Docteur LEROY Philippe

 

 

INTRODUCTION

 

CONSULTATION CHEZ L’ENFANT

Le bilan de surdité :

Le bilan d'otalgies :

Le bilan des douleurs pharyngées

Le bilan d'hyperthermie 

Le bilan d'une toux chronique

Le bilan d'adénopathies cervicales.

Les urgences pédiatriques ORL

Les hémorragies 

Les urgences respiratoires :

_ Chez le nouveau-né : 

_ Chez l'enfant plus grand :

La pathologie infectieuse :

      

LA CONSULTATION CHEZ L'ADULTE

La consultation otologique

Le bilan de surdité 

Le bilan vestibulaire 

Consultation rhinologique

Le bilan d'une infection rhinosinusienne

Pour traumatisme facial à la recherche de fracture du nez :

Consultation pour épistaxis

La consultation oro pharyngée

Bilan ORL d'une tuméfaction cervicale

La tuméfaction siège dans la région latéro cervicale

La tuméfaction siège dans la région basse du cou

La tuméfaction siège dans la région antérieure médiane du cou

Bilan d'otalgies

 

CONCLUSION

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

La consultation d'ORL est à plusieurs points importante dans la pratique de tout médecin, puisque au cours de sa vie professionnelle elle sera très certainement l'acte clinique le plus fréquemment utilisé du fait de ses nombreuses applications

 

L'examen ORL touche tous les âges de la vie, du nourrisson à l'enfance avec les maladies congénitales, infectieuses, les pathologies d'urgence, de l'adulte avec le traumatisme de la face, les infections tel que les angines ou les sinusites,  l'ensemble des tumeurs de la sphère O.R.L, mais également les personnes âgées avec les troubles cochléo-vestibulaire et les surdités.

 

La consultation en ORL peut également être motivée pour des symptômes aussi fréquents que les céphalées, les acouphènes, les allergies, les bilans de toux chronique ou d'adénopathies cervicales, les troubles salivaires, mais également pour tous les troubles sensoriels tels que l’anosmie, la dysgueusie, et surtout les surdités.

 

Des symptômes tels que les dysphonies, les dysphagies, les paresthésies pharyngées seront également des motifs fréquents de consultation.

 

Le bilan ORL nécessite souvent de dépasser le cadre strictement local de la spécialité et étendre les investigations à des domaines aussi variés que la pneumologie avec les voies aériennes supérieures, la gastrologie avec les voies pharyngées, la neurologie avec les nerfs crâniens et les troubles sensoriels, et de façon plus générale avec l'endocrinologie et les maladies infectieuses.

 

Enfin dans de nombreux cas, la consultation ORL sera motivée par des actes d'urgences avec parfois un pronostic vital (dyspnées, hémorragies, corps étrangers).

 

CONSULTATION CHEZ L'ENFANT

 

La consultation O.R.L. chez les petits s'avère toujours très délicate et ce d'autant qu'elle sera souvent réalisée dans un contexte général délicat au décours d'hyperthermie, de douleur ou de situation dramatique urgente.

 

Il est donc particulièrement important d'établir avec le petit patient un contact de la meilleure qualité possible permettant la réalisation d'acte dans les meilleures conditions, avec le plus de douceur possible.

 

Cette approche peut être favorisée par un aménagement dans la salle d'attente avec un coin spécifique pour les enfants leur permettant de se détendre avec éventuellement la possibilité de dessiner pour les plus petits, de la lecture pour les plus grands.

 

Si l'enfant est docile et que le contact s'établit facilement, la consultation sera généralement rapide et facile.

En cas de difficultés, il sera alors nécessaire d'obtenir l'aide des parents afin d'immobiliser correctement l'enfant soit en l'enroulant dans une couverture pour les plus petits, soit en le maintenant assis sur les genoux d'un des parents, ce qui permettra des gestes qui se doivent d’être précis et rapides (otoscopie, examen de la bouche à l’abaisse langue, palpation cervicale.)

