Docteur Yves VERHAEGHE

Gynécologue obstétricien

43, rue des Meuniers 59810 LESQUIN

 

 

                                                          

Définition       la surveillance de la grossesse répond à une réglementation assez précise de dates, et d’examens complémentaires cliniques et para cliniques, il est important de préciser pour le praticien les obligations, mais aussi les éléments conseillés, sans oublier ce qui peut avoir un certain intérêt et dont la pertinence et plus ou moins affirmée. Cet exposé se veut donc un rappel pratique qui permet la discussion ouverte.

 

Obligations légales   

 

            Déclaration    Elle doit être faite avant 3 mois révolus jour pour jour à partir de la date de la fécondation (14 semaines), idéalement 2 semaines après le premier jour des dernières règles…en pratique c’est très variable et donc à déterminer au mieux par l’échographie du 3^ème mois.

 

            6^ème mois         C’est la date à partir de laquelle la prise en charge passe à 100%

 

            Consultations mensuelles (7) à partir de la déclaration,

                                    Sans oublier la consultation d’anesthésie au 8 ou 9^ème mois

 

            Congé prénatal voir tableau spécifique

 

            Repos postnatal idem

 

Examens obligatoires

 

            7 consultations prénatales comprenant bien entendu un examen clinique au cours duquel                                  sont évalués : poids, TA, hauteur utérine,

                                   Contrôle (éventuel) du col (spéculum, TV), activité cardiaque fœtale,                                           recherche glycosurie et albuminurie…

 

                                   S’ajoutent alors certains examens plus ciblés :

 

            1^er trimestre   Groupe sanguin rhésus phénotype complet

                                   Recherche agglutinines irrégulières (identification et titrage si positif)

                                   Sérologies       Syphilis (si date de plus de 6 mois)

                                                           Rubéole en l’absence de la preuve d’une immunisation

                                                           Toxoplasmose de même (2 déterminations si positif)

                                   Doivent être obligatoirement proposées        Sérologie HIV

                                                                                                          Dépistage Trisomie 21

 

            4 et 5^ème mois  Sérologie Rubéole au 4^ème mois si antérieurement négative

                                   Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

 

            6^ème mois         RAI si Rhésus négatif

                                   Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

                                   NFS et plaquettes

                                   Antigène HBs

 

            7^ème mois         Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

 

            8^ème mois         Groupe sanguin rhésus et phénotype complet (2^ème détermination)

                                    RAI si rhésus négatif ou antécédent de transfusion

                                   Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

 

            9^ème mois         RAI si rhésus négatif ou ATCD de transfusion

                                   Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

                                   Bilan de coagulation (TP, TCA, plaquettes) si souhait de péridurale

                                   RAI < 72 h si décision de césarienne programmée

 

Examens conseillés

 

            Echographies 1^er trimestre 12 semaines : datation, morphologie simplifiée, clarté nucale

 

                                   2^ème trimestre 22/24 S. : étude morphologique détaillée, biométrie détaillée,                                                                                                                    position placentaire…

                                   3^ème trimestre 32 semaines : étude morphologique, biométrie détaillée,                                                                 position placentaire, évaluation bien être fœtal,

                                                           éventuellement doppler utérin/placentaire/fœtal si pathologie

 

            FRT 21          obligatoirement expliqué à chaque patiente

                                   Dates, formulaire de consentement, (voir tableau spécifique)

                                   Formulaire détaillé pour le laboratoire (agréé)

 

Test O’Sullivan en principe au 6^ème mois, sauf pathologie ou antécédents personnels ou             familiaux, éventuellement répété si effectué en début de grossesse dans ce         

contexte.

                                   Glycémie à jeun, 50 g de glucose et contrôle de glycémie à 60 minutes.

                                   Valeur limite 1,30 g… au-delà effectuer une HPO,

                                                                        Si anormale voir diabétologue

 

            Pelvi-Scanner  conseillé pour toute primipare de < 1,50 m

                                    Très recommandé en cas de présentation du siège, surtout si primipare

                                    Eventuellement intéressant en cas d’antécédent de césarienne pour dystocie

                                    Ou si antécédent de fracture du bassin…

                                    Voire d’impression clinique défavorable, ou de probable macrosomie fœtale 

 

Examens à discuter

 

Hépatite C      pas de vaccin, pas de prophylaxie néo natale…risque de transmission faible (5%), donc à réserver aux femmes à risque : séropositives HIV, toxicomanes IV, transfusées…

 

CMV              le CNGOF, et l’HAS ne recommandent pas ce dépistage systématique. Il n’y a pas de traitement, il faut encourager la prévention primaire, et rechercher sur la population ciblée, ou sur signes d’appel échographiques.

