REEVALUATION DES TRAITEMENTS EN GERIATRIE :DEPRESCRIPTION,IATROGENIE

Dr Stéphane MOREL

Médecin Gériatre

Hôpital de Seclin

EHPAD Wattignies

 

27 éme FORMATHON : 21 et 22 Mars 2015

 

 

L’optimisation médicamenteuse chez le sujet âgé (réévaluation des traitements en gériatrie) est un enjeu de santé publique. L’incidence des effets indésirables (EI) des médicaments augmente considérablement avec l’âge et plusieurs enquêtes ont montré qu’un tiers de ces EI seraient évitables. D’autant que ces  EI ont souvent des conséquences graves :hospitalisations, perte d’autonomie , institutionnalisation , altération de la qualité de vie.

Les sujets âgés de 75 ans et plus ont souvent plusieurs pathologies et de ce fait plusieurs traitements. Cette poly médication mérite d’être réfléchie car elle est source d’accident iatrogénique. Mais « moins prescrire » peut être aussi une perte de chance chez une personne âgée fragile présentant des maladies graves (à fort potentiel de décompensation).

L’optimisation de la prescription est donc un acte complexe qui tient compte du rôle majeur du médecin traitant dans la coordination des traitements, de la prescription à la surveillance. Ce dernier est au centre de la prise en charge du patient  et constitue le meilleur rempart potentiel face à la iatrogénie. Il a la connaissance du contexte global , il est en relation étroite et soutenue avec le patient et les aidants, il centralise l’information, il est le plus à même de coordonner , hiérarchiser , corriger (prescriptions des différents spécialistes) , éduquer.

L’évaluation du risque iatrogène peut passer par une consultation de prévention de la iatrogénie :

On pourra ainsi évaluer rapidement (de la salle d’attente au cabinet) la marche et le risque de chutes avec le lever de la chaise, la vitesse de marche, l’appui uni podal, la réalisation d’une « double tâche »  , l’orientation TS , la nutrition par la pesée , l’autonomie par une ADL ou mini IADL , un point social (entourage et aides) et psychologique.

On recueillera et mettra à jour les ATCD médicaux (noter les ATCD iatrogènes, tenir compte systématiquement d’une dénutrition, de la fonction rénale, des symptômes de dépression, de troubles cognitifs, des chutes dans les mois précédents) puis les traitements (y compris « l’automédication »).On tiendra également compte du point de vue de la personne âgée.

On confrontera les faits médicaux aux traitements actuels, à une miniEvaluation Gériatrique Standardisée, à l’avis  du patient et de l’aidant.

Des outils d’aide à l’optimisation thérapeutique existent : comme le tableau PMSA (issu du programme PMSA) , le guide PAPA ( il regroupe 42 fiches thérapeutiques d’aide à la Prescription Adaptée à la Personne Agée) , les recommandations HAS et AFSSAPS avec en particulier des indicateurs de pratique clinique et d’alerte :

Alerte médicaments (psychotropes , anticoagulants , diurétiques et anti hypertenseurs)

Alerte ordonnances (structurations par domaines pathologiques , associations médicamenteuses CI , …)

Alerte pathologies sous traitées (ex. :ostéoporose , dépression)

Alerte par situations cliniques à risques (rechercher systématiquement une origine médicamenteuse si chute récente , si troubles récents des fonctions supérieures , adaptations thérapeutiques si apparition de fièvre , si modification de l’environnement socio familial et environnemental)

 

 

L’abord de plusieurs cas concrets va permettre d’envisager différentes situations cliniques mêlant poly pathologie , poly médication et fragilité.Les différents cas cliniques reviennent sur les principaux facteurs de risque iatrogénique et leurs conséquences. Ils rappellent les différentes étapes de la prescription , la notion de « réflexe iatrogènique » , l’importance de la révision des traitements (liste hiérarchisée des pathologies à traiter leur correspondance médicamenteuse avec les bénéfices/risques , leur suivi et les informations à transmettre au patient , à son entourage ). Ils soulignent l’importance d’une approche globale et systématisée.

 

 

En conclusion , on peut dire qu’optimiser l’utilisation des médicaments chez le sujet âgé c’est :

Réfléchir avant de prescrire et réévaluer périodiquement l’ordonnance

Limiter le nombre de médicaments prescrits aux médicaments véritablement pertinents

Eviter l’utilisation des médicaments inappropriés (en gériatrie)

Rechercher la sous utilisation de médicaments pertinents

Hiérarchiser les traitements médicamenteux et réfléchir au bénéfice attendu des médicaments

Ajuster avec soin les doses

Eviter les interactions médicamenteuses

Sécuriser les prises médicamenteuses

Eduquer son patient et son entourage vis-à-vis des traitements

Diagnostiquer les Effets Indésirables des médicaments

BIBLIOGRAPHIE :

Belmin J. : « Optimiser l’utilisation des médicaments chez les sujets âgés » ; pages 611-620 ; dans GERIATRIE pour le praticien chez MASSON.

