22 partenaires
Céphalées chroniques quotidiennes et céphalées par abus médicamenteux
Docteur Eric OVELACQ
Neurologue Libéral - TOURCOING
Les CCQ se définissent par la persistance depuis plus de trois mois de céphalées durant au moins 4 heures par jour, plus de quinze jours par mois, sans substratum organique décelé. Stricto sensu, elles ne sont donc pas forcément « quotidiennes », et l’on ferait mieux de parler de « CC » que de « CCQ ». Les CCQ - dont fait partie la migraine chronique - peuvent se développer et se maintenir sans abus médicamenteux.
Les CAM - Céphalées par Abus Médicamenteux - se définissent par la persistance de céphalées depuis plus de trois mois, plus de quinze jours par mois, avec une consommation en antalgiques usuels plus de 15 jours par mois, et/ou en triptans, ergotés, associations médicamenteuses ou morphiniques plus de 10 jours par mois. Elles disparaissent en moins de deux mois après le sevrage médicamenteux; ce dernier critère, rétrospectif, n’a aucun intérêt dans le cheminement diagnostique pratique. C’est un abus en fréquence et non en quantité. Tout antalgique est potentiellement incriminé, au premier rang desquels le paracétamol vient largement en tête. Il est donc illusoire de changer d’antalgique pour tenter de traiter une CAM. Il n’est pas toujours simple de savoir si l’abus est la cause ou la conséquence des CCQ.
Les CAM sont un réel problème de santé publique en raison de leur coût exorbitant : deux milliards d’€ par an sont inutilement dépensés par la société : 4 % des adultes, qui sont atteints de CCQ dépensent 66 % du coût de tous les traitements des céphalées ! Les enfants et adolescents ne sont pas non plus épargnés par les CCQ et CAM.
« On aboutit, pour l’Assurance-Maladie, à la situation paradoxale de procéder à des dépenses importantes pour le remboursement de « soins » à l’effet délétère, puisque entretenant un état de dépendance médicamenteuse et de CCQ » PEREARNEAU, Revue Neurologique 2006.
Le terrain à risque des CAM est la migraine et la susceptibilité aux addictions : il n’y a pas de CAM chez les non-céphalalgiques. Les CAM sont la complication majeure de la migraine. Les femmes sont trois fois plus souvent victimes de CAM que les hommes. L’obésité multiplie par 5 le risque relatif de souffrir de CAM. Il s’agit d’une ADDICTION, qui doit en faire rechercher d’autres (café, alcool, tabac, psychotropes). Les CAM sont plus fréquentes dans les familles où un parent en est déjà atteint, ce qui suggère une vulnérabilité, au moins pour partie, d’ordre génétique. Il faudra aussi rechercher -et traiter- un éventuel profil anxio-névrotique, et/ou une dépression, causale ou réactionnelle. L’angoisse anticipatoire d’une nouvelle crise amène le patient à prendre son médicament à la moindre alerte; la consommation chronique excessive abaisse le seuil à la douleur, pérennisant ainsi les céphalées, dans un cercle vicieux infernal.
Cliniquement, les CAM se
présentent, soit comme des accès migraineux typiques, soit comme des céphalées
de tension typiques ou soit comme un fond douloureux chronique entrecoupé
d’accès migraineux.
L’imagerie n’est nécessaire que si les céphalées datent de moins d’un an ou en cas d’anomalie à l’examen neurologique.
