1-Les urgences obstétricales  associent presque toujours douleur et/ou saignement (hormis la prééclampsie/l’éclampsie)

L’examen : identique à un examen obstétrical « classique » pression artérielle, recherche d’une protéinurie, bruits du cœur (N 110 à 160), spéculum (si métrorragies peu importantes), toucher vaginal (éviter de pénétrer l’orifice interne)

Conduite à tenir

1.      Saignement de l’orifice externe  (par ectropion ou après examen vaginal) : retour à domicile

2.      Autres causes (cf tableau ci-dessous) : adresser aux urgences de la maternité
Moyen de transport

                                                              i.      SAMU si Douleurs ou saignements +++

                                                            ii.      Ambulance

                                                          iii.      ou voiture particulière dans les autres cas

	Saignement de l’orifice externe : Rassurer	Accoucht /Menace d’acct prématuré (MAP)	Hématome rétroplacentaire	Placenta praevia	Vasa praevia	Rupture utérine (utérus cicatriciel uniqt)
Peut se voir en cabinet	OUI	OUI	OUI	OUI	(NON) rarissime	(NON) rarissime
Fréquence	++++	++++	1/XXX	1/XXX	1/2500	1/XXX
Commentaire	Du quotidien !	MAP= diagnostic d’élimination	Assez fréquent	Assez fréquent	Savoir que cela existe. Rare et « imparable »	1/XXX Rare, mais à expliquer aux patientes
Mécanisme	Saignement minime après toucher vaginal   Ectropion qui saigne (spéculum)	Saignement du col favorisé par   - les CU   - l’infection	- HTA 1x/3 (ischémie endomètre)   - RPM ou MAP ou infection 1x4 (érosion des vaisseaux)   - Inexpliqué	Saignement de la partie basse (parfois recouvrante) du placenta   - Favorisé par les CU	Un vaisseau fœtal (ombilical) passe à prox. de l’orifice interne et se déchire lors de la rupture de la PDE	Le travail fait rompre la cicatrice utérine.   Le sang maternel se répand dans la cavité abdominale et n’irrigue plus le fœtus
Douleurs Contractions utérines (CU)	0	++	++++ (utérus « de bois »)	0 / ±	0 / ±	++++
Hémorragie Sang	< règles	+ Rouge	0/+/++/+++ Noir+rouge	+++ Rouge	+ Rouge	++ Rouge
CAT/ orientation	Retour à domicile	Urgences maternité	Urgences maternité	Urgences maternité	Urgences maternité	Urgences maternité

Remarque :

 

Toute femme qui a un utérus cicatriciel doit être informée pendant la grossesse du risque de rupture utérine au cours du travail (Recommandations CNGOF 2012, utérus cicatriciel)

 

2-Les urgences hypertensives

La pré éclampsie est désormais définie par l’association

1.      HTA ≥ 140/90mmHg (c’est surtout la diastolique ≥90 mmHg qui compte +++)

2.      Protéinurie ≥ + (0.3 g/l)

Quelques remarques :

1.      Les œdèmes ne font plus partie de la définition

2.      Entre 0.3 et 0.5 g/l, il ne se passe pas grand-chose = pas d’urgence !!!

3.      Il s’agit d’une réaction progressive de l’organisme à une insuffisance placentaire réelle ou relative

a.       Première grossesse +++ : « digestion » insuffisante de la limitante élastique interne par les cellules trophoblastiques (débit insuffisant). S’accompagne de RCIU

b.      Grossesse gémellaire : artères utérines insuffisantes à perfuser deux bébés + placentas

4.      En cas de doute sur la pression artérielle : on rapproche la surveillance (ex : 1X/semaine). Une auto surveillance est possible. L’apparition d’une albuminurie peut se dépister (ALBUSTIXâ)

5.      L’uricémie n’a plus d’intérêt en pratique

6.      La pré éclampsie se complique parfois – ou est parfois précédée- de HELLP syndrome difficile de diagnostic.

a.       Hemolysis (haptoglobine < 0.4 g/l ou LDH ≥ 600 mg/l ou Schizocytes ≥ 1%)

b.      Elevated Liver enzymes (SGOT ≥ 70 UI/l)

c.       Low Platelets (plaquettes < 100 000/mm3) F demander des plaquettes

F Y penser en cas de douleur épigastrique ou d’embarras gastrique +++ F demander des plaquettes sanguines

7.      La crise d’éclampsie existe toujours (crise de convulsions, HTA, protéinurie )

3. Cinq focus « particuliers » du 3^e trimestre

3.1 la prévention Rhésus

Au 3^e trimestre, la prescription de 300 mg de RHOPHYLAC vers 28 SA permet de faire diminuer le risque d’immunisation de 2 % à 0.3 % (recommandation société savante Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français,2005)

3.1 la cholestase gravidique

Il s’agit de l’association d’un prurit généralisé féroce et de l’élévation isolée des TGO/TGP(2 à 10xN). Dans des cas exceptionnels, les acides biliaires (N<9g/l) peuvent être toxiques pour le bébé (au-delà de 40g/l). Le traitement consiste à prescrire l’acide ursodésoxycholique 10à 15 mg/kg/j (URSOLVAN cp à 200 mg ou DELURSAN cp à 250mg) + ATARAX 25 x3 cp/j.

A 37 SA, on convient de déclencher l’accouchement

3.3 la menace d’accouchement prématuré

Association de CU douloureuses toutes les 10 minutes avec modifications du col utérin (col < 25 mm en échographie). Les traitements ambulatoires sont inutiles. A l’hôpital seulement 40% des MAP vont réellement accoucher. On sait alors retarder l’accouchement de 24 h souvent, 48h parfois, 7 jours tout au plus (inhibiteurs calciques = ADALATE). Surtout, on prescrit une cure de CELESTENE 12 mg (3 ampoules de 4 mg à renouveler 24 h plus tard) si elle n’a pas déjà été réalisée (deux cures au maximum entre24 et 34 SA)

3.4 Les traumatismes du 3^e trimestre (chutes…)

Les complications graves sont : la mort in utero, l’hématome rétro placentaire, l’hémorragie fœto-maternelle, les anomalies du rythme cardiaque fœtal.

Ces complications sont exceptionnelles en cas de chute, moins rares en cas de traumatisme externe (coups, accident de voiture)

Dans tous les cas on propose :

A partir de 6 SA : Anti-D en cas de rhésus négatif (et mari rhésus positif)

A partir de 15 SA : test de Kleihauer (recherche hématies fœtales parmi les hématies maternelles)

A partir de 20 SA : échographie de réassurance avec mesure de la vitesse à l’artère cérébrale moyenne (recherche d’anémie)

A partir de 25 SA : enregistrement du rythme cardiaque fœtal, cure de Célestène éventuelle.

3.5 La séroconversion toxoplasmique tardive

Après 30 SA, compte tenu du passage fréquent du toxoplasme (50%),

On prescrit systématiquement une antibiothérapie parasiticide : MALOCIDE 1 cp 50àmg/j , ADIAZINE 6 cp500 mg/j (+ FOLINORAL 2 cp à25mg/semaine, protection médullaire)

L’amniocentèse est réalisée tout de même, qui guidera le traitement néonatal (allègement si PCR négative)

L’échographie est systématique mais les complications sont pratiquement uniquement oculaires (choriorétininites de révélation plus ou moins tardives, dans l’adolescence parfois)