Docteur Fanny VUOTTO

Infectiologue CH de Béthune – CHRU Lille

fvuotto@ch-bethune.fr, fanny.vuotto@chru-lille.fr

 

La tuberculose reste un problème de santé publique en France malgré un faible taux d‘incidence estimé à 7,5 pour 100 000 habitants en 2013, essentiellement déclarés en Guyane, Ile de France et Mayotte avec des particularités régionales en terme de population exposée (1).

ITL : un changement de politique et des outils diagnostiques supplémentaires

Depuis 2004, avec la régression de l’incidence de la tuberculose en dessous de 10/100 000, la France a décidé de traiter les ITL de l’enfant et de l’adulte immunodéprimé mais aussi les ITL datant de moins de 2 ans chez l’adulte. Le diagnostic n’est utile que si un traitement est envisagé : enquête autour d’un cas, migrant récemment arrivé d’une zone de forte endémie tuberculeuse, mise sous biothérapies ou surveillance de personnel soignant. Les recommandations de l’HAS de 2013 apportent de nombreuses précisions concernant la définition de l’ITL, les temps de contact et les modalités de suivi (2). La stratégie de dépistage par cercles de contact est toujours d’actualité Le diagnostic de l’ITL par l’IDR est parfois difficile dans une population vaccinée par le BCG, les IGRA peuvent être utiles pour certaines indications (3).

Tuberculose maladie : nouveaux outils diagnostic et nouvelles thérapeutiques liés à l’émergence des tuberculoses MDR et XDR

Le délai diagnostic de la tuberculose maladie en ville est particulièrement long (50 jours en moyenne) lorsque le patient n’est pas originaire d’un pays de forte endémie. La persistance de signes pulmonaires et/ou généraux  au-delà de 3 semaines malgré l’antibiothérapie doit alerter, même en l’absence des facteurs de risque dits « classiques ». 

En France en 2013, chez les nouveaux cas de tuberculoses, la proportion de la résistance à au moins un antituberculeux de première ligne est de 10,3% (7,2% à la Streptomycine, 5,7% à l’isoniazide et 2% à la rifampicine). Chez les malades déjà traités, la proportion de la résistance à au moins un antituberculeux de première ligne est de 38,1% (32,2% à l’isoniazide, 28,8% à la rifampicine et 32,2% à la streptomycine) et la proportion de tuberculose multirésistante était de 27,1% (4). La plupart des cas de tuberculose multi- et ultrarésistantes sont importés des pays de l'ex-Union soviétique (Géorgie, Tchétchénie, etc.).  Dans ce contexte, les tests moléculaires de diagnostic rapide de résistance sont maintenant réalisés (5), de nouvelles molécules ont été développées (diarylquinoléines, clofazimine) et d’anciennes remises au gout du jour au prix de traitements prolongés et de toxicités (6).

Que reste-t-il du BCG ?

La vaccination par le BCG n’est plus obligatoire depuis 2007 en dehors des nourrissons à risque. Il semble que cette politique de vaccination ciblée s’est à ce jour accompagnée de moins de cas de tuberculose de l’enfant qu’anticipé par les modèles mais reste dépendante de l’efficacité de l’enquête autour d’un cas (7). Des difficultés persistent, à la fois en raison de ruptures  d’approvisionnement régulières mais aussi de la réticence des praticiens moins entrainés.

 

Références

1. Aït Belghiti F, Antoine D. L’épidémiologie de la tuberculose en France en 2013. Bull Epidémiol Hebd. 2015;(9-10):164-71. http://www.invs.sante.fr/beh/2015/9-10/2015_9-10_3.html

2. HCSP octobre 2013. Actualisations des recommandations relatives aux enquêtes autour d’un cas. http://www.hcsp.fr

3. HAS juin 2015 Tests in vitro de dépistage de l’infection tuberculeuse latente par détection de production d’interféron gamma. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2042475/fr/tests-in-vitro-de-depistage-de-l-infection-tuberculeuse-latente-par-detection-de-production-d-interferon-gamma

4. CNR-MyRMA. Résistance aux antituberculeux en France en 2013. Bull Epidémiol Hebd. 2015;(9-10):172-4. http://www.invs.sante.fr/beh/2015/9-10/2015_9-10_4.html.

5. Steingart KR, Schiller I, Horne DJ, Pai M, Boehme CC, Dendukuri N. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 21;1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24448973

6. Pym AS, Diacon AH, Tang SJ(3), Conradie F, Danilovits M, Chuchottaworn C, Vasilyeva I, Andries K, Bakare N, De Marez T Haxaire-Theeuwes M, Lounis N, Meyvisch P, Van Baelen B, van Heeswijk RP(8), Dannemann B(9); TMC207-C209 Study Group. Bedaquiline in the treatment of multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis. Eur Respir J. 2016 Feb;47(2):564-74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26647431.

7. Guthmann JP, Fonteneau L, Lévy-Bruhl D. Mesure de la couverture vaccinale en France. Sources de données et données actuelles. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire ; 2012. 98 p. http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2012/Mesure-de-la-couverture-vaccinale-en-France#panel1.