FAUT'IL MAIGRIR ? 

Pour qui et pourquoi ?

Docteur ROUSSEAUX Julien

L'obésité est une maladie au sens propre qui touche nombre de nos patients. Cette problématique devient de plus en plus présente, avec une prévalence qui a presque doublée dans le monde entre 1980 et 2008 (1) . L'obésité est définie par l'indice de masse corporel (IMC), cet indice n'a pas été créé par le monde médical mais par les assurances. En effet l'IMC est un marqueur prédictif de mortalité, de manière générale, mais aussi spécifique : mortalité cardiovasculaire, mortalité par cancer (2, 3) . Le cout économique de l'obésité, lié aux co-morbidités et à la mortalité a ainsi été estimé à 147 milliards de dollars en 2009 (Etats Unis) (4) . Bien que la France soit deux fois moins touchée que les Etats Unis(5), la dernière étude nationale ObEpi(6) a montré une nouvelle fois des chiffres alarmant avec une prévalence de l'obésité de 15% en France et de 32,3% du surpoids. On peut donc dire que la moitié de la population française n'a pas un poids considéré comme normal. Et ces chiffres sont plus inquiétants dans le nord, qui compxe 21,8% de la population atteint d'obésité.

D'un point de vue clinique, il devient indispensable de mieux identifier les individus ayants un plus faible risque de développer des complications liées à l'obésité afin de leur proposer des outils de prise en charge spécifiques et à moindre coût, afin de redistribuer les capacités de prise en charge vers les patients à plus haut risque de complications ultérieures.

Parmi les patients obèses, certains ont été identifiés comme ne présentant pas un sur risque métabolique, avec moins de complications ultérieures. Ces patients sont identifiés comme des obèses "métaboliquement sains", ils correspondent à des individus obèses n'ayant pas de dyslipidémie, d'hypertension artérielle ou d'insulinorésistance(7). Ces patients obèses "métaboliquement sains" représentent 10 à 20% de la population obèse(7, 8) . Afin d'identifier la population obèse la plus à risque, de multiples études ont relevé les facteurs de risque métabolique pour catégoriser les patients. Les définitions du syndrome métabolique sont multiples et évoluent d'années en années au gré des différentes sociétés savantes qui les édictent. Il est donc difficile de définir des critères précis d'obèse "métaboliquement sain" et métaboliquement à risque dans la mesure ou les études utilisent des critères diagnostic variables(9).

Sans pouvoir caractériser précisément le niveau de risque de nos patients obèses, nous pouvons néanmoins nous baser sur les facteurs de risque métabolique en considérant que l'accumulation de ces comorbidités constitue un aspect péjoratif du dépistage.

Ces facteurs de risque aisément identifiables sont:

- l'IMC lui même,

- le niveau d'insulino-résistance (estimé en pratique clinique par la mesure de la glycémie à jeun, l'HbA1c),

- la stéatose hépatique,

- le syndrome d'apnée du sommeil,

- la dyslipidémie,

- la sédentarité,

- l'hypertension artérielle,

- la pratique d'activité physique (effet protecteur).

Le tour de taille a son utilité pour estimer l'adiposité abdominale, il reste néanmoins difficile d'interprétation en raison des valeurs de références qui évoluent régulièrement et par les biais liés à sa mesure. Divers estimateurs basés sur la mesure du tour de taille ont été proposés, tels que le ratio tour de taille/tour de hanche et plus récemment le ratio tour de taille sur hauteur. Ce dernier à pour avantage sa robustesse pour identifier les profils à risque métabolique en comparaison de l'IMC. De plus, le ratio tour de taille sur hauteur a l'avantage de sa simplicité d'interprétation puisque la limite de risque se situe à 0,5; le message adressé aux patients est donc simple: "Ayez pour objectif un tour de taille qui ne dépasse pas la moitié de votre taille"(10).

Au delà des critères de risque, la principale difficulté dans la gestion d'un patient métaboliquement à risque reste la prise en charge clinique. En effet, les multiples régimes existants ont montré leurs limites dans le temps, avec plus de 80% d'échec(11). La chirurgie de l'obésité ne fait pas excepxion à cette logique avec une reprise de poids qui survient dès les 5 premières années quelque soit l'intervention pratiquée(12). Une approche multidisciplinaire est nécessaire pour accéder à une perte de poids durable(13, 14). Avec ou sans chirurgie de l'obésité, apporter aux patients des messages simples et entretenir leur motivation dans la gestion de leur poids doit rester la clef de voute de la prise en charge.

1.            Organization WH. World Health Statistics 2012: WHO Press: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland; 2012. Available from: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2012/en/.

2.            Solomon CG, Manson JE. Obesity and mortality: a review of the epidemiologic data. Am J Clin Nutr. 1997;66(4 Suppl):1044S-50S.

3.            Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013;309(1):71-82.

4.            Finkelstein EA, Trogdon JG, Cohen JW, Dietz W. Annual medical spending attributable to obesity: payer-and service-specific estimates. Health Aff (Millwood). 2009;28(5):w822-31.

5.            Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity in the United States, 2009-2010. NCHS data brief. 2012(82):1-8.

6.            ROCHE IKH. Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l'obésité 2012. Available from: http://www.roche.fr/innovation-recherche-medicale/decouverte-scientifique-medicale/cardio-metabolisme/enquete-nationale-obepi-2012.html.

7.            Bluher M. The distinction of metabolically 'healthy' from 'unhealthy' obese individuals. Curr Opin Lipidol. 2010;21(1):38-43.

8.            Karelis AD. To be obese--does it matter if you are metabolically healthy? Nature reviews Endocrinology. 2011;7(12):699-700.

9.            Roberson LL, Aneni EC, Maziak W, Agatston A, Feldman T, Rouseff M, et al. Beyond BMI: The "Metabolically healthy obese" phenotype & its association with clinical/subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality -- a systematic review. BMC Public Health. 2014;14:14.

10.            Ashwell M, Gibson S. A proposal for a primary screening tool: 'Keep your waist circumference to less than half your height'. BMC Med. 2014;12:207.

11.            Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr. 2005;82(1 Suppl):222S-5S.

12.            Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741-52.

13.            Konttinen H, Peltonen M, Sjostrom L, Carlsson L, Karlsson J. Psychological aspects of eating behavior as predictors of 10-y weight changes after surgical and conventional treatment of severe obesity: results from the Swedish Obese Subjects intervention study. Am J Clin Nutr. 2015;101(1):16-24.

14.            Elfhag K, Rossner S. Who succeeds in maintaining weight loss? A concepxual review of factors associated with weight loss maintenance and weight regain. Obes Rev. 2005;6(1):67-85.