Bonnet-Zamponi D. : Le tableau PMSA et ses modalités de remplissage. 34èmes journées annuelles de la société française de gériatrie et gérontologie ; 25-27 Novembre 2014-PARIS.

Hanon O., Jeandel C. : Guide P.A.P.A. ; « bonne prescription médicamenteuse » adaptée aux personnes âgées de 75 ans et plus. Décembre 2014.

Jeandel C., Blain H. : « Influence de l’âge sur la pharmacologie des médicaments ». ; pages 607-610 ; dans GERIATRIE pour le praticien chez MASSON.

Legrain S., Bonnet-Zamponi D. : Comment optimiser les prescriptions médicamenteuses chez le sujet âgé ? 33èmes journées annuelles de la société française de gériatrie et  gérontologie ; 8-10 Octobre 2013-PARIS.

RECOMMANDATIONS :

AFSSAPS , Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé ; Juin 2005 (www.afssaps-sante.fr).

Conseil National Professionnel de Gériatrie (www.cnpgeriatrie.fr).

Haute Autorité de Santé , Programme prescription médicamenteuse du sujet âgé , 2005 (www.has-sante.fr).

Société Française de Gériatrie et Gérontologie (www.sfgg.fr).

ANNEXES :

Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées.

Tableau PMSA : un tableau qui formalise le raisonnement clinique.

Interactions médicamenteuses les plus fréquentes avec les AVK.

Score de CHADSVASc / indication des AC dans la fibrillation atriale

Score HAS-BLED pour évaluer le risque hémorragique chez la personne âgée.

Critères cliniques de l’Episode Dépressif Majeur selon DSM IV.

Particularités séméiologiques de la dépression chez le sujet âgé.

Cas Clinique A.

Cas Clinique B.

Cas Clinique C.

Cas Clinique D.

Cas Clinique E

.

EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DES PERSONNES AGEES FAISANT DES CHUTES REPETEES :

HISTOIRE DES CHUTES :

Date première et/ou dernière chute

Nombre de chutes en 6 mois

Mécanisme de la chute : accidentelle ?/malaise ?

Capacité à se relever seul

Station au sol prolongée

Complications : rhabdomyolyse ?/ fracture ?

FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE PREDISPOSANT :

Age>80 ans

Femme

ATCD de fractures traumatiques

Polymédication (prise de plusieurs classes thérapeutiques par jour)

Prise de psychotropes (NL et/ou AD et/ou hypnotiques et/ou BZD)

Prise de médicaments cardiovasculaires :diurétiques , digoxine , AART

Trouble de la marche et/ou de l’équilibre : timed up and go test ; station unipodale

Faiblesse musculaire des MI et/ou dénutrition : capacité à se relever d’une chaise sans l’aide de ses mains , IMC , perte de poids

Carence en 25OH vitamine D

Arthrose des MI et/ou du rachis

Anomalies des pieds : déformations des orteils et durillons, hallux valgus

Troubles de la sensibilité des MI

Baisse de l’acuité visuelle

Baisse de l’audition

Symptomatologie dépressive

Déclin cognitif

FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE PRECIPITANT :

Cardiovasculaire : malaise et/ou perte de connaissance ; hypotension orthostatique ; ECG anormal

Neurologique : déficit sensitivo moteur transitoire et/ou constitué ; syndrome extrapyramidal ; confusion mentale

Vestibulaire : vertige, sensation d’instabilité, nystagmus

Métabolique : hyponatrémie, hypoglycémie, prise d’insuline et/ou ADO, consommation excessive d’alcool

FACTEURS DE RISQUE DE CHUTE ENVIRONNEMENTAUX :

Tapis ; marches au domicile, à l’entrée ; transferts difficiles (toilettes trop bas, pas de barres de maintien,…) ; utilisation de la cave, d’un escabeau ; chaussage

FACTEURS DE GRAVITE DE LA CHUTE :

Ostéoporose

Sous AVK

Station au sol prolongée plus d’une heure

Incapacité à se relever seul

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES LES PLUS FREQUENTES AVEC LES AVK :

ANTALGIQUES : paracétamol, tramadol

ANTIARYTHMIQUES : amiodarone

ANTIBIOTIQUES : tétracyclines, pénicillines, macrolides, trimeto-sulfam

ANTIINFLAMMATOIRES :AINS

ANTIDEPRESSEURS :IRS

ANTIULCEREUX :oméprazole, ranitidine

HYPOLIPEMIANTS :statines, fibrates

HYPOGLYCEMIANTS :biguanides

DIVERS : spironolactone, allopurinol

SCORE DE CHADS VASc :

Age>75 ans                                                                                    2

