Docteur Olivier ROBINEAU

Voici les messages important se rapportant à la prise en charge des infections urinaires de l’adulte (10 lignes par situations maximum+ un point sur la prise en charge des BLSE). Les conférences de consensus portant sur les infections urinaires de l’adulte, de la femme enceinte et celles liées aux soins sont disponibles sur le site www.infectiologie.com dans la rubrique « documents ».

1)    Définition

a)    L’infection urinaire n’est pas de diagnostic microbiologique ou paraclinique. La présence de symptômes cliniques est nécessaire. Une fièvre isolée rend peu probable le diagnostic.

 A l’exception des âges extrêmes ou chez les patients fortement débilités, le diagnostic ne peut être posé uniquement sur les résultats d’une B.U. et/ou d’un ECBU. Ces examens positifs isolément ne feront retenir le diagnostic d’infection urinaire uniquement après avoir recherché de manière policière une autre étiologie au tableau clinique.

La seule indication à réaliser un ECBU sans signe clinique est  avant une chirurgie invasive urologique.

Il existe deux types d’infection urinaire, les « simples » et les « à risque de complication ».

Le terme « à risque de complication » dépend des antécédents et des comorbidités :

           - toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent...).

           -  sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.

           -  grossesse

           -  sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried ou patient de plus de 75 ans.

           -  immunodépression grave

           -  insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

Critères de Fried :
-perte de poids involontaire au cours de la dernière année -vitesse de marche lente
-faible endurance
-faiblesse/fatigue
-activité physique réduite
Au delà de 75 ans, très rares sont les sujets sans facteur de risque de complication.

Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication

b)    La définition de la cystite récidivante est la survenue d’au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs.

c)     La colonisation urinaire ou bactériurie asymptomatique est une situation très fréquente et ne nécessite pas de contrôle ECBU ou de traitement itératifs.

Il n’existe pas de seuil pour définir la bactériurie asymptomatique et la limite nécessitant un traitement, elle n’en nécessite jamais, sauf pour la femme enceinte ou le seuil est défini à 10⁵UFC/ml ; La leucocyturie n’est pas à prendre en compte.

2)    Les cystites aigues simples

Seuel la B.U doit être réalisée. Un traitement probabiliste peut être débuté immédiatement après la B.U. Le traitement de première intension est le Fosfomycine-trométamol en dose unique. En seconde intension, le pivmécillinam est à proposer pendant 5 jours. La furandantine (5 jours) et les fluoroquinolones (prise unique) sont à utiliser en troisième intension.

Aucune surveillance n’est à réaliser. Un ECBU sera réalisé uniquement en cas d’évolution défavorable ou de récidive précoce.

En cas de découverte de BLSE, l’augmentin (5 à 7 jours), le bactrim (3 jours) ou le triméthoprime (3 jours) peuvent être proposés.

3)    Cystite aigue à risque de complication

Après la B.U., un ECBU doit être systématiquement réalisé.

Idéalement, il faut différer le traitement jusqu’à réception des résultats de l’ECBU. On utilisera préférentiellement.

amoxicilline, 7 jours,
pivmécillinam, 7 jours,
- nitrofurantoïne, 7 jours,
triméthoprime, 5 jours.

Les fluoroquinolones sont à utiliser en dernier recours.

Si le traitement ne peut être différer (situation très rare), privilégiez la Furandantine.

Il ne faut pas réaliser d’ECBU de contrôle.

4)    Cystite récidivante

La prise en charge est multidisciplinaire.

Pour les premiers épisodes de récidive, un ECBU est indiqué. Les investigations complémentaires ne sont pas systématiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal.Les indications de bilan (mesure du résidu post-mictionnel, débimétrie urinaire, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évaluation gynécologique) doivent être discutées au cas par cas après évaluation clinique dans les autres situations (cf ppt).

Le traitement est similaire à celui de la cystite simple, on n’utilisera pas la nitrofurantoine de manière répétée. Les durées de traitement ne sont pas plus longues.

Le traitement au long court doit être discuté si il existe au moins un épisode par mois. Il sera proposé le trimetoprime (100 mg/j) puis la fosfomycine-trométalol  (3g tous les 7 jours).