 

 

Varicelle         95% de la population est protégée, le diagnostic est clinique, il faut donner des conseils si patiente connue séronégative, le vaccin reste contre indiqué en cours de grossesse, le traitement par ZELITREX® est possible, les conseils et rassurer sont toujours essentiels !

 

Herpès            à rechercher en cas d’antécédents, ou si signes cliniques évocateurs, surtout au 3^ème trimestre, le traitement par « aciclovir » est possible.

 

Parvovirus     à rechercher si notion de contage, symptomatologie évocatrice, ou découverte fœtale d’une anasarque…la recherche se fait alors par amniocentèse.

 

Listéria           toute fièvre chez une femme enceinte doit la faire rechercher et évoquer, et traiter par ampicilline.

 

            Chlamydiae et Mycoplasmes sans intérêt sauf cas exceptionnels

 

Haemophilus vaginalis / Gardnerella   

                        actuellement très conseillé dans le Nord Pas-de-Calais  avant 14 semaines : étude « PREMEVA », à préciser sur l’ordonnance des examens de déclaration, les laboratoires sont formés et donnent un résultat normal <6, ou anormal qui justifie avec l’accord du couple l’entrée dans le protocole d’étude en cours, avec traitements ou placebo par tirage au sort.

 

Ce qui est très recommandable

           

            Eviction de l’alcool dès le début de la grossesse

 

            Arrêter de fumer de même, éventuellement après évaluation par analyseur de CO

 

            Supprimer toute toxicomanie

 

Eviter tout médicament inutile, et toute supplémentation dont les valeurs thérapeutiques ne sont pas démontrées…

 

Encourager la prise d’acide folique 1 mois avant fécondation ( ?!), et dans les 2 premiers mois de la grossesse

 

Effectuer une séro-prévention active de l’immunisation rhésus par Rhophylac® à 28/30 semaines (recommandations CNGOF/HAS)

 

Au total : respecter ce qui est obligatoire permet de garantir une bonne sécurité dans la très grande majorité des cas, le reste est affaire de bon sens, il est important de rassurer, et de bien conseiller.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Repos pré et postnatal :       en cas de grossesse unique

 

            Nombre                     Congé                        Nombre                     Congé                       

            d’enfants                   prénatal                     d’enfants                   postnatal

            avant                                                             après

           

                0                                 6                                 1                                 10                = 16

 

                1                                 6                                 2                                 10                = 16

 

              2 et +                        8 (ou 10)                     3 et +                         18 (ou 16)       = 26

 

                                               En cas de grossesse multiple

 

                                               Congé                        congé                          total

                                               Prénatal                     postnatal

 

            Gémellaire                 12 (ou 16)                   22 (ou 18)                      34

 

            Triple                            24                               22                               46

 

           

 

En cas d’état pathologique 2 semaines peuvent être indemnisées à tout moment au cours de la grossesse, en cas de suites de couches pathologiques, après la période d’arrêt légal, l’arrêt de travail est indemnisé au taux applicable à la maladie.

 

 

BIBLIOGRAPHIE :

-          Mémento Obstétrique : F.Pierre, J.Bertrand, Maloine éditeur, édition 2000

-          Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Mises à jour en Gynécologie Médicale 2007, : « Comment interpréter les sérologies au cours de la grossesse ? » R.Levy, A.Berlioz-Arthaud, P.Thulliez, E.Camus, (Nouméa, Paris)

-          Surveillance de la Grossesse normale, L.Mandelbrot, P.F.Ceccaldi, Encyclopédie Médico Chirurgicale Obstétrique 

-          Pathologies associées à la grossesse, EMCObstétrique, articles 5-039-B12, 5-039-B17, 5-039-C 10, 5-039-C 15, 5-039-D 10, 5-039-D 20, 5-039-D-35, 5-039-E 10, 5-041-A 10