Céphalées et migraines chez l'enfant

Docteur, il a encore mal à la tête ! …

Docteur Jean-Christophe CUVELLIER

Service de Neuropédiatrie

Clinique de Pédiatrie, Hôpital Roger-Salengro

Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille

59037 Lille cedex, France

Avant l’âge de 15 ans, la prévalence des céphalées est comprise entre 54 et 58% et celle de la migraine entre 7.7 et 9.1%. Sur les quelques 200 étiologies recensées par la Classification Internationale des Céphalées (ICHD-3 bêta), 115 ont été rapportées chez l’enfant et l’adolescent. Si les céphalées primaires sont largement majoritaires, et le plus souvent bénignes, l’enjeu premier de la consultation est de dépister un processus expansif intracrânien. Dans l’idéal, il est souhaitable de parvenir au diagnostic étiologique seul garant d’un traitement adéquat. ceci est habituellement possible par les seuls anamnèse et examen clinique. Une part importante est consacrée à l’interrogatoire qui consistera à obtenir une description la plus détaillée possible des céphalées. La façon la plus commode est d’aborder les céphalées en fonction de leur évolution temporelle, qui permet également de suggérer les étiologies à envisager. Dirigée avec la patience et la méthode requises, la consultation pédiatrique pour céphalées permet de sélectionner les patients devant bénéficier d’une imagerie cérébrale et conduit au diagnostic dans la majorité des cas.

Les céphalées justifiant la réalisation d’une imagerie cérébrale sont les céphalées aiguës de l’hémorragie méningée et les céphalées chroniques progressives, c’est-à-dire qui s'aggravent en fréquence et/ou en intensité au cours du temps, qui font craindre un processus expansif intracrânien. Il est également licite de demander une imagerie sur la présence d’un ou plusieurs des critères suivants: modification récente du caractère des céphalées, troubles visuels, vomissements ou tout autre signe d’HTIC, anomalie de l'examen neurologique, signes endocriniens et/ou auxologiques d’apparition récente, âge inférieur à 4 ans, neurofibromatose.

Les céphalées primaires de l’enfant et de l’adolescent comprennent la migraine, les céphalées de type-tension, les céphalées trigémino-vasculaires et les céphalées chroniques quotidiennes. Dans la migraine sans aura, la céphalée, frontale et bilatérale, est plus courte que chez l’adulte. L’aura la plus fréquente est visuelle, mais sa typologie et son rapport temporel à la céphalée sont moins stéréotypés que chez l’adulte. Les céphalées de type-tension sont les plus fréquemment rencontrées en population générale mais aussi celles qui ont le moins de particularités pédiatriques. Elles sont associées à diverses comorbidités, au premier rang desquelles une comorbidité psychogène. La possibilité d’un continuum entre céphalées de type-tension et migraine n’est pas exclue. Les céphalées chroniques quotidiennes surviennent, par définition, au moins 15 jours par mois. Problème de santé publique, d’incidence croissante, elles sont dominées par la migraine chronique. Les deux principales comorbidités à rechercher sont l’abus d’antalgiques et les troubles psychopathologiques.

La prise en charge thérapeutique, dictée par l’analyse soigneuse des facteurs déclenchants, du retentissement fonctionnel, et des comorbidités somatiques et psychiatriques, est au mieux globale, dans une perspective multidisciplinaire bio-psycho-sociale. Peu d’étude contrôlées ont évalué l’efficacité des médicaments en dehors de la migraine.

Le traitement de la migraine chez l'enfant et l’adolescent comporte trois parties associant des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques. Il est conseillé de remettre une notice écrite reprenant ces informations données pendant la consultation. La première partie, outre une explication adéquate de ce qu’est la migraine, est centrée sur la réassurance de l’enfant et de ses parents - en expliquant au besoin qu’il n’existe pas de processus expansif intracrânien. Elle comporte aussi des conseils d’hygiène de vie et d’identification des facteurs déclenchant des accès, en vue de leur éviction. Un traitement préventif est proposé en cas d’échec et/ou d’indisponibilité des autres mesures, en privilégiant les thérapeutiques préventives non médicamenteuses, comme la relaxation et/ou le rétrocontrôle (biofeedback).