 

 Le bilan de surdité :

 

L'examen du pavillon, de la région péri auriculaire  avec la recherche de kyste ou fistule congénital pré auriculaire.

L'aspect général de la face, recherche d'une dysostose mandibulo-faciale.

L'examen  otoscopique souvent très difficile   du fait de l’étroitesse des conduits et d’un encombrement épidermique chez le tout petit, qui cherche surtout ensuite à éliminer une otite séreuse.

              Un examen général  afin d’éliminer un handicap associé. 

Enfin des petits tests simples à réaliser type boite musical, boite à Meu, appeaux, jouets divers…

 

Après ce premier examen   on pourra soit d’emblée être rassuré soit  il existe un doute  et dans ce cas il sera nécessaire de revoir l’enfant dans un mois et si le doute persiste l’adresse en consultation ORL pour un bilan plus approfondi.

           

L'enfant devra être revu à l'age de six mois, début de la latéralisation auditive, car auparavant les nourrissons normaux entendants peuvent ne pas réagir aux sollicitations sonores.

 

 En pratique donc, chez un petit de moins de trois ans chez qui ont suspecte une surdité

        

L’interrogatoire doit rechercher

 

         Les causes extrinsèques à la naissance

         Un éventuel retard à la marche

         Un retard d’acquisition du langage, des troubles des gazouillis     

         Des troubles visuels nocturnes

         Une éventuelle hématurie

 

L’examen clinique recherchera

 

         Une malformation faciale, déformation de l’oreille externe

         L’aspect des phanères

         Un examen des yeux

         Un examen de la thyroïde

 

L’orientation étiologique pourra comprendre

 

         Un bilan biologique thyroïdien et rénal

         Un bilan ophtalmologique

         Un bilan ORL

         Et en cas de forme non syndromique la recherche de la mutation du gène C. X. 26         

Le bilan d'otalgies :

 

       Bilan otoscopique à recherche d'une otite moyenne aiguë, externe, de signe de catarrhe tubaire

       Bilan oro et rhinopharyngé à la recherche d'un foyer infectieux

 

Le bilan des douleurs pharyngées

 

       Bilan oropharyngé : angine,  pharyngites, brûlures de muqueuse accidentelle, traumatisme par corps étrangers

 

Le bilan d'hyperthermie : Recherche de foyer infectieux

 

       Otoscopie

       Examen de l'oro et du rhino-pharynx

       Palpation cervicale à la recherche d'adénopathies

       Palpation des glandes salivaires

 

 

 

Le bilan d'une toux chronique

 

Recherche de foyer infectieux

L’examen de l'oro et du rhino-pharynx : adénoïdite, angine, hypertrophie amygdalienne, rhinorrhées postérieures

Recherche de signes d'allergie : fosses nasales, examen cutané

L’auscultation pulmonaire : foyer infectieux, asthme, corps étranger

Examen otoscopique : bouchons de cérumen

 

Le bilan d'adénopathies cervicales.

 

Recherche de foyer infectieux essentiellement  oropharyngé

Palpation cervicale : adénopathies, kyste, adénite, glande parotidienne et sous maxillaire, thyroïde

 

Les urgences pédiatriques ORL

 

Les hémorragies : épistaxis antérieure, et hémorragiques postopératoires (adénoïdectomie, amygdalectomie)

 

Les urgences respiratoires :

 

_ Chez le nouveau-né :

 

- Dyspnée d'origine nasale, le plus fréquemment simple rhinite, plus rarement obstacle organique (atrésie choanale, sténose des orifices piriformes, tumeur endonasale, kyste des voies lacrymales)

       - Compression des voies aériennes supérieures

       - Anomalie laryngée avec stridor (laryngomalacie, paralysie laryngée, dyskinésies)

 

_ Chez l'enfant plus grand :

 

- Les laryngites aiguës avec dyspnée nécessitant un examen général permettant d'apprécier les signes de retentissement physique.

