L’HTA : mise au point sur les explorations et les traitements

« Traiter tôt et efficacement »

Dr Alain MILLAIRE

L’hypertension artérielle (HTA) est à ce point répandue en France (12 millions d’hypertendus) qu’elle constitue pour le médecin un motif de consultation quotidien. Malgré l’habitude des médecins à traiter cette pathologie, la prise en charge de l’HTA reste insuffisante car 20% des hypertendus ne seraient pas traités et 50% des hypertendus traités ne seraient pas contrôlés.

Face à la multiplication des recommandations internationales et à leur complexité, les dernières recommandations de la Société Française d’Hypertension Artérielle (janvier 2013) se sont voulues délibérément pratiques et lisibles, destinées à améliorer la pratique des médecins et à permettre un taux de 70% d’hypertendus contrôlés en 2015 (1).

Comment diagnostiquer l’HTA ?

Pour poser un diagnostic d’HTA, la mesure tensionnelle au cabinet reste nécessaire. L’utilisation d’un tensiomètre électronique est dorénavant recommandée (2). Cette mesure peut suffire à elle seule lorsque les chiffres tensionnels constatés sont très élevés (≥ 180/110 mm Hg). Dans les autres cas, il est recommandé de l’associer systématiquement à des mesures « hors cabinet » car la mesure au cabinet peut être parasitée par l’effet blouse blanche (c’est-à-dire l’élévation artéfactuelle des chiffres tensionnels en présence du médecin).

Les mesures « hors cabinet » peuvent être pratiquées de deux manières. Il s’agit d’une part de l’automesure tensionnelle qui correspond à des mesures tensionnelles effectuées par le patient lui-même à son domicile grâce à un appareil électronique. La règle des « 3 fois 3 » est maintenant admise : 3 fois le matin, 3 fois le soir, 3 jours de suite. Le patient doit être en position assise, au repos et au calme depuis au moins 5 minutes. La liste des appareils validés est disponible sur le site de l’ANSM, les appareils au bras sont préférés aux appareils au poignet (www.ansm.sante.fr). Il s’agit d’autre part de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures qui correspond à une mesure automatique de la tension artérielle par un appareil préprogrammé, effectuée dans les conditions de la vie courante, à la fois en période d’éveil et en période de sommeil. Outre son intérêt diagnostique, la MAPA fournit aussi le critère pronostic le plus puissant représenté par la pression artérielle nocturne. Il convient de préciser que l’automesure et la MAPA ne sont pas prises en charge financièrement par la sécurité sociale bien qu’elles figurent dans les recommandations.

L’HTA est définie par la mesure au cabinet de chiffres tensionnels supérieurs ou égaux à 140/90 mm Hg. L’HTA se définit aussi en automesure tensionnelle par une moyenne des 18 mesures supérieure à 135/85 mm Hg. Pour la MAPA, la valeur limite en période d’éveil est 135/85 mm Hg et 120/70 mm Hg en période de sommeil.

Le cas particulier des sujets âgés doit être évoqué car la limite admise pour la population adulte doit être adaptée lorsque le patient est âgé de plus de 80 ans. Au-delà de cet âge, c’est une valeur seuil de 150 mm Hg pour la tension artérielle systolique qui est prise en compte.

Lorsque le diagnostic est établi, il est recommandé de prévoir une consultation d’information et d’annonce du diagnostic. Lors de cette consultation seront abordés des points d’information

sur les risques de l’HTA, les avantages à se traiter (réduction de 35 à 40% du risque d’AVC, de 20 à 25% du risque d’infarctus et de 50% du risque d’insuffisance cardiaque), les objectifs du traitement (TA < 140/90 mm Hg), les moyens thérapeutiques médicamenteux et non médicamenteux, la nécessité d’un traitement au long cours, l’importance d’une bonne observance. Il faudra aussi explorer les freins à se soigner, le vécu et la représentation de la maladie, les conséquences éventuelles de l’HTA sur la vie et les projets du patient afin de partager la décision de traiter et d’obtenir une alliance thérapeutique.

Quelles explorations avant de traiter ?

