Indications sur cas cliniques fréquents 

 Dr Jean-François BUDZIK

 

Radiologue – Imagerie musculo-squelettique

 Groupement des Hôpitaux de l’Institut Catholique de Lille

Maître de Conférences à la Faculté de Médecine et de Maïeutique

 

 

Au cours du colloque, nous allons aborder trois situations communes. Cette fiche en résume les points clefs.

 

 

L’épaule douloureuse

 

Cette situation recouvre de nombreuses entités et est donc assez complexe.

 

Lorsqu’une exploration par imagerie est requise, retenons :

 

1. Que le couple radiographie standard ET échographie constitue une excellente base de travail (exploration articulaire / tendineuse / bursale). L’échographie seule méconnaîtra allégrement une arthropathie (dégénérative ou microcristalline) comme une résorption d’apatite … ou une tumeur osseuse.

 

2. Que l’arthroscanner est un examen réservé :

- au bilan des épaules instables (post luxation+++)

- au bilan pré-chirurgical des lésions de la coiffe ; il doit donc être prescrit à l’initiative du chirurgien orthopédiste pour cette indication.

Rappelons que l’arthroscanner est irradiant (++), et invasif exposant ainsi aux risques septique et allergique. Il n’explore par ailleurs que l’articulation gléno-humérale, le tendon long chef du biceps et le versant articulaire des tendons de la coiffe des rotateurs.

 

3. Que l’IRM est un examen assez complet, apportant comme information supplémentaire l’analyse des corps musculaires péri-scapulaires. Cet examen pourra être prescrit pour l’exploration de la coiffe (mais bien plus cher que l’échographie !!), pour la recherche de pathologie nerveuse (essentiellement conflits nerveux et Parsonage-Turner), et dans les suspicions de capsulite rétractile.

 

 

La pathologie lombaire

 

Lorsqu’une exploration par imagerie est requise, retenons :

 

1. Que le bilan radiographique standard doit être réalisé en première intention. Son apport IRREMPLAÇABLE est l’exploration du rachis en charge. Pour cette raison, la réalisation d’un cliché pelvi-lombo-sacré de face en charge (dit « incidence de De Seze ») est fondamentale. Elle apprécie également la bascule pelvienne : la réalisation d’une incidence de bassin de face serait donc redondante.

 

2. Que lorsqu’une imagerie en coupes est nécessaire … le choix entre le scanner et l’IRM est difficile.

De manière schématique (et empirique), disons que l’IRM doit être privilégiée chez le sujet jeune (pas d’irradiation, problématique plus nette –en général-, et capacité à tenir la position).

Le scanner reste un très bon examen chez le sujet plus âgé : plus rapide, meilleure évaluation des remaniements arthrosiques complexes, et irradiation moins problématique.

 

Le scanner offre une excellente visualisation des os, donc est mieux adapté à l’appréciation des remaniements arthrosiques.

En IRM, les contrastes tissulaires (disque/LCR) sont excellents. Seul cet examen peut apprécier la dégénérescence discale et les remaniements inflammatoires osseux.

Pour l’un comme pour l’autre, l’injection est a priori inutile.

 

3. Que si des drapeaux rouges sont présentes (cancer/infection), l’IRM est le seul examen à prescrire. L’injection de produit de contraste sera alors nécessaire.

 

 

 

La pathologie cérébrale

 

Lorsqu’une exploration par imagerie est requise, retenons :

 

1. Que le scanner n’a plus en théorie sa place en pathologie cérébrale que dans les traumatismes crâniens et quelques indications ésotériques.

 

2. Qu’une céphalée brutale s’explore par scanner cérébral.

 

3. Qu’un déficit focal brutal s’explore par IRM en extrême urgence.

 

4. Qu’une céphalée rapidement progressive s’explore par IRM, à défaut par un scanner.

 

5. Qu’un vertige s’explore par IRM de fosse postérieure.

 

 

Cadeau BONUS : le genou

 

Un point flash : lors d’une prescription de radiographies standard pour gonalgie non traumatique :

- il ne faut pas oublier l’incidence de Schuss (une radiographie de face standard ne permet pas d’explorer correctement les interlignes articulaires)

- le défilé fémoro-patellaire doit être réalisé à 30 degrés