       - Les hypertrophies amygdaliennes, dyspnéisantes (mononucléose infectieuse, hémopathie)

       - L’inhalation fortuite de corps étranger

 

La pathologie infectieuse :

      

L’adénophlegmon

       Les stomatites  herpétiques

       Le syndrome de Kawasaki : syndrome muco cutanéo ganglionnaires aiguë fébrile

 

LA CONSULTATION CHEZ L'ADULTE

 

 

Généralement  facile, car l'abord de la sphère O.R.L. ne pose a priori pas de difficulté à l'examen, et l'adulte est très souvent capable de préciser exactement l'origine des symptômes, cependant parfois l'appréhension, les douleurs locales voir certains réflexes (type réflexes nauséeux pharyngés) peuvent en gêner le bon déroulement.

La consultation nécessite peu d'instruments, mais doit être correctement orientée et la plus précise possible à la recherche de signes locaux mais également régionaux et souvent indirects qui permettent d'orienter le diagnostique.

 

 

 

 

La consultation otologique

 

Examen du pavillon de l'oreille, du conduit auditif externe à la recherche de malformations, d'inflammation, d'eczéma

Traction du pavillon qui en cas de douleur oriente vers une otite externe

Examen à l'otoscope fréquemment gêné par la présence de cérumen qui parfois peut être simplement retiré à l'aide d'un petit porte coton, parfois totalement irréalisable, permettant un bilan de l'aspect de la membrane tympanique avec recherche des reliefs classiques, l'examen de la région atticale et de la présence de squames pouvant faire suspecter le développement d'un cholestéatome

 

Le bilan de surdité qui pourra être aidée par le bilan acoumétrique au diapason très facile permettant la recherche d'une surdité de transmission ou de perception, d’une asymétrie auditive.

 

Le bilan vestibulaire qui comprendra

 

Dans un premier temps en cas de grands vertiges aigus, d'apprécier la gravité, d'éliminer les faux vertiges, surtout d'éliminer un collapsus, rechercher un traumatisme, des signes d'orientation centrale.

 

Un examen otoscopique à la recherche d’une perforation, d'un cholestéatome

Une étude rapide des paires crâniennes (V, VII, IX, X, XI, XII)

Une étude cérébelleuse : adiadoccocinésie, épreuves de pointage doigt nez, hypotonie, marche

     Étude vestibulaire : nystagmus, déviation des index, Romberg, marche et marche aveugle

Manoeuvre de prise de position avec recherche de nystagmus et déclenchement de vertiges orientant vers un syndrome otolithique

Épreuves cervicales

Auscultation vasculaire cervicale

 

Consultation rhinologique

 

Le bilan d'une infection rhinosinusienne

 

L'examen de la face, de la région orbitaire

La palpation de la région des nerfs sus et sous-orbitaires, de la région de la fosse canine

L’examen endobuccal, des gencives, la percussion des dents (incisives)

L'examen endonasal comprenant un examen antérieur par relèvement de la pointe du nez permettant d'observer des malformations septales, l'aspect du cornet inférieur, une rhinoscopie antérieure avec un petit spéculum permettant d'affiner l'examen des cornets, d'observer l'hypertrophie, la couleur de la muqueuse, et éventuellement la présence de polypes, des traces de surinfection.

L'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx avec recherche de rhinorrhées postérieures ou de pharyngite.

L'étude de la respiration nasale fonctionnelle aidée par un petit miroir

 

Pour traumatisme facial à la recherche de fracture du nez :

 

L'examen de la face et des déformations de la pyramide nasale

L’examen global du massif facial

L’examen endonasal

Le bilan oculaire

L’examen endobuccal, de l'ouverture buccale

La palpation des os propres du nez, de l'ensemble du massif facial, du malaire et du seuil orbitaire

 

Consultation pour épistaxis

 

Examen endonasal de la région antérieure de la cloison septale (tache vasculaire), recherche d'une tuméfaction endonasale saignante suspecte

Examen de la muqueuse de la cavité buccale : recherche de pétéchies

Prise de la tension artérielle

 

La consultation oro pharyngée

 

