LA PROBLEMATIQUE

1.       Définir  un objectif d’Hb Ac  en fonction du patient

2.       Se donner les moyens de s’en approcher

1a) définir un objectif  adapté à chaque patient selon des critères médicaux et sociaux   

Les  recommandations  2013   (tableaux  1,2,3) sont consensuelles

 

 

1b) se donner les moyens de s’en approcher

Des recommandations …           à la pratique

·         Les Recommandations 2013

o   L’instauration d’une insulinothérapie est l’objet d’une discussion avec le patient (et/ou de son entourage), dans le cadre de l’éducation thérapeutique.

o   Elle doit être accompagnée et idéalement précédée d’une autosurveillance glycémique, et faire l’objet d’un apprentissage.

o   L’intérêt de maintenir les antidiabétiques non insuliniques doit être évalué en fonction des bénéfices attendus pour chacune des molécules :

§  la metformine sera poursuivie ;

§  la posologie du sulfamide hypoglycémiant ou du répaglinide sera adaptée si besoin en fonction du schéma insulinique ;

§  les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase seront arrêtés ;

§  l’association insuline + analogues du GLP-1 relève d’un avis spécialisé.

o   L’instauration d’une insulinothérapie nécessite :

§  la définition d’objectifs glycémiques clairs,

§  la réalisation d’une autosurveillance glycémique,

§  l’adaptation des doses d’insuline, afin d’atteindre les objectifs glycémiques,

§  la connaissance des moyens de prévenir, et de corriger les hypoglycémies et la réalisation adéquate de l’injection d’insuline.

o   Le choix d’un schéma d’insulinothérapie dépend de plusieurs paramètres, tels que :

§  le choix du patient : le patient accepte-t-il le traitement ?

§  les objectifs glycémiques et la capacité du patient à les atteindre ;

§  l’autonomie du patient : peut-il gérer son traitement ?

§  les profils glycémiques : y a-t-il une hyperglycémie à jeun isolée ?

§  le mode de vie du patient : le type d’alimentation (horaires des repas et teneur glucidique).

o   Lors de la mise en place de l’insulinothérapie, il est recommandé, en adjonction à une monothérapie ou à une bithérapie, de débuter :

§  de préférence par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher ;

§  ou par une insuline analogue lente si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccupant.

 

·         Le rôle du  pharmacien  précisé

          Lors de la présentation de la première ordonnance avec insuline :

1.       Engager le dialogue avec le patient et lui proposer une discussion dans un espace de confidentialité

2.       Demander quels sont les points d’incompréhension : utilité du traitement, utilisation du stylo, …

3.       Présenter le matériel et le tester avec le patient

4.       L’inviter à revenir s’il a la moindre interrogation

5.       Rassurer le patient

En étant clair et pédagogique En donnant un seul message à la fois

 

LA PRATIQUE

1.       Etat des lieux

 

•         ENTRED 2007/2010 ; 20% des DT2  ont une Hb A1c > 8%  

Il faut différencier  inertie et objectifs plus souples ;56% des DT2 ont un traitement  correspondant  aux objectifs de l’HAS 

 

·         DIAttitude : 18%  de patients déséquilibrés, on  ne note que

1.       39% de renforcement thérapeutique après  6 mois  de déséquilibre.

2.       59% de renforcement thérapeutique après 12 mois de déséquilibre.

3.       5% de  passage à l’insuline.

 

2.       Les freins au passage à l’insuline

·    Le médecin

1.       Manque de temps pour éducation (tableaux 4 et 5)

2.       Manque d’expertise. (Tableau 6)

3.        Réticences du patient parfois supposées.

4.        Prise de poids.

5.       Risque d’hypoglycémies.

6.       Peur des médecins face au geste qu’ils n’accepteraient que difficilement pour eux.

« Le praticien doit clairement faire la distinction entre une démarche empathique et ce qui serait une "identification émotionnelle  »Pr REACH

 

Tableau 4 Les freins les plus importants à la démarche éducative (ENTRED)

Cliquer sur l'image pour la supprimer

 

Tableau 5

 

Tableau 6 Les savoir-faire dans lesquels vous souhaiteriez vous perfectionner (n=2 085)

·         Le patient

1.       Vécue comme l’étape ultime  de leur vie de diabétique, le témoin d’un tournant majeur dans la gravité de la maladie.

2.       Peur de la dépendance.

3.       Expérience familiale douloureuse.

4.        L’insuline a longtemps été brandie comme une menace en cas de mauvaise  observance difficile den faire ensuite un outil thérapeutique classique.

5.       Prendre garde de présenter, pour les rendre acceptables, les analogues GLP1 :cet « injectable » comme un traitement alternatif à l'insuline dénué des risques de celle-ci (hypoglycémies, prise de poids, dépendance), anticipant une fois encore croyances et vécu du patient et faisant de nouveau de l'insuline le « méchant » traitement final

Mais les patients  se sentent près à  gérer leurs traitements  ( tableau 7)

Tableau 7 Résultats ENTRED 2010 Vous sentez-vous capable en général, seul ou avec l’aide de votre entourage, de gérer la prise de vos médicaments (comprimés pour le diabète et/ou insuline)

3.       Mise en place d’une insulinothérapie

A.      Quelle Hb A1c de départ?  Quel Objectif?

 

Tableau 8 Contribution des glycémies à jeun et post prandiales dans le déséquilibre glycémique

Tableau 9 Relation entre Hb A1c et  moyenne glycémique

B.      La consultation

 

·      La  consultation  d’information  ( pré requis autosurveillance glycémique appropriée )

·         Si possible parler de l’insuline comme moyen thérapeutique dès le début de la prise en charge.

