Béatrice HANICOTTE

Infirmière en éducation à la Maison du Diabète de Marcq en Baroeul

 

S’il est démontré que l’équilibre du diabète de type 1, jugé sur l’HBA1c, est corrélé au nombre de contrôles glycémiques, l’auto-surveillance constitue, en remplaçant le « symptôme manquant », un outil précieux d’éducation pour les diabétiques de type 2 (ANAES 1999).

 

Toutefois, l’utilisation sur une large échelle de l’auto-surveillance glycémique rend d’autant plus nécessaire de préciser quelles en sont les règles strictes de bon emploi. Si ces règles ne sont pas respectées, l’utilisation de l’auto-surveillance glycémique, loin de constituer le progrès qu’elle représente, risque de conduire à des approximations thérapeutiques, voire à des erreurs sérieuses et à un risque de sécurité sanitaire (problème de contamination). D’autre part, au cours de ces dernières années, l’insulinothérapie intensive a été largement développée ainsi que la mise à l’insuline plus précoce des diabétiques de type 2. En mai 2000, à Barcelone, le symposium S.I.T.E., réunissant 91 experts représentants 17 pays, a présenté les résultats d’une étude épidémiologique démontrant que pour un bon contrôle glycémique, la technique  correcte d’injection d’insuline est aussi importante que le type et la dose d’insuline délivrée.

 

Les nouveaux matériels d’injection d’insuline et d’auto-surveillance glycémique ont considérablement amélioré la prise en charge de la maladie diabétique, mais à l’inverse conduisent à une banalisation de la technique. C’est pourquoi l’ALFEDIAM (Association de langue Française pour l’étude du diabète et des maladies métabolique) Paramédical réunissant  des infirmières libérales,  hospitalières, pédiatriques, maisons du diabète, a élaboré des recommandations de bonne pratique de réalisation de la glycémie capillaire et de l’injection d’insuline afin d’aider les acteurs de santé à garantir une qualité et une sécurité en réduisant l’écart des différentes pratiques observées sur le terrain.

 

AUTO-SURVEILLANCE GLYCEMIQUE

 

            Pratiquer l’autosurveillance glycémique, c’est mesurer sa glycémie, afin d’optimiser son traitement en adaptant ses doses d’insuline ou de médicaments pour que les glycémies restent dans les objectifs fixés avec le médecin.

Ceci nécessite une éducation du patient qui comprend plusieurs étapes :

 

1.  Eduquer le patient à la réalisation de la glycémie     ·Aider le patient dans son choix du lecteur de glycémie et de l'autopiqueur. ·Lui apprendre la manipulation du lecteur, la réalisation du prélèvement de sang capillaire et la réalisation de la glycémie. ·Lui apprendre à entretenir et à contrôler son appareil, car sans un outil en bon ordre de fonctionnement, les résultats ne sont pas fiables. (propreté, étalonnage, solution de contrôle, comparaisons glycémies/ laboratoire de référence) ·Lui apprendre  à  noter  les résultats  sur  un  carnet  de  surveillance  et  à  déterminer    les moments plus pertinents pour réaliser les glycémies. ·L'informer du risque de contamination lors d’utilisation par un tiers de l’autopiqueur et du lecteur de glycémie : ce sont des outils personnels que l’on n’échange pas avec son entourage. ·L’informer qu’il a la responsabilité de l’élimination de ses aiguilles dans un contenant et un lieu agréé (les conteneurs ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé. Il existe parfois des initiatives locales qui peuvent avoir un coût, se renseigner auprès des municipalités et/ou des associations de patients. 2. Eduquer le patient à utiliser les résultats glycémiques.   —Fixer avec le patient quand et combien de fois réaliser la glycémie. Exemples : à jeun, avant ou après les repas, au coucher, avant, pendant et après le sport…. En général, plus le traitement est optimisé, plus le nombre de glycémies à réaliser est élevé. Il est démontré que l’amélioration de l’HbA1c est corrélée au nombre de tests quotidiens. —L'autosurveillance glycémique est contraignante, mais elle est la clef de voûte d'un traitement bien conduit. Elle nécessite une éducation minutieuse du patient et un soutien sans faille de l'équipe soignante. Elle doit être adaptée à chaque patient, selon son traitement, son âge et son mode de vie. ·Eduquer le patient à l'autocontrôle glycémique, c'est à dire à adapter son traitement en fonction des résultats des glycémies. Il faut pour cela l'entraîner à analyser et à comprendre les résultats obtenus. Il est cependant parfois préférable, de se contenter d’une autosurveillance ( patients à locus de contrôle externe préfèreront se référer uniquement à la prescription médicale). —Evaluer les gestes techniques et les connaissances du patient

 

 

Mesure  de la glycémie capillaire

 

 

                         

                        * Des écarts significatifs de résultats existent lors d’une variation brutale de la glycémie : glycémies pratiquées en post prandial, lors d’hypoglycémies ou d’exercice physique.