L’enquête étiologique initiale doit comporter des examens biologiques simples avec un dosage de la kaliémie et de la créatinine ainsi qu’une bandelette urinaire (protéinurie, hématurie). Ils sont destinés à dépister des arguments pour une HTA secondaire. En l’absence d’anomalie biologique, la poursuite du bilan étiologique n’est pas nécessaire lors de la découverte de l’HTA.

D’autres examens biologiques sont demandés afin de préciser si des facteurs de risque s’ajoutent au facteur de risque « HTA ». Il s’agit donc de dépister un diabète ou une dyslipémie.

Le recours à une consultation spécialisée auprès d’un cardiologue est conseillé au départ pour dépister un retentissement cardiaque par l’électrocardiogramme ou l’échocardiographie. Elle est souvent l’occasion de faire une MAPA.

Chez le sujet âgé, l’HTA étant un facteur de déclin cognitif, un dépistage d’éventuels troubles cognitifs est recommandé (test MMSE).

Quand et comment démarrer le traitement antihypertenseur ?

Il est conseillé de planifier un programme d’équilibration thérapeutique dont l’objectif est d’obtenir une maîtrise tensionnelle sur les 6 premiers mois de la prise en charge. Le patient doit donc être examiné chaque mois pendant ces 6 mois afin d’ajuster le traitement, de le modifier en cas de mauvaise tolérance et de pratiquer si nécessaire une escalade thérapeutique.

Même si les règles hygiéno-diététiques restent importantes (elles potentialisent l’effet des médicaments) elles ne constituent plus un préalable avant de démarrer un traitement médicamenteux. Elles doivent être mises en place dès que l’HTA est suspectée mais elles ne doivent pas retarder le démarrage du traitement médicamenteux. Les conseils au patient concernent la réduction du poids, la réduction des apports en sel et en alcool, l’arrêt du tabac, un régime riche en fruits et légumes, la pratique d’une activité physique régulière. Il faut être conscient du fait que les baisses tensionnelles induites par ces règles d’hygiène de vie sont en général nettement inférieures à celles obtenues avec les médicaments en monothérapie sauf en ce qui concerne la régression du surpoids qui constitue la mesure la plus efficace lorsque la perte de poids est significative (10 kg).

Pour l’initiation du traitement médicamenteux qui intervient dès le 2ème mois, les 5 grandes classes de médicaments antihypertenseurs ayant démontré une prévention des complications cardio-vasculaires chez l’hypertendu sont confirmées comme choix de première ligne. Il s’agit par ordre d’ancienneté : des diurétiques, des bêtabloquants, des inhibiteurs calciques,

des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).

Malgré cette apparente égalité des 5 classes, les recommandations conseillent de prescrire les classes qui présentent la meilleure persistance au long cours, c’est-à-dire le plus fort taux de maintien du traitement au long cours. Les 2 classes ayant la meilleure persistance sont les IEC et les 

ARA II (3). Les inhibiteurs calciques viennent ensuite en 3ème rang. Les diurétiques et les bêtabloquants sont les moins bons dans ce domaine. Il faut aussi rappeler que les bêtabloquants apparaissent moins efficaces que les autres classes pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

Le choix de la molécule se portera plutôt sur des médicaments dont la demi-vie longue permet une monoprise quotidienne car cela favorise l’observance.

Lorsque l’HTA n’est pas maîtrisée au 3ème mois, une bithérapie est prescrite. Pour favoriser l’observance au traitement, il est conseillé de recourir à une bithérapie fixe correspondant à une association fixe de 2 médicaments de classe thérapeutique différente et complémentaire.

Les bithérapies préférentielles sont précisées par les recommandations européennes (4). Elles sont au nombre de 5 : IEC – inhibiteur calcique ; ARA II – inhibiteur calcique ; IEC – diurétique ; ARA II – diurétique ; inhibiteur calcique – diurétique.

Les bithérapies associant 2 bloqueurs du système rénine angiotensine ne sont pas conseillées de même l’association bêtabloquant – diurétique qui majore le risque de diabète.

En cas d’HTA non maîtrisée au 4ème mois ou 5ème mois on passera à une trithérapie. Cette trithérapie devra comporter un bloqueur du système rénine angiotensine, un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique.