·         Lorsque le passage à l’insuline est envisagé, en parler avec le patient, dédramatiser ,lui remettre ,si possible, des documents ou lui  montrer du matériel en particulier les aiguilles.

·          L’inviter à une nouvelle consultation pour la mise en place avec  des automesures  4/j pendant  3 j.

·         Si le patient refuse catégoriquement  lui demander  ses raisons, ses craintes lui donner vos arguments …attendre. 

·      La  consultation de mise en place

a)    Quel type d’insuline ?

§  Si L’Hb A1c est > 8% il est probable que la glycémie à jeun soit élevée : 2  choix

§  NPH  pour suivre les recommandations

§   Analogue long  en cas de crainte des hypos

Tableau  10 Durées d’action des insulines

b)   Quelle heure ?

A.      Le patient va-t-il faire son injection seul?

B.       A-t-il besoin d’une infirmière pour  l’éduquer  à  se piquer ?

C.       Nécessite-t-il une infirmière de façon définitive ?

Dans la mesure du possible l’injection se fera en Bed Time. Sinon vers 18H

c)       L’injection

Ø  Quelle aiguille ?

Sous cutanée stricte , la cinétique de l’insuline est modifiée en cas d’IM

•         Commencer systématiquement avec une  4  ou 5mm  jusque 40 U 

•          Piquer droit ; en cas de maigreur  extrême ou de lipoatrophie   faire un pli  large mais sans prendre le muscle

•          Ne pas faire de cupule

•          Une injection : une aiguille !!

 

 

 

Ø  Zones d’injection

vitesse d’absorption de l’insuline :     ventre> bras> cuisse et fesses

Þ     donc préférer les cuisses: à   une main de l’aine et du genou : éviter l’intérieur de la cuisse

Þ     fesses partie supérieure

Þ      dans le bras plus difficile d’accès attention à l’injection dans le deltoïde 

Þ     Ventre : une main de l’ombilic

 

 

Ø  Rotation des sites

Conseiller  plusieurs injections dans le même site en divisant  par quartier ce dernier ( grilles )

Attention aux lipodystrophies

 

Ø  Les stylos

o   les stylos dans le bac à légumes du réfrigérateur.

o    le stylo entamé  à température ambiante à l’abri de la lumière   ( durée d’utilisation : 1 mois après ouverture )

o    Purger le stylo  ( 8 U  ) .

o    En cas de NPH  remettre en suspension  l’insuline et le solvant

o   Compter  8 à 10 secondes avant de retirer le stylo

o    Retirer l’aiguille dès utilisation.

o    Penser au  collecteur !

Ø  Quelle dose ?

o   Dose de mise en place environ  0.2 U /kg de poids

o    titration indispensable : sur la glycémie à jeun

§  Une augmentation de 2 en 2  tous les 3  jours risque de lasser un patient qui ne voit pas de résultat  tangible

§   moyenne des 3  dernières GAJ:

·         >1.80 g/l   : augmenter de 6 U 

·         entre 1.40 et 1.80 g/l : augmenter de 4 U  

·          entre 1.10 et 1.40  g/l : augmenter de 2U 

·         < 0.9 ou 1 gr  selon l’objectif : diminuer de 2U

§  Réitérer  au bout d’une semaine

 

Ø  Quid des ADO ?

o   La METFORMINE est maintenue à  dose  efficace ( tolérée) : 2000 mg /j  sauf mauvaise tolérance ( le STAGID ne contient que 280 mg de METFORMINE /cp  versus 780 mg pour un cp de METFORMINE 1000

o   les sulfamides ou  le REPAGLINIDE : La posologie pourra être adaptée sur les post prandiales en tenant compte du risque d’hypoglycémies s

·         Le suivi

o   Revoir le patient avec  un carnet annoté .

o   Vérifier la titration  , discuter avec le patient .

o   Analyser le ressenti :  diminution rapide de l’asthénie , douleur ?

o   Vérifier la rotation des sites.

o   Palper ou pincer régulièrement les zones d’injection et montrer au patient comment rechercher une lipodystrophie

 

·         A 3 mois, nouvelle Hb A1c loin de l’objectif 

o        Quelle dose d’insuline?  Si > 0.5U /kg  soit insulinorésistance majeure soit  mauvaise observance soit il faut revoir le TTT

o        Y a-t-il des hypoglycémies ?( on peut faire des hypos et avoir une Hb A1c élevée )

o         Refaire  une autosurveillance avec les 3  post prandiales+  GA jeun,  celle de 17H est intéressante si suspicion d’hypoglycémies car elle est bien corrélée à celle de 3H

Ø  L’observance

Etude  GAPP 2 ( analogue lent +ADO)

•         10% des patients  oublient  leur  injection et souvent plusieurs fois par mois.

•          21% la décalent de plus de 2 heures.

•           14% sous dosent. 

=>Crainte de l’hypoglycémie: diminution des doses en cas de sorties pour vivre normalement 

 

Etude DIALOG  sur les hypoglycémies

•         Étude  prospective et rétrospective  sur 30 jours

Þ     Prospective : 43% des DT2   ont fait des hypo confirmées et  6% des hypos sévères

Þ     Facteurs prédictifs :

–   Antécédents d’hypoglycémies ( x3)

–   Durée de l’insulinothérapie > 10 ans

–   IMC  bas

–    intensification du TTT  doses d’insulines élevées

 

CONCLUSIONS