5)    Pyélonéphrite aigue simple

Elle ne nécessite pas d’hospitalisation, ni d’imagerie sauf si elle est hyperalgique, qu’elle entraine des vomissements, qu’elle présente des signes de gravité, qu’il existe un doute diagnostic ou sur l’observance.

Elle ne nécessite pas de bilan biologique, sauf en cas d’hospitalisation.

Le traitement initial peut être une C3G IV ou une fluoroquinolone per os.

En relais, un traitement par fluoroquinolone ou C3G IV permet une durée de traitement de 7 jours. Les autres molécules nécessitent 10 jours de prescription.

En cas de BLSE : il faut privilégier les fluoroquinolones et le bactrim. Les traitement IV sont possible si les CMI sont basses (£ 8mg/l pour l’augmentin et la tazocilline, £ 1mg/l pour les céphalosporines). Cefoxitine et temocilline sont des possibilités de second choix. 7 jours de traitement sont suffisant pour les beta-lactamines injectables, 10 à 14 jours pour les autres molécules.

6)    Pyélonéphrite à risque de complication

Les critères d’hospitalisation sont les même que pour la PNA simple. Les traitements sont également les mêmes en privilégiant les beta-lactamines per os après documentation. En cas d’hospitalisation, il faut privilégier les C3G en probabiliste. La durée de traitement est de 10 à 14 jours.

Une imagerie est à réaliser en cas d’évolution défavorable ou d’hospitalisation.

La réévaluation à 72 heures est indispensable.

7)    Infection urinaire masculine

BU et ECBU sont systématiques.

Le dosage des PSA n’est pas recommandé.

Le traitement peut attendre l’antibiogramme si le tableau est pauci-symptomatique

L’échographie urinaire sus pubienne est recommandée dans les 24 heures en cas de fièvre, de suspicion de rétention aigue d’urine, de douleurs à l’ébranlement lombaire, d’antécédent de lithiase ou de critères de gravité.

L’évolution défavorable à 72 heure fera réaliser une imagerie prostatique (IRM ou échographie endorectale si possible).

Les critères d’hospitalisation sont les mêmes que dans la PNA à risque de complication.

L’antibiotérapie initiale est la même que dans les PNA à risque de complication.

Les fluoroquinolones et le bactrim sont à privilégier en relais.

Un traitement de 14 jours est recommandé.

Dès le deuxième épisode, une consultation urologique est recommandée.

8)    Infection urinaire et grossesse

a)    La colonisation urinaire gravidique est un facteur de risque de pyélonéphrite aigue.

Le dépistage de la colonisation se fait par la B.U chez les femmes à faible risque ‘IU. L’ECBU est réalisé en cas de positivité.

Chez les femmes à haut risque d’IU(uropathie sous-jacente, diabète, antécédent de cystite aiguë récidivante), Le dépistage se fait par l’ECBU.

Toute toute bactériurie monomicrobienne ≥ 105 UFC/mL asymptomatique doit être systématiquement traitée.

Le traitement est débuté après reception de l’antibiogramme. la durée de traitement recommandée est de 7 jours, à l'exception de la fosfomycine-trométamol en prise unique.

b) cystite aigue gravidique

L’ECBU est systématique

Le seuil de leucocyturie considéré comme significatif est > 10⁴/mL
Le seuil de bactériurie considéré comme significatif est
- pour E. coli et Staphylococcus saprophyticus > 10³ UFC/ml

- pour les autres entérobactéries, les entérocoques, Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa et S. aureus > 10⁴ UFC/ml

Le traitement probabiliste doit être débuté dès réalisation de l’ECBU. La fosofmycine-trometalol est à utiliser en priorité suivi du pivmecillinam. Le traitement de relais privilégiera les beta-lactamines per os.

Un ECBU de contrôle à J10 de l’arrêt du traitement est recommandé.

Un traitement de 7 jours est recommandé sauf pour la fosofmycine-trometalol.

c)     Pyélonéphrite aigue gravidique

Elle nécessite toujours l’hospitalisation.

Un bilan sanguin est recommandé.

L’échographie urinaire doit être réalisée dans les 24 heures

L’antibiothérapie probabiliste repose sur les C3G IV.

L’adaptation à l’antibiogramme privilégiera les beta-lacatamines per os.

La durée du traitement est de 10 à 14 jours.

Un ECBU de contrôle à J8-J10 est recommandé.