65-74 ans                                                                                       1

HTA                                                                                               1

Diabète                                                                                          1

I cardiaque ou dysfonction ventriculaire                                            1

ATCD d’AVC ou d’AIT                                                                     2

Sexe féminin                                                                                  1

Maladie vasculaire (IDM, AOMI,…)                                                  1

Si score >2 : anticoagulation de la FA

SCORE HAS-BLED :

H HTA 1

A Dysfonction rénale ou hépatique 1 ou 2

S AVC 1

B saignement 1

L labile INR 1

E âge>65 ans 1

D alcool ou médicaments 1 ou 2

Maxi: 9

 

Si score >3 haut risque hémorragique

Chez une personne âgée polypathologique et fragile, va faire rediscuter le bénéfice/risque de la poursuite du traitement AC

CRITERES CLINIQUES DE L’ETAT DEPRESSIF MAJEUR D’APRES DSM IV :

5 critères présents quotidiennement depuis plus de 2 semaines avec au moins le critère 1 de tristesse ou 2 de perte d’intérêt et de plaisir

1-Humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée

2-Baisse très nette d’intérêt et de plaisir pour les activités normales

3-perte ou gain de poids significatif

4-agitation ou ralentissement psycho moteur

5-fatigue ou perte d’énergie

6-sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive

7-diminution de la capacité de concentration

8-pensées récurrentes de mort , pensées suicidaires, tentatives de suicide

PARTICULARITES SEMEIOLOGIQUE DE LA DEPRESSION CHEZ LA PERSONNE AGEE :

Humeur dépressive parfois absente, verbalisation pauvre

Emoussement voire indifférence affective

Repli sur soi

Ralentissement psycho moteur

Sentiment d’inutilité

Sentiment de lassitude de la vie

Irritabilité, tension intérieure

Plaintes somatiques nombreuses

Préoccupations hypochondriaques

Troubles de la concentration

CAS CLINIQUE A :

Mme T. , 84 ans

Veuve, vit seule dans une maison à étage

1 fille qui habite à proximité

APA  GIR3 ; repas livrés par la commune

AM 1 fois/semaine

Gestion administrative et financière par sa fille

ATCD :

Dysthyroidie

HTA

AIT ; thrombose carotidienne

Plainte mnésique en 2009 :bilan rassurant, suivi recommandé

Syndrome dépressif (Seroplex de 2006 à 2012)

Fracture épaule droite en 2013 ; suite à une chute

Prurit depuis quelques mois

TRAITEMENT :

ALLOPURINOL  /  SELOKEN / LOSARTAN HYDROCHLOROTHIAZIDE / KARDEGIC / ATARAX / PRIMALAN / TRAMADOL ET TRAMADOL LP

Mai 2014 :chutes 3 semaines auparavant à 2 reprises compliquées de lombalgies (traitées par tramadol),de difficultés à la marche, d’une baisse d’autonomie, d’un ralentissement, puis d’une anorexie et d’une perte de poids

Début Juin vous êtes appelé car AEG majeure et contexte d’hypotension

Facteurs de risque de chutes :âge , sexe , carence en vitamine D , ATCD de chutes , troubles cognitifs , prise de psychotropes

Risque iatrogéne , chutes récentes , contemporaine d’un déclin cognitif rapide.

 

CAS CLINIQUE B :

Mme M., 79 ans

Vit seule dans une maison confortable

4 filles qui l’aident pour le ménage les courses

Autonome, marche avec une canne

ATCD :

Diabéte NID

HTA

Arthrose

Canal lombaire étroit

Troubles mnésiques depuis 1 an qui s’aggravent

TRAITEMENT:

CRESTOR / GLICAZIDE / STAGID / XELEVIA / RILMENIDINE / ATACAND / EUPRESSYL /DAFALGAN

2 mois auparavant présente des lombalgies A qui nécessitent un traitement:

MIOREL/CARTREX/INEXIUM/MONOALGIC et/ou DAFALGAN CODEINE

Devant l’importance des troubles cognitifs elle bénéficie d’un bilan mémoire en HDJ ; sont découverts des chiffres glycémiques très élevés…

Revenir sur les traitements du diabéte…sur le risque iatrogéne lié aux troubles cognitifs…un mot à propos des hypocholestérolémiants !

