Docteur Rémy LEROY

 

Le diabète concerte 3 à 4% de la population française soit plus de 2 millions de personnes.

Il est donc logique de dire que tout médecin généraliste voit 3 à 5 diabétiques par semaine au moins.

L'insulinorésistance fait le lit du diabète donc quand la maladie apparaît c'est de façon logique par baisse des capacités de sécrétion d'insuline:30 à 50% de ces capacités ont disparu au moment du diagnostic initial.

Cette baisse de l'insulinosécrétion va s'aggraver avec le temps alors que l'insulinorésistance reste présente de façon inchangée.

Puisque la maladie diabétique débute de plus en plus tôt et que l'espérance de vie s'allonge, il est très facile de comprendre qu'il convient de dire à tout diabétique qu'un jour il ne pourra plus bénéficier des seuls traitements oraux et qu'il devra être traité par insulinothérapie.

Les nouvelles recommandations fin 2006 proposent en résumé d'abaisser les seuils d'intervention et les objectifs thérapeutiques: « Plus tôt! Plus vite! Plus fort »

Pour l'insulinothérapie on peut les résumer ainsi: l'initier dès que l'HbA1c excède 7% chez un patient traité par voie orale de façon maximale (trithérapie à ce jour...)

 

Le concept de l'insulinothérapie basale

 

Les faits: actuellement 1/4 à 1/3 seulement des diabétiques répondent aux exigences de ces recommandations et le déséquilibre de ces diabétiques est souvent important.

Or un déséquilibre franc du diabète se marque par une élévation franche de la glycémie à jeun et en corollaire une augmentation encore plus franche de la glycémie post prandiale.

Normaliser la glycémie à jeun est donc le plus « rentable » et le plus simple car il s'agit d'une méthode privilégiant une seule injection (caractère plus « acceptable » de  « passage aux piqûres »).

Antérieurement cette insulinothérapie était réalisée avec une insuline « intermédiaire » (d'action environ 12h) de type NPH. L'injection était donc réalisée au coucher: méthode du « bedtime ».

Cette façon d'initier un tel traitement a bénéficié de l'apport des « analogues lents » des insulines: Glargine (Lantus®) et Detémir(Lévémir®).

La première est la plus anciennement à notre disposition. Elle se caractérise par sa durée d'action longue (24h environ ce qui permet une bonne "couverture" des 24h même en cas d'administration matinale,  ce qui est particulièrement commode en cas de recours à une tierce personne pour la pratique de l'injection).

La seconde est plus courte dans son action et donc doit être plus logiquement injectée le soir. On lui reconnaît une bonne reproductibilité d'action et elle semble favoriser une moindre prise pondérale.

L'apport majeur de ces deux insulines est la réduction considérable de fréquence des hypoglycémies.

 

Les modalités de mise en place d'une insulinothérapie basale

 

La dose initiale est de 10U ou de 0,2U/kg (en effet plus le poids est important plus la dose nécessaire est logiquement élevée)

L'augmentation se fait de 2U deux fois par semaine jusqu'à obtenir une glycémie à jeun de l'ordre de 0g80 à 1g20 (sans hypoglycémie notamment nocturne bien sûr) :c’est la méthode d’adaptation la plus communément employée

D'autres auteurs conseillent des modifications plus franches mais hebdomadaires:

 

Glycémie à jeun moyenne	Adaptation de la dose
1,09 - 1,40 g/l	+ 2 U
1,40 - 1,60 g/l	+ 4 U
1,60 - 1,80 g/l	+ 6 U
> 1,80 g/l	+ 8 U

 

Les antidiabétiques oraux ne sont pas interrompus :

Il est logique de maintenir ceux qui améliorent la sensibilité à l’insuline. Ainsi en l’absence de contre-indication,  la Metformine reste utilisée. Le maintien d’une glitazone n’est plus « interdit » mais doit se faire avec grande prudence (prudence extrême en cas d’insuffisance cardiaque même stable)

Il est logique aussi de discuter les molécules qui stimulent la sécrétion d’insuline notamment au moment des repas donc en maintenant les sulfamides ou les glinides (Novonorm®) voir les inhibiteurs de la glucosidase (Glucor®) (ces deux dernières molécules ont une action privilégiée sur la glycémie post prandiale)

Ainsi la mise en place d’une insulinothérapie basale doit s’accompagner de la mise en place obligatoire d’une surveillance capillaire qui doit comprendre au minimum la détermination de la glycémie à jeun et de la glycémie de fin d’après midi (avant le repas du soir).

