Docteur Emmanuel BERNACHON

Maintien au domicile de la personne âgée

 

Dans la prise en charge du sujet à domicile, le but d’une filière gériatrique est d’organiser un parcours de santé pour la personne âgée.

Il existe un manque  de coordination entre les médecins de ville et l’Hôpital, les services d’un même Hôpital, l’Hôpital et les services à domicile, l’Hôpital et les établissements pour personnes âgées. Ce dysfonctionnement génère des ruptures dans le parcours de soins. La personne âgée est fragile, le soin chez le sujet âgé doit être considéré de manière globale et non limité à une spécialité médicale. Cela implique une coordination des acteurs médicaux et paramédicaux ainsi que les acteurs sociaux intervenant autour de la personne âgée connaissant une ou des problématiques de santé.

Donc, tous ces coordinateurs sont des acteurs autour d’un parcours de soins de la personne âgée.

A partir de l’exemple de la filière de Gériatrie et de l’autonomie du Groupe Hospitalier Seclin et Carvin, nous allons zoomer sur les différents services pouvant vous être utiles.

 

 

 

En premier lieu, le service de court séjour gériatrique est un service de Médecine gériatrique permettant la prise en charge de patients âgés polypathologiques en perte d’autonomie présentant une décompensation aiguë. Le mode d’entrée principal est : soit en entrée directe ou passage par le service des Urgences.

Si décompensation aiguë, le sujet âgé passe par le plateau technique des Urgences.

Pour les entrées directes, un médecin gériatre est disponible dans notre structure chaque jour ouvrable (lundi au vendredi) de 9 h à 17 h permettant une prise en charge dans le service du patient ou d’orienter le médecin traitant.

 

Les services de Soins de suite et réadaptation (de leur ancien nom  «  Convalescence ») ont uniquement un objectif de rééducation ou de ré-automisation du patient tant sur le plan physique que psychologique et social. Ils permettent également de poursuivre la prise en charge médicale. L’entrée dans un service de Soins de suite s’effectue sur décision médicale du médecin du service. La sortie du patient de l’Hôpital est préparée en fonction de ses souhaits de vie et de son état de santé : retour au domicile, mise en place d’aides à domicile, entrée en institution…

 

Les unités cognitivo-comportementales : Ces structures permettent des entrées directement d’une EHPAD ou du domicile de la personne pour réadaptation d’une thérapeutique et approche comportementale si les troubles du comportement deviennent problématiques et complexes à accompagner au quotidien.

Cette unité permet aussi un séjour de répit pour les familles dont le proche âgé présente des troubles cognitifs sévères afin de permettre aux aidants principaux un repos ou un répit.

 

Dans les services de spécialités d’organe : les médecins peuvent être aidés par un médecin gériatre accompagné de son équipe pluri disciplinaire formant l’équipe mobile de Gériatrie.

 

Dans les secteurs médico sociaux, il est possible d’organiser des répits par le biais des accueils de jour, le sujet âgé est pris en charge à son domicile par un ramassage collectif organisé par la structure. Il participe durant sa journée à diverses activités psycho comportementales, un repas le midi, est raccompagné le soir à son domicile. Ce type de prise en charge est payant.

Il existe également les hébergements temporaires qui apportent un répit aux familles pendant plusieurs jours et nuits.  Type d’hébergement également payant.

 

A côté de ces structures hospitalières, il existe pour les aidants, des structures de type « Maison des aidants » où une écoute, un soutien psychologique peuvent être dispensés aux familles des personnes âgées avec l’organisation d’activités en groupe ou individuel.

L’ensemble de ces structures rattaché à une filière gériatrique complète permet à côté des réseaux gérontologiques, de la MAIA, CLIC et des différents services de soins à domicile d’essayer d’optimiser la prise en charge de la personne âgée au domicile.

Docteur Valérie ROQUET

Quelle alternative à l’hospitalisation….

Il est toujours préférable pour une personne âgée qui fait face à la maladie ou à la perte d’autonomie de rester à domicile dans les meilleurs conditions autant  pour elle et pour sa famille. C’est pour cela que l’ARS a impulsé une organisation des services intervenant au domicile afin de constituer des recours à l’hospitalisation avec des missions selon une cadre d’intervention.

La plateforme de santé a pour mission principale de favoriser l'accès à la santé et aux soins pour tous, et d'améliorer la collaboration entre tous les acteurs de la santé et du social de territoire.

Elle vise à renforcer l'accompagnement des malades et de leurs proches, elle développe des actions de prévention et d'éducation à la santé, elle propose de soutenir les aidants. Pour cela, elle dispose d'une équipe médico-sociale et sanitaire (médecins, infirmières, coordonnateurs, secrétaires), qui agit en lien avec le médecin traitant et les établissements et services sociaux et médico-sociaux du territoire.

EOLLIS (Ensemble Organisons du Lien pour Lutter contre l’Isolement et promouvoir la Santé) est une plateforme exerçant de plus de 20 ans et qui assure l’accompagnement des personnes âgées , le soutien des familles et développe une politique cohérente de territoire visant le maintien à domicile en dehors de l’hospitalo-requérence.

1/Le Réseau de Santé Gériatrique de Territoire (RSGT) :

Il s’agit globalement de réaliser une coordination d’appui en vue du maintien ou du retour à domicile (après hospitalisation), d’une personne âgée de plus de 75 ans, présentant une fragilité médicale et/ou psychosociale la rendant à haut risque de dépendance physique et/ou psychique. Sont exclus les malades chroniques avec mono-pathologie, sans autre facteur de risque psychosocial qui relèvent d’autres dispositifs.