Nécessite un bon éclairage, abaisse langue, gants ou doigtiers pour palpation

Facile ou particulièrement difficile en cas de réflexe nauséeux

 

Examen de la langue, du plancher de bouche, des gencives, des muqueuses jugales

Examen du voile du palais, des amygdales, de la paroi pharyngée postérieure

Étude de la mobilité des différents organes : langue, voile du palais

Recherche de foyer infectieux, de rhinorrhées postérieures, de lésions ulcérées, bourgeonnantes ou saignantes suspectes

Étude des orifices excréteurs des glandes salivaires (orifices de Wharton au niveau du plancher de bouche, de Sténon en région jugale au niveau du collet de la deuxième molaire)

 

Bilan ORL d'une tuméfaction cervicale

 

Orientation très différente en fonction de la localisation de la tuméfaction nécessitant une palpation soignée, une auscultation au stéthoscope, une recherche de porte d'entrée muqueuse (infectieuse, tumeur, traumatique) des examens biologiques ciblés avec toujours la hantise d'éliminer une adénopathie métastatique ou une  hémopathie avec essentiellement  la maladie de Hodgkin chez les jeunes patients

 

La tuméfaction siège dans la région latéro cervicale

 

Du haut vers le bas :

la glande parotidienne,

la loge sous maxillaire,

les kystes congénitaux évoluant par poussées inflammatoires en avant du sterno cleido mastoïdien, la région bicarotidienne avec les bulbes carotidiens athéromateux,  anévrismes,  chémodectome, les adénopathies de caractère inflammatoire ou suspect nécessitant des examens biologiques, radiographiques et un bilan approfondi des muqueuses de la sphère O.R.L.

 

La tuméfaction siège dans la région basse du cou

 

La glande thyroïdienne ascensionne à la déglutition

Le diverticule de l’œsophage latéralisé à gauche

Les lésions œsophagiennes en partie médiane non mobile à la déglutition

Les adénopathies du creux sus claviculaire nécessitant un bilan des apex pulmonaires et du médiastin

Les adénopathies suspectes (hémopathie, métastase d'un néoplasme viscéral profond, d'épithélioma thyroïdien ou bronchique)

 

 

La tuméfaction siège dans la région antérieure médiane du cou

 

Au niveau sous mentale : kyste ad génien,   adénopathie sous mentale

Au niveau de l'os hyoïde : kyste du tractus thyréoglosse

Au niveau de la région de l'isthme thyroïdien : nodule thyroïdien

Plus bas : laryngocèle ou diverticule pharyngo-oesophagien

 

Enfin des tuméfactions sans caractère spécifique ni porte d'entrée : Suspecter des kystes, des lipomes

 

Bilan d'otalgies

 

Examen otoscopique : conduit auditif externe, tympans

L’examen du pavillon de l'oreille, de la mastoïde

Recherche de cause régionale : dentaire, glandulaire, oropharyngée, rachidienne cervicale (C2 C3)

Dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire (syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur)

L’examen de la nuque, palpation cervicale : névralgies sous occipitale d'Arnold

     Examen neurologique à la recherche de névralgies essentielles de la région auriculaire

Palpation de la région de l'artère temporale (syndrome de l'artère temporale superficielle, artérite temporale de Horton)

 

CONCLUSION

 

La consultation O.R.L. du médecin de famille, simple par sa voie d'abord et le peu de matériel nécessaire à sa pratique, passionnante par l'étendue de sa pathologie et de la diversité des organes en cause, largement ouverte à de nombreuses autres spécialités avec parfois des limites très tenues, nécessite de la patience essentiellement avec les enfants ou les personnes âgées, mais également bien souvent de la psychologie avec les adultes que l'on peut être amenés à examiner dans un contexte de stress et d'angoisse dans de nombreux cas ( paresthésies pharyngées chez les tabagiques, acouphènes, vertiges…).

 

L'examen permettra soit un diagnostic précis et facile, soit la nécessité d'examens complémentaires ( biologique ou d'imagerie ), soit un complément d'investigation chez un confrère spécialisé en fonction de l'orientation étiologique.