Concernant les recommandations qui incitent à traiter tôt (dès que la tension est ≥ 140/90 mm Hg), une controverse mérite d’être signalée car certains auteurs font remarquer que les preuves scientifiques concernant l’intérêt de traiter des HTA légères (entre 140 et 159 mm Hg pour la TA systolique ou entre 90 et 99 mm Hg pour la TA diastolique) sont assez ténues (5). A partir de cette constatation, une attitude alternative aux recommandations françaises est possible et consiste à ne traiter les HTA légères que s’il existe des facteurs de risque surajoutés à l’HTA (tabac, diabète, cholestérol......) ou s’il existe une atteinte des organes cibles. Cette attitude consiste donc à ne traiter que par des moyens non médicamenteux les HTA légères isolées sans facteur de risque associé. Cette stratégie a été adoptée dans les recommandations britanniques (6). Il faut cependant remarquer que le calcul préalable du risque cardio-vasculaire global avant d’instaurer un médicament a été abandonné par les recommandations américaines (7) et qu’une telle stratégie de ne pas traiter par médicament les HTA légères n’a jamais été évaluée par une étude randomisée.

Que faire si l’HTA n’est pas maîtrisée au bout des 6 mois ?

Si l’HTA n’est pas contrôlée au bout de 6 mois, l’hypothèse d’une HTA dite résistante doit être envisagée. Avant d’affirmer la résistance au traitement, une MAPA (ou à défaut une automesure) est un préalable pour affirmer la réalité de cette résistance.

Dans ces cas de résistance, un nouvel avis spécialisé est conseillé. Il permettra de vérifier qu’une trithérapie a été effectivement prescrite, que les posologies sont optimales et qu’elle comporte les 3 classes recommandées: un bloqueur du système rénine-angiotensine- aldostérone (IEC ou ARA II), un diurétique thiazidique, un inhibiteur calcique. Les facteurs de résistance au traitement seront alors recherchés car leur éradication pourrait éviter une escalade thérapeutique inutile : régime trop salé (au besoin un dosage de la natriurèse des 24 heures sera effectuée, l’ingestion quotidienne en sel étant équivalente à la natriurèse en mEq/24 h divisée par 17), consommation d’alcool excessive, prise de réglisse, mauvaise observance médicamenteuse, apnées du sommeil, causes médicamenteuses iatrogènes (AINS, corticostéroïdes, vasoconstricteurs nasaux...). Cette consultation pourra déboucher sur une reprise et une extension du bilan étiologique à la recherche d’une HTA secondaire.

En cas de résistance avérée à la trithérapie, une quadrithérapie est alors envisagée pour les sujets de moins de 80 ans. Le mécanisme de résistance le plus souvent suspecté étant une surcharge volémique, la quadrithérapie recommandée correspond au renforcement du traitement diurétique par l’ajout d’un 2ème diurétique de type anti-aldostérone. On rappellera le risque d’hyperkaliémie ou d’insuffisance rénale qui nécessitent de surveiller la kaliémie et la créatininémie.

En cas de contre-indication ou d’effet indésirable au diurétique anti-aldostérone, le 4ème antihypertenseur pourra être un bêtabloquant ou bien une molécule appartenant à une classe n’ayant pas prouvé une efficacité sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire. C’est le cas des antihypertenseurs centraux et des alpha-bloquants et autres vasodilatateurs.

Chez le sujet de plus de 80 ans, on se limitera à la trithérapie car la quadrithérapie est considérée comme ayant un rapport risque/bénéfice défavorable à cet âge.

Bien que la palette thérapeutique actuelle soit très riche, des développements thérapeutiques récents ont ciblé ces cas d’HTA résistante. Ces nouvelles voies thérapeutiques ont comporté plutôt des déceptions. La technique de dénervation rénale n’a pas confirmé les espoirs qu’elle avait suscités. L’autorisation de mise sur le marché de médicaments anti-rénine (aliskiren) n’a pas ouvert une nouvelle voie thérapeutique en raison d’un rapport bénéfice / risque défavorable.