De façon schématique :

*la glycémie à jeun renseigne sur l’efficacité de l’insuline basale

*La glycémie de fin d’après midi est la plus basse et renseigne sur la nécessité éventuelle de baisser la posologie des sulfamides si cette glycémie est trop basse.

Vient d’être ainsi aborder un point essentiel : la mise en place d’une insulinothérapie s’accompagne obligatoirement d’un investissement éducatif : apprentissage des outils (appareil d’autosurveillance et stylos injecteurs dont le fonctionnement est de plus en plus simple) mais surtout compréhension des modalités d’action d’un tel traitement et des modalités d’adaptation. Enfin mettre en route une insulinothérapie c’est en assurer le suivi. Dans cette étape de mise en place le médecin peut être aidé par une infirmière.

 

L’insuline Basale toujours ?? Seulement ????.....

 

Quand le déséquilibre est important l’utilisation d’une insulinothérapie basale est donc franchement « rentable » mais dans les détériorations plus modestes de l’équilibre c'est-à-dire quand l’HbA1c est de l’ordre de 7 à 8% on sait que c’est le mauvais contrôle des périodes post prandiales qui contribue au déséquilibre. C’est alors que se discute l’emploi des insulines rapides souvent donc  en complément ultérieur de l’insuline basale (passage à 2 injections «Premix » c’est à dire « mélange fixe », passage à 2 injections : schéma « basal plus »  c'est-à-dire la basale plus une rapide avant le repas le plus perturbateur, puis schéma optimisé)

Alors le recours au diabétologue est conseillé dans ces circonstances évolutives.

 

 

Les incrétinomimétiques injectables : une alternative

 

Les incrétines sont des hormones digestives sécrétées en réponse à l’ingestion alimentaire. Elles ont des effets divers mais en particulier contribuent à la sécrétion insulinique en freinant au contraire la sécrétion de Glucagon. Parmi ces hormones, l’intérêt c’est surtout porté vers le GLP1 dont la sécrétion est moindre mais l’action conservée chez le diabétique. Le GLP1 ayant une durée d’action courte il a été mis au point des molécules ne subissant pas la dégradation par les enzymes spécifiques (dipeptidylpeptidases  ou DPP) les incrétinomimétiques (la plus prochainement disponible est l’Exenatide [Byetta®]) ou inhibant l’action des enzymes, les inhibiteurs de la DPP4 (Sitagliptine [Januvia®] et Viltaglipine [Galvus®]).Les inhibiteurs le la DPP4 ne font que restaurer le taux physiologique de la GLP1 et ont une action prometteuse en début d’instauration des antidiabétiques tandis que les incrétinomimétiques ont une action « pharmacologique » plus puissante et peuvent entrer en « compétition » avec  l’insulinothérapie précoce.

Quand, en effet, l’usage de l’insuline est actuellement préconisé ce n’est pas à cause  d’une sécrétion nulle de l’insuline endogène mais parce que cette sécrétion est insuffisante en partie du fait du maintien de l’insulinorésistance.

Il est donc logique de penser que les diabétiques qui échappent de façon modérée aux objectifs peuvent répondre à ce type de traitement au moins un temps.

Un des avantages d’un tel traitement en est son injection « standardisée »  (par exemple deux fois 5mg puis deux fois 10 mg avec Byetta®) ne nécessitant donc pas d’éducation particulière (en dehors de l’apprentissage du stylo injecteur) car la dose est fixe et non adaptée à la surveillance capillaire.

L’autre avantage non négligeable est la perte de poids liée en particulier à l’effet sur la satiété et sur la vidange gastrique.

Des produits d’action semblable chasseront assez vite les premiers utilisés car ils vont se distinguer par leur effet prolongé permettant une injection par jour puis une injection par semaine.

 

En conclusion il faut oser : oser parler vite d’un traitement injectable nécessaire, oser vite le mettre en œuvre pour éviter les complications de la maladie diabétique

 

 

BIBLIOGRAPHIE :

 

1-      pour commencer : « Traitement médicamenteux du diabète de type 2 »

http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/rbp.htm

2-      Une bonne mise au point avec de la page 1S13 à la page 1S23 le chapitre diabète de type2 : Les évolutions de la stratégie insulinique

Les assises de la diabétologie Française : Le diabétologue face aux enjeux de la prise en charge du diabète de type2 : Médecine des Maladies Métaboliques Supplément 1 (Vol.1 2007)

 

3-      Enfin par exemple une revue qui aborde l’intérêt des incrétines

Nouveaux agents antidiabétiques approuvés et leurs promesses par Combettes M, Kargar C  dans le journal : Thérapie : 2007 Jul-Aug;62(4):293-310 »