La prise en charge des CAM repose d’abord sur l’indispensable prise de conscience du caractère délétère de l’abus, en même temps que la déculpabilisation du malade. Le sevrage est impératif, qui se fera plus souvent en ambulatoire qu’en milieu hospitalier. Il sera brutal ou progressif, durant au moins dix jours; il peut toujours exposer à la céphalée de rebond qu’il ne faudra en aucun cas traiter par la reprise de quelque antalgique que ce soit. Le LAROXYL® est fréquemment utilisé ( grade A), en comprimés ou en perfusions, à la dose de 25 à 100 mg/j. Il sera débuté un mois avant le sevrage qui devra avoir lieu en fin de semaine. On peut également utiliser les béta-bloquants, l’EPITOMAX® (50 à 100 mg par jour) ou le NOCERTONE® En cas de succès, on pourra poursuivre le traitement de fond durant deux à trois ans. D’autres moyens sont également mis en oeuvre : relaxation, acupuncture, psychothérapie de soutien, thérapie comportementale, reprise d’une activité sportive, etc.…La toxine botulique reste discutée. La corticothérapie brève est remise en cause, et à quelle dose ? 60 à 100 mg/jour, durant 2 à 5 jours ?
Les facteurs prédictifs de rechute après sevrage (60% des cas à un an!) ont rarement été étudiés. Le tabagisme, l’intensité de la céphalée pré-existant à l’abus et l’importance de l’abus quotidien sont des facteurs prédictifs d’un fort risque de rechute, à l’opposé de l’abus en AINS, plutôt de meilleur pronostic. La prévention primaire est capitale, qui passe par une meilleure information des malades, la tenue d’un agenda, l’instauration d’un traitement anti-migraineux de fond dès le sevrage, et la formation des médecins généralistes, mais également des ORL, ophtalmologistes, urgentistes et pharmaciens. On n’a jamais constaté de CAM chez les neurologues migraineux !
Les CCQ et CAM existent aussi chez les enfants, surtout après dix ans, ainsi que chez les adolescents. Le pronostic est bien meilleur : le sevrage brutal est plus facile, le pourcentage de rechutes bien plus faible que chez l’adulte.
Il faut se poser des questions chez des patients consommant chroniquement des triptans et autres antalgiques plus de deux fois par semaine. Un céphalalgique qui vient nous (re)voir trop souvent doit nous alerter : il faut se garder d’un « renouvellement automatique des boîtes » : « no dealer, no drug-dispenser ».
Il n’est pas interdit de penser que les CAM se développent dans un monde où la douleur est devenue intolérable (« j’ai trop mal »), et dans lequel le patient-consommateur ne sait plus attendre, voulant tout, tout de suite. Dans un tel monde, l’éloge de la patience est-il une cause perdue ? La partie n’est pas gagnée…d’autant que l’auto-médication est amenée à se développer, car encouragée par la gouvernance actuelle.
BIBLIOGRAPHIE :
-ANAES.Recommandations pour la pratique. CCQ : diagnostic, rôle de l’abus médicamenteux, prise en charge. Sept 2004.
-ANAES.Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge de la migraine de l’adulte et de l’enfant. Rev. Neurol. 2003 ;159 :126-135
-« Les Céphalées chroniques quotidiennes » - C. LUCAS (Formathon 2005 ) formathon.fr
-Résumés du 13 ème congrès de l’International Headache Society – Stockholm- 28 juin-1er juillet 2007 – CEPHALALGIA,Vol 27, N°6, Juin 2007-pages 575 à 759 .
-« Abus médicamenteux et migraine » – M. LANTERI-MINET, p. 43-58, in « Qualité de vie et impact de la migraine » Collection pathologie science formation - John Libbey Eurotext 86 pages –2007.
-« Les céphalées par abus médicamenteux » M. LANTERI-MINET - Rev. Neurol.(Paris) 2005 ;161,6-7-725-728.
-« Modes de prescription et de consommation des triptans en Alsace :un mésusage fréquent mais évitable » P.PEREARNAU,et coll.-Rev.Neurol.(Paris)2006 ;162 :3,347-357.
-« L’abus médicamenteux » F. RADAT – Neurologies-Mai 2007-Vol. N° 98 - 234-239.
-« Toxine botulique et céphalées » D. VALADE – Neurologies-Octobre 2007-Vol. 10-n°101-397-401.
-« La migraine : une maladie cérébrale progressive ? » G. GERAUD –Neurologies-Novembre 2007-Vol. 10 - N° 102- 448-452.