Enfin, il faut rappeler que certaines mesures de prise en charge financières ont changé et pourraient avoir une influence sur le contrôle thérapeutique de telles HTA résistantes. Ainsi l’exonération du ticket modérateur pour l’affection longue durée « HTA sévère » a été supprimée pour les nouveaux cas diagnostiqués depuis 2011. L’exonération persiste encore aujourd’hui pour les anciens cas (avant 2011) jusqu’à la date anniversaire, le renouvellement au bout des 5 ans étant en théorie encore admis. Il convient cependant de préciser que le « facteur de risque » HTA (et ses traitements) peut être pris en charge à 100% lorsqu’il s’associe à une autre pathologie relevant d’une ALD 30 telle que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, le diabète, l’insuffisance rénale...

Quel est le plan de soins à long terme ?

L’hypertendu doit être surveillé 3 à 4 fois par an. Cette périodicité peut sembler trop faible (surtout si l’HTA n’est pas maîtrisée et/ou si l’observance est douteuse), des contrôles plus rapprochés peuvent donc être nécessaires.

Comme pour toute pathologie chronique qui nécessite un traitement au long cours, l’observance thérapeutique à long terme reste le talon d’Achille du traitement antihypertenseur. Il s’agit d’un problème majeur car on considère qu’à un an moins de 50% des patients sont observants (8). La pratique de l’automesure tensionnelle semble favoriser cette observance ainsi que l’éducation thérapeutique du patient. L’utilisation du questionnaire du Pr Girerd (9) est recommandée pour dépister l’inobservance.

L’inertie clinique est, avec l’inobservance, l’autre écueil du traitement au long cours de l’HTA. Il s’agit de l’absence d’intensification du traitement antihypertenseur par le médecin malgré l’absence de contrôle de l’HTA. Elle concernerait plus de 80% des consultations en France (10). Elle est considérée souvent comme un facteur d’HTA résistante. Les facteurs d’inertie sont multiples, liés au médecin mais aussi au patient, au système de santé et aux sociétés savantes.

Concernant le risque attaché à l’hypertension artérielle, une réversibilité du risque est admise et justifie nos efforts thérapeutiques. Cependant, certaines études ont démontré que même en normalisant les chiffres tensionnels, l’hypertendu conservait un risque cardio-vasculaire supérieur à celui d’une personne de même sexe et même âge non hypertendue et avec des facteurs de risque comparables (11). Ce risque persistant sous traitement est dénommé risque résiduel. Les études scientifiques n’ont à ce jour pas pu prouver avec certitude à quoi était dû ce risque résiduel. Certains auteurs suspectent cependant qu’un traitement trop tardif ou trop timoré qui laisserait persister trop longtemps des chiffres tensionnels élevés pourrait provoquer des anomalies irréversibles responsables de ce sur-risque.

Références :
1- Blacher J, Halimi JM, Hanon O et coll. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Recommandations 2013 de la Société Française d’Hypertension artérielle – Presse Med 2013 ;42 :819-25
2- Mesure de la pression artérielle. Société Française d’hypertension artérielle, novembre 2011. à télécharger sur www.sfhta.eu/recommandations
3- Bourgault C, Senecal M, Brisson M, et coll. Persistence and discontinuation patterns of antihypertensive therapy among newly treated patients : a population-based study. J Hum Hypertension 2005 ;19 :607-13
4- 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013;31:1281-1357.
5- Prescrire rédaction. Traiter une pression artérielle entre 140/90 et 160/95 mmHg : pas de bénéfice prouvé. Revue Prescrire 2013 ;33:928-9.
6- NICE. Hypertension. Clinical management of primary hypertension in adults. Clinical guideline. August 2011. Téléchargeable sur http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf
7- James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults : report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-20.
8- World Health Organization (WHO). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO, 2003:p.211. Téléchargeable sur http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf?ua=1

9- Questionnaire téléchargeable sur http://www.ameli.fr/professionnels-de- sante/medecins/exercer-au-quotidien/prescriptions/medicaments/evaluer-l-observance-d-un- traitement-medicamenteux.php
10- Wang YR, Alexander GC, Stafford RS. Outpatient hypertension treatment, treatment intensification, and control in Western Europe and the United States. Arch Intern Med 2007;167:141-7.