                        ( étude diabetes care « Glucose Monitoring at the Arm : Risky delays of hypoglycemia and hyper glycemia detection » . Karsten Jungheim, Theodor Koschinsky Juin 2002 – p 956-960  www.diabetes.org/diabetescare)

                         

                         

                        Rangement du matériel

 

 

 

 

 

Attention

la glycémie ne justifie pas l’abandon de la surveillance urinaire. Elle doit etre sustématique lorsque la glycémie est > 2,50 g.

Il existe actuellement la possiblilite de doser la cetonemie capillaire avec des electrodes et lecteurs adaptés, remboursés en France chez la femme enceinte, porteur de pompe et enfant de moins de 18 ans

 

 

SITUATIONS PARTICULIERES

 

Patient dialysé rénal 

Employer exclusivement des lecteurs dont les bandelettes/électrodes utilisent la méthode de dosage par glucose-oxydase, sinon les résultats risquent d’être faussés par interférences avec le maltose (métaboliques de l’icodextrine), sucre utilisé dans les liquides de dialyse.

 

Taux élevé de bilirubinémie 

Un taux élevé de bilirubinémie augmente le résultat de la glycémie capillaire, se référer aux notices des bandelettes/électrodes. On y trouve aussi les limites de la  méthode.

 

 

 

CONTROLE QUALITE

Pour une utilisation à domicile, les lecteurs de glycémie peuvent être contrôlés de différentes manières :

 

- A chaque ouverture d’un nouveau flacon, à l’aide des solutions de contrôle basses, normales et hautes en respectant la validité d’utilisation : dates de péremption, stabilité variant entre 2 et 3 mois après ouverture du flacon. (Ces solutions peuvent être obtenues en appelant les n° verts des laboratoires) 

 

- Lors d’un prélèvement sanguin au laboratoire, en comparant les résultats : la glycémie capillaire (ne pas utiliser le sang veineux avec le lecteur) doit être réalisée au même moment que le prélèvement sanguin. (10 à 15 % d’écart est toléré)

 

Il est indispensable d’informer les patients du risque de contamination de l’entourage lors d’utilisation par un tiers de l’autopiqueur et du lecteur de           glycémie.

 

Le professionnel de santé doit utiliser :

 

- soit l’autopiqueur et le lecteur du patient

- soit un autopiqueur jetable, et un lecteur à usage partagé figurant sur la liste de l’AFSSAPS  (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé)

 

Définition du lecteur à usage partagé :

1. facilité d’introduction et de retrait de la bandelette/électrode

2. Utilisation  de bandelettes/électrodes suffisamment longues pour que la plage de dépôt du sang soit sans ambiguïté à bonne distance du lecteur

3. en aucun cas le sang ne doit remonter dans l’appareil

 

 

 

 

 

 

 

 

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE POUR LA TECHNIQUE D’INJECTION D’INSULINE

 

 

Education du patient

 

-          Aider le patient dans son choix de stylo ou de la seringue : ergonomie, esthétique, matériel adapté pour malvoyants …

 

-          Apprendre les gestes techniques dans l’objectif d’une autonomisation.

 

-          Insister sur l’importance de changer l’aiguille à chaque injection.

 

-          Informer de la législation concernant  l’élimination des aiguilles et des seringues.

 

-          Informer le patient de l’importance de vérifier que le matériel délivré par le pharmacien corresponde à la prescription. (demander au médecin de préciser sur l’ordonnance la longueur d’aiguille, marque du stylo, contenance de la seringue…)

 

-          Evaluer les compétences théoriques et pratiques du patient. Proposer la prescription d’une infirmière à domicile :

 

— si le patient a des difficultés pour réaliser son injection

— s’il existe une contre-indication médicale à ce que le patient fasse lui-même son     injection (ex : acuité visuelle insuffisante)

            — si le patient a un degré d’anxiété trop important

 

Technique d’injection d’insuline

 

-          La peau et les mains doivent être propres (à domicile, la désinfection de la peau à l’alcool est inutile)

 

-          Observer et palper les zones d’injection à la recherche de bosses, creux, induration (signes de lipodystrophies), hématomes et douleur ( signes d’injection intramusculaire).

 

-          Pour une meilleure reproductibilité de l’action de l’insuline, garder le même site d’injection pour un même horaire de la journée tout en respectant l’espacement de deux travers de doigts entre chaque point d’injection.

 

-          Lorsqu’une activité sportive est programmée, éviter de piquer la zone en regard du muscle   sollicité. (Privilégier la région péri-ombilicale).

