec un dosage faible d’Ethinyl-Estradiol (respectivement 20 et 30 μg) associé à un progestatif de 3ème génération.
Contraception : génération désenchantée ? 1
1) Contraception Œstro-progestative 2
Premier choix 2
Diane 35 (et ses génériques) 2
La Drospirénone (Jasmine,Jasminelle, Yaz etc..) 3
Pilules de 3ème génération 3
Patch (Evra) et anneau (Nuvaring) 3
Pilules faiblement dosées. 3
Contre-indications des œstro-progestatifs (quelques remarques) : 3
2) Contraception Progestative 4
Progestatifs Microdosés 4
Progestatifs Macrodosés. 4
Nexplanon. 4
Contraceptif injectable 5
3) DIU 5
DIU au Cuivre ou Mirena (au Lévonorgestrel) ? 6
Quand le poser ? 6
Faciliter la pose 6
4) La contraception définitive 7
Quelques remarques sur le suivi : 7
Biologie : 7
Examen gynécologique : 7
Le Frottis de dépistage du cancer du col: 7
Ce qu’il faut retenir 8
Le risque de thrombose de la prise de pilule 8
Comprendre les générations de pilule 8
Indications et contre-indications des méthodes contraceptives vues par l’OMS : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.19_fre.pdf
• Mise à jour : http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_RHR_08.17_fre.pdf
Principales sources : HAS, AFSSAPS, ANSM, OMS, Dorosz, La Revue Prescrire, (principalement)
J’ai fait le choix volontaire de citer les noms de marque afin de faciliter la compréhension, (quand ils me semblent mieux connus et moins apte à induire des confusions que les DCI.