CAS CLINIQUE E :

Mme M., 87 ans

Vit seule dans une maison de plain pied mais mal agencée

Cuisinière au gaz

1 fils et une fille (fille à proximité)

Aux de vie le midi/repas et préparation des médicaments

Bénéficie de l’APA

ATCD :

HTA

IRC (creat à 18) ; hyperactivité vésicale

Syndrome dépressif

Troubles cognitifs (refus bilan)

PTH droite

TRAITEMENT :

SPIRONOLACTONE ALTIZINE/ CIPRALAN/ VESICARE/ SEROPLEX/ LORAZEPAM

Vous êtes appelé car elle tousse et fait de la fièvre;vous diagnostiquez une infection broncho-pulmonaire que vous antibiosez

3 jours plus tard l’AV vous appelle car elle a retrouvé Mme M. sur le sol , probablement depuis plusieurs heures…incapable de se relever seule

Revenir sur « alerte situation clinique à risque… » ; les facteurs de risque de chute dont la iatrogénie ; revue d’ordonnance

Les facteurs de risque de chute

L’indication de l’anti arythmique : arrêt Cipralan…

Les critères diagnostiques de dépression chez le sujet âgé :arrêt Seroplex

La prise d’anti hypertenseurs :selon état clinique , selon chiffres tensionnels

Le lorazepam :augmente le risque de chute

CAS CLINIQUE C :

Mme J., 88 ans

Vit avec son époux dans une maison confortable

Le couple a un fils et une belle fille très présents

Elle est en perte d’autonomie (ADL à 2/6 et APA)

Aux. de vie 3 fois/j pour la toilette, les changes,le repas, les traitements

AM 1H30 /sem (idem pour son mari qui présente des troubles cognitifs débutants)

Gestion administrative et financière est assurée par son fils depuis plusieurs années

MA (MMS à 13)

DNID ; HTA ; dyslipidémie ; I cardiaque (IM et HTAP)

IRC (creat à 16) et IRespi C sur un emphyséme

Arthrose diffuse et multi étagée ; ostéoporose

Anémie microcytaire

RGO et oesophagite ; diverticulose colique

Cécité œil gauche

TRAITEMENT :

KARDEGIC/BITILDIEM/ZESTORETIC/LIPANTHYL/DISCOTRINE/REMINYL/EBIXA/FLIXICAL D3 /INEXIUM/CALCI

Rentrée de l’hôpital depuis plusieurs jours après une courte hospitalisation pour une fracture pertrochantérienne droite ostéosynthésée par un clou gamma, vous êtes appelé car  elle présente une somnolence et une anorexie!

Evaluation de la situation…diagnostic…suites immédiates et à plus long terme (des décisions s’imposent !)

Les traitements anti alzheimer :

Evaluer leur tolérance à 1 mois…réévaluation à 6 mois,1 an (efficacité/tolérance) :concertation patient, aidants,médecin traitant

ECG avant leur instauration surtout si ATCD cardio.,bradycardie,si reçoit un traitement bradycardisant (B-,digoxine,cordarone,vérapamil,diltiazem,AART)

CI si bradycardie<50 ; si troubles de conduction (dysfonction sinusale ;BAV2,3nonappareillé ;

Memantine :prudence si altération fonction rénale ; si Cl Creat<30 pas plus de 10 mg/j

Revoir critères d’arrêt des Anti Alzheimer…

CAS CLINIQUE D :

Mr M., 84 ans

Veuf depuis 12 ans, vit seul dans une maison en centre ville

2 enfants qui vivent en région parisienne avec qui il est en contact régulièrement au téléphone

AM 2 fois par semaine

Prend seul ses médicaments ; une IDE passe tous les matins pour son injection d’insuline

Fait encore ses courses et ses repas seul

Marche avec une canne car gonarthrose droite non opérée

ATCD :

Troubles mnésiques légers

Arthrose

Glaucome

IDM en 96 et FA

DNID depuis 86 et IN depuis 5 ans

TRAITEMENT :

TRIATEC/SOTALEX/TAHOR/PREVISCAN/INSULINE/COLLYRE

HDLM :

Il y a 8 jours environ ,il a bénéficié de soins dentaires/problème de prothèse , qu’il ne porte plus depuis… avec une baisse de son alimentation.

Il a par ailleurs présenté une poussée d’arthrose avec douleurs pour laquelle son pharmacien lui a délivré une boîte de paracétamol.

Quelques jours plus tard Mr M. contacte ses enfants et au téléphone il leur dit que tout va bien…néanmoins il demande à son aide ménagère de lui acheter son pain prétextant sa fatigue , car nauséeux il ne souhaite pas sortir…

Le lendemain vous êtes appelé par l’AM car Mr M. a chuté (a probablement fait un malaise) et il présente un gros hématome à la cuisse.

Relever les différents facteurs de risque iatrogénique (IR et hypotension/anti HTA ; bradycardie et B- ;risque de  surdosage en AC et hypoalbuminémie,prise de paracétamol,de statine)     

Noter les différentes « barrières de sécurité » qui ne s’alarment pas face à la spirale qui s’enclenche et les conséquences (Mr M. ;MT ;chirurgien dentiste ;pharmacien ;famille ;système de soins ;famille ;IDE ;AM)

Revenir sur les traitements Anticoagulants (indication et critères d’arrêt) :utilisation des scores de CHADS…et HAS BLED