Y-A-T’ IL ENCORE UNE PLACE POUR LES AINS ?

Les anti-inflammatoires figurent parmi les classes thérapeutiques les plus prescrites, et demeurent incontournables dans la prise en charge de pathologies  auxquelles le médecin généraliste est quotidiennement confronté.

 Il s’agit toutefois de rester attentif,  lorsque l’on prescrit un AINS chez un patient 

• au contexte clinique actuel (est ce que l’AINS est bien indiqué ? y-a-t’il une alternative ?)

• au terrain du patient (est-t-il à risque de complication du traitement ?)

• aux traitements associés (y-a-t’il association médicamenteuse à risque ?)

et toujours garder le principe d’un traitement le plus court possible…

Quel AINS ?

Les AINS classiques sont à la fois inhibiteurs de la Cox 1 et de la Cox 2 dans des proportions variables, les coxibs sont essentiellement anti Cox 2. Les effets secondaires sont toutefois communs même s’il y a des variations selon le mécanisme d’action prédominant.

La fonction anti Cox 1 est plus pourvoyeuse d’effets secondaires digestifs,  la  fonction anti Cox 2 d’effets secondaires cardio-vasculaires, les deux diminuent la synthèse de prostaglandines  et contribuent à la baisse du débit de filtration glomérulaire.

*AINS « classiques » :   Pyrazolés : phénylbutazone

Salicylés (aspirine) et anthraniliques :   acide niflumique, acide méfénamique

                                                               Arylacétiques :   indométacine, étodolac, sulindac, diclofénac

Arylpropioniques :   ibuproféne, ketoproféne, naproxéne, nabumétone

                                                               Oxicams :    piroxicam, tenoxicam, méloxicam

                                                               Sulfoné:       nimésulide

*Coxibs :                            célécoxib, parécoxib, étoricoxib

Quelles indications?

                *Rhumatologiques:      rhumatismes inflammatoires chroniques

                                                               Arthrose

                                                               Arthrites microcristallines

                                                               Rachialgies, radiculalgies

                                                               Pathologies  abarticulaires

                                                               Rhumatologie et traumatologie sportive

                *Autres indications :     néonatologie (fermeture du canal artériel)

                                                               Dysménorrhée

                                                               Migraine

                                                               Coliques néphrétiques

                                                               Douleurs en stomatologie

                                                               Oncologie (algies des métastases osseuses +++)

Quels terrains  à risque ?

Antécédents digestifs :                 maladie ulcéreuse GD évolutive, ATCD récent d’UGD, ATCD de complications digestives sévères sous AINS:  CI

                                                                              Troubles digestifs sous AINS

                                                                              Crohn, RCH

                Terrain cardio-vasculaire :         HTA

                                                                              Insuffisance cardiaque, dysfonction VG

                                                                              AOMI

                                                                              AVC, AIT

                Insuffisance rénale :                     CI  si cl < 30ml/mn

                                                                              Prudence si  Insuffisance rénale modérée

                Insuffisance hépatique :             majore le risque rénal et hémorragique

                                                                              CI  si IHC sévére

                Asthme associé à une allergie à l’aspirine :  CI

Sujet âgé :                                         cumul fréquent de situations à risque

Infections évolutives :                  possibilité de masquage ou d’aggravation  de certaines infections

Grossesse :                                        CI coxibs

                                                               CI des AINS classiques au 3éme trimestre

Allaitement :                                    CI

Quelles associations à risque ?

                Autre AINS, Aspirine à dose anti-inflammatoire : CI

                AVK, NACO, antiagrégants plaquettaires, IRS : majoration du risque hémorragique

                IEC, ARA II, diurétiques : majoration du risque rénal

                CCT : majoration du risque digestif

IEC, ARA II, héparine, ciclosporine, tacrolimus, Bactrim, anti-aldostérone : risque hyperkaliémique

Quelles alternatives ?

                AINS à visée antalgique : Tous antalgiques

                En traitement court en rhumatologie :

Colchicine dans les arthrites micro-cristallines

                               Corticothérapie en cure courte

                En traitement prolongé :

Adaptation du traitement de fond dans les rhumatismes inflammatoires chroniques

Traitements de fond de l’arthrose ( ?)

Pour conclure :      Respecter indications et contre-indications

                                   Dose minimale efficace

                                   Traitement court

                        Et toujours informer le patient des risques du traitement…