Le traitement de l’accès migraineux associe repos au calme et utilisation raisonnée et adéquate d’un médicament par intermittence. Parmi les médicaments de l’accès disponibles, seuls l’ibuprofène et le sumatriptan ont une efficacité bien établie par plusieurs études contrôlées chez l’enfant. Il est capital d’éduquer le patient à prendre le médicament de crise le plus rapidement possible à partir du début de l’accès, gage d’une efficacité optimale. Le respect d’une posologie correcte, supérieure aux posologies antalgiques habituelles, doit être souligné (au moins 10 mg/kg pour l’ibuprofène, 15-20 mg/kg pour le paracétamol). Parmi les triptans, c'est le sumatriptan en solution pour pulvérisation nasale (Imigrane^® Spray nasal 10 ou 20 mg) dont l'efficacité est la mieux établie. En France, c'est le seul triptan qui ait obtenu une AMM pédiatrique. Il peut être utilisé à partir de l'âge de 12 ans. Il est remarquablement toléré, l'effet indésirable le plus fréquent consistant en une perturbation transitoire du goût. Les autres triptans n’ont pas l'AMM avant 18 ans en France. Toutefois, l’efficacité du zolmitriptan, du rizatriptan et de l’almotriptan a été établie par plusieurs études et ils peuvent s’avérer précieux en cas d’échec et/ou de mauvaise tolérance des antimigraineux précédents. L’objectif du traitement de crise est, comme chez l’adulte, d’obtenir un soulagement à 2 heures. En conséquence, une seconde prise du médicament est conseillée à 2 heures en l’absence d’amélioration. L’information sur le traitement de l’accès est indissociable de la prévention de l’abus d’antalgiques: il est recommandé de ne pas dépasser 2 jours de prises d’antalgiques par semaine. Il semble que le paracétamol soit plus propice à induire des céphalées chroniques quotidiennes par abus d’antalgiques que les AINS, ce qui constitue une autre raison de proposer l’ibuprofène en première intention. En pratique, la stratégie thérapeutique doit être bien définie et simultanément individualisée, fondée sur les caractéristiques habituelles des accès migraineux chez l'enfant concerné, mais aussi sur les données théoriques. Les prescriptions feront l’objet d’une réévaluation régulière, avec l’obsession de la prévention de l’abus d’antalgiques.

Il paraît opportun de rappeler une étude publiée en 1996 dans laquelle Lewis et al avaient demandé à des enfants consultant pour céphalées, ainsi qu’à leurs parents, ce qu’ils attendaient de cette consultation (Headache 1996;36:224-230). Les 3 principaux souhaits étaient : détermination de l’étiologie des céphalées, soulagement et réassurance. Un autre souhait plus « régional » serait de pouvoir disposer dans le Nord des méthodes thérapeutiques actuelles, recommandées au niveau international, avant le XXIIème siècle !

 

Références

1      Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629-808

2      Cuvellier JC. Conduite à tenir devant des céphalées de l’enfant. Tout Prévoir 2011;420:28-31

3      Cuvellier JC. Comment je prends en charge une céphalée chez l'enfant. Pratique Neurologique – FMC 2015;6:197–206

4      Tourniaire B. Migraine de l’enfant : les bonnes pratiques. Douleur Analg 2010;23:14-20

5      Cuvellier JC. Céphalées et migraines de l'enfant. EMC Pediatr 2013;8(2):1–12 [Article 4-094-A-10].

6      Bonfert M, Straube A, Schroeder AS, Reilich P, Ebinger F, Heinen F. Primary headache in children and adolescents: update on pharmacotherapy of migraine and tension-type headache. Neuropediatrics 2013;44:3-19

7      Cuvellier JC. Céphalées chez l’enfant (hors céphalées récurrentes). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 8-0020, 2011