Le patient peut être signalé par les médecins traitants, les pharmaciens, les professionnels libéraux, les services sociaux, les centres hospitaliers, ou de l’entourage de la personne âgée. Suite à l’expertise gériatrique mené au domicile, un plan personnalisé de santé (PPS)  est réalisé par le binôme médecin gériatre / infirmier avec le médecin traitant.

Ses objectifs s’articulent en 2 axes :

  Dans le cadre d’un patient qui est sorti d’hospitalisation :

-     assurer la continuité de la prise en charge entre hôpital et ville

-     favoriser un retour à domicile durable et de qualité en accompagnant la personne âgée et son entourage à la reprise des repères du quotidien après le séjour hospitalier,

-     prévenir de la survenue d’évènement de santé défavorable incluant les ré hospitalisations évitables

Dans le cadre d’une expertise gériatrique à domicile d’un patient dont la fragilité s’accroit :

-     dépister les pathologies gériatriques en collaboration avec le médecin traitant

-     repérer entre autre les facteurs physiques, psychologiques, sociaux, cognitifs et environnementaux pouvant affecter la personne âgée fragile et compromettre sa sécurité au domicile

-     établir un diagnostic des besoins de la personne âgée et l’orienter si nécessaire et de manière ciblée vers la filière gériatrique de territoire

-     favoriser le maintien à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales

2/Le Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC):

Le CLIC aide pour le maintien à domicile des plus de 60 ans. IL est un dispositif de proximité, d’informations. Il favorise le travail en réseau avec l’objectif de répondre aux besoins,  de coordonner les intervenants du domicile afin d’améliorer la vie quotidienne des personnes âgées. Il s’adresse aux personnes âgées, à leur entourage, mais également aux professionnels,  élus et acteurs du territoire. Il dispose d’informations régulièrement actualisées, notamment en matière d’accès aux droits.

Les sollicitations peuvent concerner des sujets tels que, l’adaptation de son habitat face à la dépendance, l’organisation d’aides à domicile, les solutions de répits, les établissements (EHPAD, Foyer logement..) du secteur, les droits à la retraite, les loisirs adaptés …

 

3/Le Réseau de Soins Palliatifs (RSP) :

Il accompagnement  pour soulager la douleur, apaiser la souffrance physique, sauvegarder la dignité de la personne malade et soutenir son entourage. Il s’agit de réaliser une coordination d’appui en vue du maintien à domicile d’une personne malade dont l’état requiert des soins palliatifs et un accompagnement. Les soins palliatifs et l’accompagnement concernent les personnes adultes atteintes d’une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale.

Ces personnes peuvent souffrir d’un cancer, d’une maladie neurologique dégénérative ou de tout autre état pathologique lié à une insuffisance fonctionnelle décompensée (cardiaque, respiratoire, rénale,…) ou à une association de plusieurs maladies.

4/L'Espace Ressources Cancers (ERC) :

L’ERC est un lieu d’accueil, d’écoute, d’information, d’orientation et d’accompagnement. Il propose des activités individuelles ou collectives (socio esthétique, sophrologie, soutien psychologique, activités physiques adaptées…) dans un but de bien-être et de resocialisation.

L’ERC est un espace, non-soignant, d’accompagnement de personnes pendant ou après les traitements. L’Espace Ressources Cancer s’adresse à toute personne concernée par le cancer.

5/La plateforme est également porteuse du dispositif MAIA.

Ce dispositif propose un accompagnement pour les personnes âgées en situation complexe, et bénéficie d’un suivi intensif au long cours ,mis en œuvre par un gestionnaire de cas. L’action du gestionnaire de cas est dédiée à la coordination des interventions adaptées aux besoins des personnes en situation complexe, pour leur maintien à domicile.

Trois critères d’orientation et une analyse à domicile pour valider l’inclusion

Un gestionnaire de cas peut être mobilisé si les trois critères suivants sont validés :

-       Le maintien à domicile est compromis en raison de problèmes d’autonomie fonctionnelle ET de problèmes relevant du champ médical ET de problèmes d’autonomie décisionnelle (altération du processus décisionnel quel qu’en soit l’origine : individuel ou environnemental),

-       les aides et soins mis en places sont insuffisants ou inadaptés (un simple renforcement des aides ne permet pas à lui seul de mobiliser un gestionnaire de cas),

-       il n’y a personne dans l’entourage^[1] pour mettre en place et coordonner de façon intensive et dans la durée les réponses aux besoins.

Si les 3 critères sont validés lors de l’évaluation à domicile, alors la multiplicité des champs à suivre et l’intensivité de l’accompagnement nécessite le suivi par un gestionnaire de cas.

Objectifs :

- prévenir les ruptures de parcours et harmoniser l’ensemble des aides apportées,

- faire valoir les droits de la personne âgée fragile et lui permettre d’y accéder,

- faire entendre leur parole.

- Mise en place d’un accompagnement individuel auprès de la personne, de manière intensive et en continu.

- Le gestionnaire de cas devient l’interlocuteur privilégié de la personne accompagnée. Il assure le lien entre tous les intervenants du domicile (professionnels, familiaux et amicaux) et du milieu hospitalier (en consultation ou lors d’une hospitalisation).

 

L’ensemble de la démarche de la plateforme est d’accompagner la personne âgée afin de permettre, quand l’état de santé est compatible, à maintenir la personne dans son environnement tout à l’accompagnant ainsi que ses proches.