 

-          L’insuline doit être utilisée à température ambiante ( la sortir du réfrigérateur au  moins 1 heure avant l’injection). Une insuline entamée pourra être conservée à   température ambiante au maximum 4 semaines. Les réserves seront mises au réfrigérateur entre 2° et 8°C (attention au risque de destruction à la congélation et température supérieure à 40°).

 

-          Remettre en suspension les cartouches / flacons /stylos d’insuline troubles  (NPH / pré mélangées / lentes), en roulant ou agitant lentement de haut en bas, vingt fois pour les cartouches, dix fois pour les flacons, jusqu’à ce que l’insuline soit parfaitement homogène.

 

-          Pour les stylos, placer la nouvelle aiguille qui sera changée dans la mesure du possible à chaque injection,  et purger le système. Pour éviter les bulles d’air, ne pas laisser l’aiguille entre deux injections. Attention,  un stylo ne peut en aucun cas être utilisé pour plusieurs patients.

 

-          L’insuline doit être injectée en sous-cutané.  Afin de respecter cette règle primordiale, la prescription de la longueur de  l’aiguille et de l’angle d’injection sera faite après appréciation de l’épaisseur du tissu sous-cutané et en fonction de la dose à injecter. Il existe à présent des aiguilles de 5 mm, 6 mm, 8 mm, 10 mm, 12,7 mm.  Les aiguilles de huit mm sont adaptées à la plupart des patients, les douze mm sont le plus souvent trop longues, les cinq mm ne doivent en principe pas être utilisées chez l’adulte, sauf en cas d’insuffisance de tissu sous-cutané. Le résultat glycémique reste de toutes façons la meilleure évaluation. Pour un même patient, ce tissu, selon les zones, peut avoir des épaisseurs différentes… deux possibilités peuvent être envisagées : utiliser la même technique d’injection à  tous les sites en choisissant des aiguilles de longueurs différentes adaptées à l’épaisseur du tissu sous-cutané et à la dose injectée, ou utiliser la même longueur d’aiguille, mais changer la technique d’injection (avec ou sans pli) selon l’épaisseur du tissu sous-cutané.

 

Les stylos à « buttoir » sont à utiliser avec une aiguille adaptée : une aiguille trop courte pourrait entraîner  une fuite d’insuline. (Etre vigilant lors de l’éducation, surtout en pédiatrie.)

  

 

Technique de l’injection avec un pli :

 

Ú Avec 3 doigts, soulever délicatement le plan de la peau sans emmener le muscle. Ne pas trop serrer en faisant le pli, car l’insuline aura tendance à rester au point d’injection, ce qui favorise  l’apparition de lipodystrophies ainsi que les fuites d’insuline.

 

Ú Piquer en biais  à la base du pli. La base doit être souple.

 

Ú Tenir le pli pendant l’injection et compter jusqu’à 10 à la fin de l’injection

  avant de retirer l’aiguille pour éviter les fuites d’insuline.  

 

Ú Maintenir un point de pression pendant 5 secondes sans frotter.

 

· Cuisses / abdomen : pli

· Bras : seulement si une tierce personne fait le pli

· Fesses : site d’injection sans pli

           

 

-          Retirer l’aiguille à l’aide de la tulipe de désadaptation. Ne jamais remettre le       capuchon protecteur de l’aiguille (risque important de se piquer).

 

-          Eliminer les aiguilles en les jetant dans un collecteur prévu à cet effet. Les collecteurs ne doivent pas être jetés dans la poubelle, mais incinérés par un organisme spécialisé. Il existe souvent des initiatives  locales, se renseigner auprès de la DRASS, des municipalités ou associations.

 

A chaque consultation et en cas de déséquilibre inexpliqué du diabète, il est indispensable de rechercher soigneusement les lipodystrophies de façon visuelle et tactile. Des injections pratiquées dans ces lipodystrophies peuvent augmenter jusqu’à  50 % la consommation d’insuline ! (Dr Lena Hannerz, symposium S.I.T.E mai 2000 Barcelone)

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1995 - 2006 : Recommandations ALFEDIAM  www.alfediam.org

1999 : Recommandations ANAES (suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications)

2000 : Synthèse et recommandations du S.I.T.E (19 – 20 mai Barcelone)

2002 : Recommandations aux professionnels de santé pour l’utilisation partagée des lecteurs de glycémie AFSSAPS

2002 : Accidents d’exposition au sang BEH N° 51

2002 : Etude diabetes care « Glucose Monitoring at the Arm : Risky delays of hypoglycemia and hyper glycemia detection » . Karsten Jungheim, Theodor Koschinsky Juin 2002 – p 956-960  www.diabetes.org/diabetescare

2003 – 2007 : Décret et arrêté relatif à l’élimination des déchets de soins piquants